鄉(xiāng)村公益性服務(wù)實施制度

1、第一條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)是由政府組織實施、財政保障經(jīng)費一般不列入本制度規(guī)定的鄉(xiāng)村公益性服務(wù)。第二條設(shè)置鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目應(yīng)遵循的原則必要性原則。設(shè)置的鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目。而一家一戶又干不了干不好的公共事務(wù)， 政府應(yīng)該承擔(dān)的公共服 務(wù)責(zé)任?？尚行栽瓌t。設(shè)置鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目?？赡苄栽瓌t。設(shè)置鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目的范圍、內(nèi)容和經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)。確保市鄉(xiāng)財政撥付的興辦社會事業(yè)的資金用途不變、額度不減、 并逐年有所增加?？刹僮餍栽瓌t。設(shè)置的鄉(xiāng)村服務(wù)項目要做到便于實施、管理和考核。以錢養(yǎng)事原則。鄉(xiāng)村公益性服務(wù)要按照以錢養(yǎng)事要求。通過公開采購，實行合同化管理。第三條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目的設(shè)置。分別編制本行業(yè)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦

2、事處鄉(xiāng)村公益事業(yè)服務(wù)實施方案 和公益項目服務(wù)指南。項目服務(wù)指南應(yīng)明確鄉(xiāng)村公益性項目的具體服務(wù)要求、統(tǒng)一指導(dǎo)價格、考核驗收標(biāo)準(zhǔn)及本行業(yè)規(guī)范的服務(wù)合同樣本，報市政府審查批第四條根據(jù)實際。市現(xiàn)階段設(shè)置的鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目有農(nóng)業(yè)農(nóng)機公益技術(shù)服務(wù)、 畜牧技術(shù)服務(wù)、水利水產(chǎn)服務(wù)、計劃生育醫(yī)技服務(wù)、廣播電視服務(wù)、 文化體育服務(wù)、鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村道路養(yǎng)護服務(wù)、勞動和社會保障服務(wù)。第五條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目的申報、 審批方式鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處 根據(jù)服務(wù)項目立項的條件要求。認(rèn)真做好服務(wù)項目的申報工作；市行業(yè)主管部門負(fù)責(zé)做好審查、 批準(zhǔn)實施等相關(guān)工作。市行業(yè)主管部門在審查時，要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處申報項目的真 實性、必要性進行調(diào)

3、查核實，對符合申報條件和要求的項目，應(yīng)予批 準(zhǔn)執(zhí)行。第六條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目應(yīng)隨著鄉(xiāng)村生產(chǎn)形勢的發(fā)展和變化。報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行；市財政相應(yīng)調(diào)整經(jīng)費預(yù)算。第七條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目實施前。要將服務(wù)項目內(nèi)容、經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任人、承辦人等項目信息予以 公示。第八條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的責(zé)任主體是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處鄉(xiāng)村公益性服務(wù)要通過公開采購的方式進行。明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。第九條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)合同期限按行業(yè)特點確定。合同一經(jīng)簽訂即生效。第十條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)合同的主要內(nèi)容包括服務(wù)工作的任務(wù)和 目標(biāo)要求、服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)、雙方的權(quán)利和義務(wù)、考核兌現(xiàn)的制度和違約責(zé)任等。市行業(yè)主管部門根據(jù)服務(wù)項目要求。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事

4、處根據(jù)樣本和實際情況制訂正式合同文本。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處可以對合同樣本的內(nèi)容進行補充、細(xì)化，但不 得隨意刪減或更改合同文本的主要內(nèi)容。第十一條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目的發(fā)包。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處需發(fā)包的服務(wù)項目和勞務(wù)合同文本確定后。會同市行業(yè)主管部門，統(tǒng)一時間地點，組織村干部、村民代表參 加，舉行所有服務(wù)項目的合同發(fā)包活動，并現(xiàn)場簽訂合同。合同一式四份，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處與項目承包服務(wù)組織簽訂。項目所在村的村居民委員會作為服務(wù)受益方群眾代表， 市行業(yè)主 管部門作為合同鑒證人，要在合同上簽字，并報市鄉(xiāng)村綜合改革領(lǐng)導(dǎo) 小組辦公室和市財政局備案。確保資金專項用于鄉(xiāng)村公益事業(yè)。參與承包的服務(wù)組織應(yīng)提供本組織章程存

