中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作制度.doc

1、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作制度一、質(zhì)量目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全。2、根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范中相關(guān)規(guī)定，將醫(yī)院感染各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)控制在部頒標(biāo)準(zhǔn)及三級(jí)醫(yī)院基本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，如第27 條， 500 張以上床位，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于10% ，一類切口感染率應(yīng)低于0.5% ；第 25 條。醫(yī)院每年進(jìn)行醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本不少于10% ，漏報(bào)率應(yīng)低于20% ；第 28條，常規(guī)無(wú)菌器械滅菌合格率達(dá)100% ；無(wú)菌物品一人一用一滅菌執(zhí)行率達(dá)100% 。二、實(shí)施方法1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)全面實(shí)行前瞻性調(diào)查，隨時(shí)掌握住院病人醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)和各種控制措施的落實(shí)。2、按規(guī)范要求

2、，每年對(duì)10% 出院病人進(jìn)行醫(yī)院感染的回顧性調(diào)查，監(jiān)測(cè)漏報(bào)率。3、按工作計(jì)劃，每月定期對(duì)全院重點(diǎn)感染環(huán)節(jié)和高?？剖疫M(jìn)行控制效果監(jiān)測(cè)，并及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、反饋。4、各高?？剖覒?yīng)針對(duì)各自不同醫(yī)院感染特點(diǎn)和易感因素，定期進(jìn)行自控項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)感染管理科，感染管理科每月進(jìn)行匯總、分析。5、按規(guī)范要求定期對(duì)消毒滅菌效果和消毒藥械進(jìn)行定期抽樣監(jiān)測(cè)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)禁臨床使用。6 每月對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染爆發(fā)流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7、每月對(duì)全院各科抗生素使用情況進(jìn)行調(diào)查，每季對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處，并對(duì)相

3、關(guān)科室進(jìn)行反饋。8、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的普及與提高，不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)控制知識(shí)考核。9、定期按考核標(biāo)準(zhǔn)下科室進(jìn)行考核，結(jié)果納入各科綜合目標(biāo)管理考核中。三、分析評(píng)價(jià)1、每季定期對(duì)醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料、考核結(jié)果進(jìn)行匯總分析，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和出現(xiàn)的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見，以醫(yī)院感染管理季度評(píng)估及改進(jìn)意見形式，將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給各相關(guān)科室。2、每月對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，針對(duì)存在問(wèn)題，有的放矢提出整改意見。3、對(duì)上級(jí)檢查監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，并結(jié)合實(shí)際情況，參照上級(jí)意圖和規(guī)范要求，提出改進(jìn)措施，并及時(shí)傳達(dá)至相關(guān)科室。四、處理反饋1、每季度匯總資料一是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議向全院各科進(jìn)行反饋，其次是通過(guò)周會(huì)由分管院長(zhǎng)向全院通報(bào)。2、上級(jí)檢查情況，由分管院長(zhǎng)在相關(guān)會(huì)議上向全院進(jìn)行反饋。3、監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)電話或書面向科主任或護(hù)士長(zhǎng)反饋，提出改進(jìn)措施。4、考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，或及時(shí)與護(hù)理部主任溝通，通過(guò)護(hù)理管理路徑向護(hù)士長(zhǎng)反饋信息，提出改進(jìn)措施；或通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)、 科主任會(huì)議反饋信息， 指出存在問(wèn)題，提出整改要