醫(yī)院病理科制度匯編

1、病理科標(biāo)本檢查和取材制度（討論稿）一、標(biāo)本的檢查和取材由病理醫(yī)師承擔(dān)。二、病理醫(yī)師通過肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從規(guī)范要求，以保證診斷的準(zhǔn)確性，提供準(zhǔn)確的tnm分期信息和其他與治療、估計(jì)預(yù)后相關(guān)的信息。三、取材前應(yīng)核對(duì)申請(qǐng)單編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)記和雙核對(duì)，并仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)。四、標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行；應(yīng)當(dāng)對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄。五、取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊，并在取材記錄單上標(biāo)

2、示；隨后將記錄單交病理技術(shù)人員，供切片染色后核對(duì)使用。六、組織塊應(yīng)該每塊分別編號(hào)，并做到一一對(duì)應(yīng)。七、取材后剩余的標(biāo)本應(yīng)妥善保存，保存至病理報(bào)告發(fā)出后2周時(shí)間。八、剩余的病理標(biāo)本和標(biāo)本容器屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。九、科室質(zhì)量與安全管理小組定期對(duì)取材質(zhì)量進(jìn)行自查，及時(shí)總結(jié)和發(fā)現(xiàn)問題，制定措施，持續(xù)改進(jìn)取材質(zhì)量。病理科診斷工作制度（討論稿）一、報(bào)告資質(zhì)（一）病理診斷（含細(xì)胞病理診斷和細(xì)胞學(xué)篩查工作），必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成，且其質(zhì)量和時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（二）滿三年的住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告。（三）冷凍切片診斷報(bào)告要求主治醫(yī)師或以上資格人員簽

3、發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。（四）疑難病例、院外會(huì)診病理診斷報(bào)告均由科主任授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師或科主任簽發(fā)。二、審核程序（一）病理醫(yī)師診斷前，必須核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符。（二）閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。（三）閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。（四）病理診斷與臨床診斷不符時(shí)，涉及到病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。（五）建立病理診斷審核制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，再由高職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)審核并簽署病理診斷書，科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%。三、疑難病例會(huì)診（一）遇到疑難病例，交于上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。（二）遇特殊病例、罕少見病例、疑難病例

4、等，需組織科內(nèi)人員進(jìn)行討論、分析、會(huì)診，解決診斷問題，須做好記錄。其病理診斷報(bào)告由主治醫(yī)師以上資職人員出具，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，簽署全名后發(fā)出。仍有疑問的可以請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院病理專家會(huì)診解決。（三）每月至少組織一次全科集體閱片，由科內(nèi)具有高級(jí)職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片，對(duì)疑難、罕見病例和會(huì)診病例、讀片會(huì)病例進(jìn)行講解，并有相應(yīng)記錄。四、出具病理診斷報(bào)告及時(shí)限（一）病理診斷時(shí)限，大標(biāo)本應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，活檢小標(biāo)本于3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)于2個(gè)工作日日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（二）報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。（三）病理報(bào)告送達(dá)臨

5、床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。（四）病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求，負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋和說明。（五）病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。（六）嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。（七）病理報(bào)告書應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄。（八）原則上不接受口頭申請(qǐng)的標(biāo)本,特殊情況下,可先按流程接收和處理標(biāo)本,需在限定的時(shí)間內(nèi)(如24小時(shí))補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單,否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。五、病理診斷報(bào)告的補(bǔ)充、更改或遲發(fā)（一）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)

6、非原則性問題，可以補(bǔ)充報(bào)告形式進(jìn)行修改。（二）病理報(bào)告發(fā)出后，如出現(xiàn)原則性問題，則需及時(shí)做出更改，并立即通知臨床醫(yī)師。（三）每份病理診斷報(bào)告的補(bǔ)充、更改必須在科主任指導(dǎo)、審核及授權(quán)后方可實(shí)施，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任簽名后發(fā)出，并在病理檔案中做出完整記錄。（四）由于某些原因（深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等因素）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告時(shí)，需以口頭或書面方式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，并說明遲發(fā)病理診斷報(bào)告的原因。六、病理診斷報(bào)告書寫要求（一）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。（二）標(biāo)本的大體

7、描述、鏡下描述和病理診斷。（三）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（四）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（五）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。（六）原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。 病理科與臨床科室溝通制度（討論稿）一、為了更好地為患者和臨床服務(wù)，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，病理科要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床病理會(huì)診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和患者情況，并向臨床醫(yī)師通報(bào)病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發(fā)報(bào)告的原

