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文檔簡介

1、無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、門診慢性病診斷證明姓名性別年齡代辦人姓名及身份證號(hào)碼參保人員身份證號(hào)碼門 診 特 殊 病疾病名稱疾病名稱診斷科室診斷科室診斷依據(jù)：鑒定醫(yī)師簽名：年月日診斷依據(jù)：鑒定醫(yī)師簽名年月日門 診 慢 性 病疾病名稱疾病名稱診斷科室診斷科室診斷依據(jù)：鑒定醫(yī)師簽名年 月日診斷依據(jù)：鑒定醫(yī)師簽名年月日鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：蓋章：年 月日社保中心經(jīng)辦意見：簽名：年 月日填表說明：1. 無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)是指無錫市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、無錫市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和無錫市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2. 門診特殊病是指腎功能衰竭人工透析濾過（含腹透）、惡性腫瘤（放療、化療、 CIK介入治療、y刀）、器官移植抗排異治

2、療、丙肝治療期。3. 門診慢性病僅由享受無錫市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人員填寫，門診慢性病是指：糖尿病、高血壓（n、皿級(jí)）、慢性肝炎（甲肝除外）、惡性腫瘤、冠心病、帕金森氏病、腦中風(fēng)后遺癥（含腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、慢性支氣管炎（含支氣管哮喘）、慢性腎炎（含腎功能不全）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血。4. 門診特殊病、門診慢性病鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、解放軍第101醫(yī)院、 市傳染病醫(yī)院（限慢性肝炎）、市婦幼保健院（限婦科、乳房惡性腫瘤）、市江原醫(yī)院（限糖尿?。?. 本表一式三份，第一份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，附相關(guān)疾病的診斷依據(jù)（含檢驗(yàn)（查）報(bào)告、近期出院小結(jié)等），第二份由市社保中心留存，第三

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