5、檔。組織章程應(yīng)含有服務(wù)經(jīng)費的分配內(nèi)容。第十二條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)合同采取分類管理、逐級簽訂制度。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處與服務(wù)組織簽訂公益項目合同和固定項目合第十三條參加鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的人員并事先取得鄉(xiāng)村公益性服務(wù)資格證書。市行業(yè)主管部門要會同市人事局采取定期進行業(yè)務(wù)考試和業(yè)績 考核的制度，認(rèn)定參加鄉(xiāng)村公益性服務(wù)人員的資質(zhì)，發(fā)放恩施市鄉(xiāng) 村公益事業(yè)執(zhí)業(yè)資格證書實行一年一審。第十四條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)合同簽訂后。培訓(xùn)的對象為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道辦事處分管領(lǐng)導(dǎo)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道辦事處負(fù) 責(zé)對鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目進行跟蹤管理、 考核監(jiān)督的人員及承擔(dān)服務(wù) 項目的具體服務(wù)人員。第十五條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)經(jīng)費來源市鄉(xiāng)財政原用于鄉(xiāng)村公益事

6、業(yè)的經(jīng)費；鄉(xiāng)村稅費改革轉(zhuǎn)移支付中專項用于鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的 資金；上級財政對鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的補助資金； 上級撥付的其他 鄉(xiāng)村公益性服務(wù)資金；鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處自籌的鄉(xiāng)村公益性服務(wù)資 金等。第十六條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)經(jīng)費按鄉(xiāng)村人口、 耕地面積、 農(nóng)業(yè)生產(chǎn) 規(guī)模和鄉(xiāng)村發(fā)展水平計算。第十七條鄉(xiāng)村公益性服務(wù)經(jīng)費按項目實施進度分段予以撥付。剩余 30 資金由市行業(yè)主管部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處村級組織、 服務(wù)對象共同檢查驗收簽字后， 由市財政部門憑簽章的檢查驗收通知 單，采取國庫集中支付的制度直接撥付到承擔(dān)服務(wù)項目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道 辦事處財經(jīng)所的鄉(xiāng)村公益性服務(wù)資金專戶， 財經(jīng)所根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道辦 事處意見，直接撥付給

7、承擔(dān)服務(wù)的服務(wù)組織。滾存到下一年度繼續(xù)用于鄉(xiāng)村公益性服務(wù)工作。對因未達到服務(wù)考核要求而扣撥、扣發(fā)的服務(wù)經(jīng)費第十八條市鄉(xiāng)財政要建立鄉(xiāng)村公益性服務(wù)事業(yè)經(jīng)費專戶。第十九條嚴(yán)肅財經(jīng)紀(jì)律。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處必須嚴(yán)格按照服務(wù)合同標(biāo)的和考核結(jié)果支付以 錢養(yǎng)事勞務(wù)報酬。對違紀(jì)克扣、平分、截留和貪污挪用鄉(xiāng)村公益性服務(wù)經(jīng)費的由市 財政局在年終決算時追回克扣、平分、截留、挪用的經(jīng)費，并追究主 要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人的紀(jì)律責(zé)任；對構(gòu)成犯罪的移送 司法機關(guān)依法處理。第二十條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處和市直相關(guān)部門要建立簡便易行、 便于操作的跟蹤管理規(guī)程。認(rèn)真落實對服務(wù)人員服務(wù)狀況的跟蹤管理，督促服務(wù)人員記好服 務(wù)工作日

8、志日志上要有服務(wù)時間、地點、內(nèi)容、過程、效果和見證人 實行三卡表即農(nóng)民簽字卡表村干部簽字卡表鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽字卡表管理制度， 對提供的每一項服務(wù)都要服務(wù)對象在農(nóng)民簽字卡表上簽字，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處責(zé)任人和黨政綜合辦公室、 經(jīng)濟發(fā)展辦公室、社會事務(wù)辦 公室對農(nóng)民簽字卡表內(nèi)容進行抽查，由村干部在抽查登記卡表上簽字， 作為服務(wù)合同考核兌現(xiàn)的重要依據(jù)；合同考核后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處 負(fù)責(zé)人要在合同考核結(jié)算卡表上簽字， 交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處財經(jīng)所 按考核結(jié)果支付服務(wù)報酬。第二一條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處鄉(xiāng)村公益性服務(wù)工作責(zé)任人和服務(wù) 承辦人要做好有關(guān)資料的登記、收集、保管和移交工作全部移交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處存檔第二十二條

