社會醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費辦法

1、深圳市社會醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費辦法第一章 總 則第一條【立法依據(jù)】為進一步完善本市醫(yī)療保險支付制度，保障本市社會醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行，提高基金使用效率，切實保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、廣東省、深圳市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條【適用范圍】本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與本市定點醫(yī)院之間的住院醫(yī)療費用結(jié)算按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費的，適用本辦法。第三條【醫(yī)院范圍】按疾病診斷相關(guān)分組付費的定點醫(yī)院（以下簡稱drg付費醫(yī)院）范圍由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)院綜合情況確定。第四條【點數(shù)法應用】參保人在drg付費醫(yī)院發(fā)生的屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，主要按疾病

2、診斷相關(guān)分組結(jié)合點數(shù)法付費。在年度住院醫(yī)療費用可分配總額（以下簡稱年度可分配總額）內(nèi)，根據(jù)總病組點數(shù)、每一點數(shù)的單價、醫(yī)院系數(shù)、考核結(jié)果系數(shù)等綜合指標，并結(jié)合未入組病例及單病種收費病例付費情況，確定各醫(yī)院的支付金額。第五條【付費人群】在drg付費醫(yī)院住院治療的本市社會醫(yī)療保險參保人，包括基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔參保人及生育保險參保人，均納入drg付費管理，離休人員、一至六級傷殘軍人除外。第六條【職責分工】市醫(yī)療保障行政部門負責制定并完善drg付費相關(guān)制度，制定相關(guān)付費標準，指導市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實施本辦法。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責drg付費醫(yī)院的政策宣傳、培訓、指導，落實醫(yī)療服務協(xié)議管理；負

3、責醫(yī)療費用監(jiān)測、結(jié)算及運行情況分析。drg付費醫(yī)院負責制定內(nèi)部費用結(jié)算管理制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長；負責內(nèi)部結(jié)算系統(tǒng)信息化改造；及時完成病案審核，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人住院病案首頁等相關(guān)信息；負責月結(jié)算及年終清算等相關(guān)數(shù)據(jù)資料的報送工作。第二章 總額預算第七條【總額預算】本市drg付費醫(yī)院年度可分配總額，年初根據(jù)所有drg付費醫(yī)院上年度參保人就醫(yī)的住院醫(yī)療費用結(jié)合增長率核算得出，年度可分配總額含目錄外費用等所有的醫(yī)療費用。第八條【總額增長率】市醫(yī)療保障行政部門綜合考慮基礎(chǔ)調(diào)整幅度及人次增長等因素，與drg付費醫(yī)院協(xié)商，合理確定年度可分配總額增長率。

4、基礎(chǔ)調(diào)整幅度應當根據(jù)近三年本市醫(yī)療保險基金征繳平均增長率、支出平均增長率，取最小變動值的二分之一確定，最高不超過10%，最低不低于0%。第三章 病組和點數(shù)管理第九條【drg分組】根據(jù)國家按疾病診斷相關(guān)分組病組的設(shè)置，各drg付費醫(yī)院的所有住院病例按照疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行分組，市醫(yī)療保障行政部門可按照國家統(tǒng)一的分組操作指南，根據(jù)實際情況對drg細分組適時調(diào)整。第十條【點數(shù)確定】各drg病組點數(shù)以所有drg付費醫(yī)院為單位進行計算，以歷史發(fā)生的治療疾病的全部醫(yī)療費用為主要依據(jù)，推進大數(shù)據(jù)應用，根據(jù)單個病組歷史平均醫(yī)療費用與所有病組歷史平均醫(yī)療費用的比值乘以100

5、確定，計算結(jié)果截取小數(shù)點后兩位。公式如下：drg病組點數(shù)=單個病組歷史平均醫(yī)療費用所有drg病組歷史平均醫(yī)療費用100根據(jù)前款方式確定全市統(tǒng)一的各drg病組點數(shù)，市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)臨床實際情況進行調(diào)整。第十一條【點數(shù)公開】drg病組點數(shù)原則上每年集中調(diào)整一次。市醫(yī)療保障行政部門應當向各drg付費醫(yī)院公開drg細分組及其點數(shù)。第十二條【日間手術(shù)】drg付費醫(yī)院經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準開展的日間手術(shù)病種，未實施打包收費的病種納入drg病組管理。第十三條【按床日付費病例】drg付費醫(yī)院精神?？啤⑨t(yī)療康復類疾病的住院病例及住院天數(shù)極端值病例采取按床日付費，不納入drg病組，設(shè)為床日病組，床日付費標準