8、因及術(shù)中冰凍會(huì)診注意事項(xiàng)等。二、出現(xiàn)以下情況病理科需及時(shí)與臨床送檢醫(yī)師或患者取得聯(lián)系，進(jìn)行具體溝通，并告知預(yù)計(jì)出具診斷報(bào)告的時(shí)間：1、因臨床送檢的病理申請(qǐng)單出現(xiàn)如下問題需要溝通（1）患者基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認(rèn)；（2）病史不全（無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、hbsag結(jié)果，其他）；（3）標(biāo)本來源或部位不詳；標(biāo)本來源與標(biāo)本所見不符；（4）曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號(hào)；（5）需提供患者的x線、ct片或mri片；（6）腫瘤標(biāo)本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同查看標(biāo)本；（7）其他問題與異常情況；2、因患者標(biāo)本診斷需要（1）送檢病理標(biāo)本為結(jié)核，

9、需延長固定時(shí)間；（2）送檢病理標(biāo)本為骨組織，需進(jìn)行脫鈣；（3）需復(fù)查標(biāo)本、重取材、多取材或做不削連切；（4）做特殊染色，需補(bǔ)交費(fèi)；（5）做免疫組化染色，需補(bǔ)交費(fèi)；（6）病情復(fù)雜，需查資料或者組織科內(nèi)會(huì)診；（7）病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變；（8）惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；（9）某些病例需要臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)與臨床醫(yī)師溝通；（10）其他。三、術(shù)中快速病理學(xué)診斷相關(guān)問題的溝通（一）術(shù)中快速病理診斷要求病理醫(yī)師在很短時(shí)間內(nèi)向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見,有一定局限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍

10、。1、適用范圍（1）需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術(shù)方案的標(biāo)本；（2）了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；（3）確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無腫瘤組織殘留；（4）確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。2、慎用范圍涉及截肢或其他會(huì)嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本，需要此類手術(shù)治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過常規(guī)活檢確定。3、不宜應(yīng)用范圍（1）疑為惡性淋巴溜；（2）過小的標(biāo)本（檢材長徑0.2cm）；（3）術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者；（4）脂肪組織、骨組織和鈣化組織；（5）需要依據(jù)核分裂像計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤；（6）主

11、要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤；（7）已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。（二）主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交冰凍申請(qǐng)單，填寫患者的病史，重要的影象學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和提請(qǐng)病理醫(yī)師特別關(guān)注的問題等。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過程中臨時(shí)申請(qǐng)冰凍。（三）冰凍切片的報(bào)告一般在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)以文字的形式發(fā)出。對(duì)于難以即時(shí)診斷的病變，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。（四）冰凍切片結(jié)果與常規(guī)石蠟結(jié)果不一致時(shí)，該例的病理學(xué)診斷以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。 四、病理科應(yīng)定期（至少每季度一次）與臨床召開臨床病理討論會(huì)，及時(shí)就上

12、述或其它問題進(jìn)行溝通，加強(qiáng)病理診斷與臨床診療工作的協(xié)調(diào)與合作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保病理診斷質(zhì)量與患者安全，并做好相關(guān)記錄。病理科危險(xiǎn)品管理制度（討論稿）一、病理科危險(xiǎn)品如易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、以及揮發(fā)性有毒有害性試劑必須分類放置，存放到專用庫房。（1）易燃品1、主要試劑：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等；2、減少可燃物品在實(shí)驗(yàn)室的存儲(chǔ)量，防止發(fā)生火災(zāi)的危險(xiǎn)；3、以上試劑應(yīng)存放在通風(fēng)良好，遠(yuǎn)離火源的地方；4、易燃物品不得與強(qiáng)氧化劑一同保存；5、易燃物品不得放入冰箱保存；6、應(yīng)急：一旦發(fā)生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀釋液體，開窗通風(fēng)，并通知保衛(wèi)部門協(xié)助做好消防工作。（2）劇毒、腐蝕刺激化學(xué)品1、主要試劑：氫氧化鈉、鹽酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等；2、工作人員在搬運(yùn)、分裝或使用試劑時(shí)，做到輕拿輕放，做好防護(hù)措施，帶防護(hù)鏡及乳膠手套；3、處理以上試劑時(shí)，室內(nèi)加強(qiáng)通風(fēng)，工作人員傳防酸裙，膠鞋