我國基本醫(yī)療保險受益資格研究

1、_我國基本醫(yī)療保險受益資格研究 摘 要：目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險政策和措施時，要求勞動者必須履行較長的醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；如果履行繳納醫(yī)療保險費(fèi)的期限過短，其退休時只能一次性結(jié)清個人賬戶積累的資金，不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認(rèn)為，這樣的規(guī)定弊大于利，不利于保護(hù)弱勢群體的利益，必須對這樣的政策規(guī)定加以完善。關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險制度；醫(yī)療受益資格；逆向選擇行為 目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保

2、障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會弱勢群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。 一、 基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的規(guī)定 我國絕大多數(shù)?。ㄊ?、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年，女性職工累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險

3、制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定第11條，本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。本規(guī)定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行1。對上述規(guī)定，本文的理解如下： 1享受

4、基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費(fèi)年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補(bǔ)足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得

5、養(yǎng)老保險制度的保障。 2達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。 3基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保

6、險制度的保障。基本醫(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。 二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析 制度設(shè)計是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。 1基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。 （1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費(fèi)義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費(fèi)，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。可見，基本醫(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計，可

7、以起到防止道德風(fēng)險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。 （2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費(fèi)義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。 （3）可以實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費(fèi)年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費(fèi)義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障

8、，這對于長期履行繳費(fèi)義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實現(xiàn)制度設(shè)計的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。 （4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。 2基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。 （1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時，可能會達(dá)不到基本醫(yī)

9、療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面： 第一，勞動者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強(qiáng)勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的依托企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。 第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參

10、加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9 680戶繳費(fèi)單位進(jìn)行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費(fèi)問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費(fèi)單位漏繳、少繳社會保險費(fèi)的主要方法是在繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費(fèi)。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費(fèi)義務(wù)，勞動者退休后自

11、然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。 第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。 第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲2。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業(yè)的平均勞

12、動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有3040年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費(fèi)受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達(dá)到的。 （2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是，實現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”3，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計繳費(fèi)男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會

13、使許多履行了繳費(fèi)義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費(fèi)的80%是在退休后的時間里花費(fèi)的?？梢姡鐣后w中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。 （3）苛刻的受益條件

14、，對于未達(dá)到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費(fèi)義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時，卻因為達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費(fèi)年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費(fèi)義務(wù)的女職工和23年繳費(fèi)義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費(fèi)義務(wù)，只是由

15、于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會有許多勞動者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。 （4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，預(yù)期個人達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)

16、療費(fèi)用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負(fù)擔(dān)并沒有減輕。 三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施 基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費(fèi)義務(wù)的年限，可以將履行繳費(fèi)義務(wù)的時間降低為累計繳費(fèi)滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適

17、度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實現(xiàn)全民保障的長遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面： 1設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當(dāng)于勞動年齡的1/31/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達(dá)到的，可以激勵勞動者積極履行繳費(fèi)義務(wù)，。 2設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費(fèi)年限相比，設(shè)置15年的累計繳費(fèi)年限可以使勞動者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的

18、保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。 2設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險基金的來源?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費(fèi)用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運(yùn)作的良性循環(huán)。 3設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實現(xiàn)制度設(shè)計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費(fèi)義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔(dān)心繳費(fèi)年限過長、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的義務(wù)。 四、基本醫(yī)療保險受益資格實施的制度建設(shè) 降低

19、基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度的良性運(yùn)作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作： 1強(qiáng)化基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也無法繳費(fèi)。鑒于企業(yè)在履行繳費(fèi)義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。 2盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、

20、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，勞動者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。 3擴(kuò)展基本醫(yī)療保險繳費(fèi)的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費(fèi)渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，也沒有繳費(fèi)的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會進(jìn)一步擴(kuò)大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費(fèi)的個人、失業(yè)人員、鐘點工等繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)