6、由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)歷史數(shù)據(jù)情況分別確定，并按照以下公式計算點數(shù)：各床日病組點數(shù)=付費標準所有drg病組歷史平均醫(yī)療費用100住院天數(shù)極端值病例是指住院天數(shù)小于等于1天(經(jīng)批準開展的日間治療除外)或大于60天的病例。第十四條【特殊病組】drg付費醫(yī)院經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門確認不適宜納入drg病組的診療技術(shù)，可采取按單病種付費，設(shè)為特殊病組，付費標準由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)歷史數(shù)據(jù)情況分別確定，并按照以下公式計算點數(shù)：各特殊病組點數(shù)=付費標準所有drg病組歷史平均醫(yī)療費用100第十五條【未入組病例】各drg付費醫(yī)院月結(jié)算時經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認無法納入drg病組的病例（以下簡稱未入組病例），

7、參照本市其他定點醫(yī)院住院病例按病種分值付費相關(guān)規(guī)定和標準進行結(jié)算。第十六條【按病種收費病例】實施按病種收費的病例付費標準按照市醫(yī)療服務價格管理部門公布的收費標準執(zhí)行，醫(yī)療費用納入drg付費醫(yī)院可分配總額核算。第四章 醫(yī)院系數(shù)和考核系數(shù) 第十七條【醫(yī)院系數(shù)】醫(yī)院系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門綜合考慮各drg付費醫(yī)院等級、收治病情嚴重程度、資源消耗、重點?？平ㄔO(shè)等因素采用基本系數(shù)與加權(quán)系數(shù)結(jié)合確定?；鞠禂?shù)應當根據(jù)各病組不同等級醫(yī)院間平均醫(yī)療費用比價關(guān)系并結(jié)合政策引導方向確定。drg付費醫(yī)院開設(shè)的科室經(jīng)國家衛(wèi)生部門評定為重點專科（含特色?？疲┑?，每增加一個重點?？?，其醫(yī)院系數(shù)加權(quán)1%，最高不超過5%。d

8、rg付費醫(yī)院獲得國家衛(wèi)健委評定的國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心和國家科技部評定的國家臨床醫(yī)學研究中心，其醫(yī)院系數(shù)加權(quán)2%。兩種情形疊加不超過7%。因醫(yī)院系數(shù)加權(quán)而增加撥付的資金，各醫(yī)院應當將資金主要用于?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)、新技術(shù)創(chuàng)新。drg付費醫(yī)院因級別、重點專科等變動需調(diào)整醫(yī)院系數(shù)的，應當向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交相關(guān)證明材料，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認后，次月啟用新的醫(yī)院系數(shù)。第十八條【考核系數(shù)】各drg付費醫(yī)院的年度考核結(jié)果系數(shù)按照本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用支付辦法相關(guān)規(guī)定，納入全市定點醫(yī)院年度考核統(tǒng)一確定。第五章 費用結(jié)算第十九條【參保人結(jié)算】參保人在drg付費醫(yī)院住院結(jié)算醫(yī)療費

9、用的方法，按社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其待遇不受市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與drg付費醫(yī)院結(jié)算方法的影響。第二十條【月預結(jié)算】各drg付費醫(yī)院月預結(jié)算費用按照以下公式計算：月預結(jié)算點數(shù)單價=（當月可分配總額-未入組病例按病種分值結(jié)算費用-按病種收費病例醫(yī)療費用）各醫(yī)院當月點數(shù)之和；當月可分配總額=年度可分配總額12；未入組病例按病種分值結(jié)算費用=非drg付費醫(yī)院月病種分值單價未入組病例病種分值總和；各醫(yī)院當月點數(shù)=（各drg病組點數(shù)當月各drg病組病例數(shù)醫(yī)院系數(shù))+(各床日病組點數(shù)當月各床日病組床日數(shù)醫(yī)院系數(shù))+(各特殊病組點數(shù)當月各特殊病組病例數(shù)醫(yī)院系數(shù))；各醫(yī)院月預結(jié)算費用=月預結(jié)算點數(shù)單價各醫(yī)院

10、當月點數(shù)+非drg付費醫(yī)院月病種分值單價未入組病例病種分值+按病種收費病例醫(yī)療費用-該醫(yī)院參保人月住院個人支付醫(yī)療費用總額-該醫(yī)院月重特大疾病補充醫(yī)療保險支付總額-該醫(yī)院月醫(yī)療救助支付總額。第二十一條【費用極端值病例】當病例醫(yī)療總費用為該級別醫(yī)院病組次均醫(yī)療費用3倍以上或者30%以下時，為費用極端值病例。該病例點數(shù)在月結(jié)核算各醫(yī)院病組點數(shù)時按照以下公式進行調(diào)整：高費用病例點數(shù)=（該病例的醫(yī)療總費用該級別醫(yī)院病組的次均醫(yī)療費用）-30.7+1該病組點數(shù)低費用病例點數(shù)=該病例的醫(yī)療總費用該級別醫(yī)院病組的次均醫(yī)療費用該病組點數(shù)第二十二條【年終清算】市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在年度可分配總額的范圍內(nèi)，每協(xié)議年

11、度結(jié)束后對各drg付費醫(yī)院的參保人住院費用進行清算。年終清算時，應當償付給各醫(yī)院的醫(yī)療費用，按照以下規(guī)則計算：（一）年度點數(shù)單價。年度點數(shù)單價=（年度可分配總額-未入組病例按病種分值年度清算費用-按病種收費病例醫(yī)療費用）各醫(yī)院年度點數(shù)之和；（2） 未入組病例按病種分值年度清算費用。未入組病例按病種分值年度清算費用=非drg付費醫(yī)院年度病種分值單價未入組病例年度病種分值總和（三）各醫(yī)院年度點數(shù)。醫(yī)院年度清算點數(shù)=醫(yī)院當月點數(shù)累加值考核結(jié)果系數(shù)。（四）各醫(yī)院年度統(tǒng)籌基金預清算支付總額及應支付總額。各醫(yī)院年度統(tǒng)籌基金預清算支付總額=年度點數(shù)單價各醫(yī)院年度清算點數(shù)+非drg付費醫(yī)院年度病種分值單價未入

12、組病例年度病種分值考核結(jié)果系數(shù)+按病種收費病例醫(yī)療費用-該醫(yī)院參保人年住院個人支付醫(yī)療費用總額-該醫(yī)院年重特大疾病補充醫(yī)療保險支付總額-該醫(yī)院年醫(yī)療救助支付總額。各醫(yī)院年度統(tǒng)籌基金應支付總額按如下方式核算：醫(yī)院住院實際統(tǒng)籌基金記賬總額未達到醫(yī)院住院年度預清算支付總額90%的，則按醫(yī)院住院實際統(tǒng)籌基金記賬總額的110%作為年度統(tǒng)籌基金應支付總額，其中未達到70%的，按實際統(tǒng)籌基金記賬總額作為年度統(tǒng)籌基金應支付總額。住院實際統(tǒng)籌基金記賬總額達到醫(yī)院住院年度預清算支付總額90%以上的（含90%），則按醫(yī)院住院年度預清算支付總額作為年度統(tǒng)籌基金應支付總額。（五）各醫(yī)院年終清算應償付費用。各醫(yī)院年終清算

13、應償付費用=各醫(yī)院年度統(tǒng)籌基金應支付總額-月預結(jié)算費用總額。（六）drg付費醫(yī)院因收治危急重癥和開展新技術(shù)等原因?qū)е鲁瑯说?，其超標部分在年度可分配總額剩余部分內(nèi)按以下辦法進行補償：對超支10%以內(nèi)部分支付70%，對超過10%以上部分不進行補償。需補償金額超過年度可分配總額剩余部分的，根據(jù)各醫(yī)院需補償金額按比例分配。第二十三條【住院新增診查費】drg付費醫(yī)院住院病例產(chǎn)生的藥品零加成住院床日新增診查費不納入年終清算。第六章 附 則第二十四條【醫(yī)院規(guī)范】drg付費醫(yī)院應當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，加強病案質(zhì)量管理，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病

14、情及病程記載相符合，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱，出院診斷應按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，嚴禁疾病診斷升級。如出現(xiàn)分解住院人次、故意修改診斷結(jié)論、升級診斷和操作編碼、提供醫(yī)療服務不足、推諉重患、費用分解等行為的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理。第二十五條【特殊情況】對于因突發(fā)重大疫情而增加的醫(yī)療救治費用，不納入當年可分配總額核算。對于確因醫(yī)療保障重大政策變動，導致當年全市醫(yī)療費用發(fā)生重大變化的，或者因drg付費醫(yī)院規(guī)模及范圍調(diào)整導致醫(yī)院醫(yī)療費用發(fā)生重大變化的，當年可分配總額可給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由市醫(yī)療保障行政部門在當年度年終清算前與drg付費醫(yī)院協(xié)商確定。第二十六條【新技術(shù)新藥品】為滿足