9、市鄉(xiāng)兩級都要建立鄉(xiāng)村公益性服務(wù)考核制度。切實加強對鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的管理。鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的考評考核體系分為兩個層次市行業(yè)主管部門 參與。市行業(yè)主管部門要制定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處鄉(xiāng)村公益性服務(wù)目標(biāo) 責(zé)任和考核制度，由市政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處鄉(xiāng)村公益性服務(wù)目 標(biāo)責(zé)任完成情況進行考核評估?？荚u的主要內(nèi)容為鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)和各項服務(wù)的目 標(biāo)責(zé)任落實情況?？荚u工作由市鄉(xiāng)村綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織實施。定期或不定期檢查督辦，年末進行考核評估。市行業(yè)主管部門協(xié)助?？己酥贫纫诜?wù)合同中予以明確，對合同承擔(dān)主體履行服務(wù) 情況的檢查考核工作以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處為主。根據(jù)不同服務(wù)項目，按季節(jié)或環(huán)節(jié)進行檢查，半

10、年一小評，全年 總評?？己藭r，應(yīng)充分聽取農(nóng)民群眾的意見，以接受服務(wù)對象的認(rèn)可程 度和筆錄情況為主要依據(jù)?？己嗽u估采取聽、查、看方法進行聽即聽取鄉(xiāng)村公益性服務(wù)工作 的情況匯報，聽取群眾的意見；查即檢查服務(wù)人員服務(wù)合同的落實情 況，隨機抽查樣本；看即看服務(wù)人員的工作日志，看三卡表簽字等原始資料記錄考核評估要深入實際，實地查看。第二十三條嚴(yán)格實行獎懲兌現(xiàn)制度。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處要嚴(yán)格按照鄉(xiāng)村公益性服務(wù)合同考核結(jié)果兌 現(xiàn)服務(wù)費。更不得支付給未從事服務(wù)工作的人員。對因服務(wù)不到位而造成重大損失的扣除或扣發(fā)服務(wù)費， 并承擔(dān)相關(guān)經(jīng)濟責(zé)任，原則上在下一年度不得再從事鄉(xiāng)村公益性服務(wù)。第二十四條加強對鄉(xiāng)村公益性服務(wù)

11、工作的領(lǐng)導(dǎo)。市鄉(xiāng)村綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組要定期或不定期研究鄉(xiāng)村公益性服務(wù) 工作。組織籌措公益性服務(wù)資金，并將鄉(xiāng)村公益性服務(wù)工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處和市直有關(guān)部門年度目標(biāo)管理責(zé)任制。其主要職責(zé)是搞好調(diào)查研究，市鄉(xiāng)村綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù) 責(zé)實施全市鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的日常工作。不斷完善鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的方法措施， 加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處 和市直有關(guān)部門的檢查督辦，及時發(fā)現(xiàn)和協(xié)調(diào)解決實施過程中出現(xiàn)的 新情況和新問題，并認(rèn)真組織考核評估和結(jié)賬兌現(xiàn)工作。要認(rèn)真履行職能，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處和市直相關(guān)部門。切實加強對鄉(xiāng)村公益性服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)人要親自抓， 分管負(fù)責(zé)人要具體抓，工作人員要一件一件抓落實。要及時

12、研究服務(wù)工作的重要事項， 落實服務(wù)經(jīng)費；加強平時的跟 蹤管理，認(rèn)真組織好年中的檢查督辦、年末的考核兌現(xiàn)工作。第二十五條明確做好鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的責(zé)任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處責(zé)任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的責(zé)任主體。 做好鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目申報、 項目公開采購、 服務(wù)合同簽訂和 對合同進行跟蹤管理、考評考核、兌現(xiàn)結(jié)算等工作。要把鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的責(zé)任落實到人，并建立三級負(fù)責(zé)制。1 分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)班子成員分工時。2 黨政綜合辦公室、經(jīng)濟發(fā)展辦公室、社會事務(wù)辦公室負(fù)責(zé)制。 將服務(wù)項目落實到黨政綜合辦公室、 經(jīng)濟發(fā)展辦公室、 社會事務(wù)辦公室。具體負(fù)責(zé)服務(wù)項目的組織實施， 對服務(wù)人員的

13、服務(wù)實行全程跟蹤 管理，及時發(fā)現(xiàn)和解決服務(wù)工作中存在困難和問題，保證服務(wù)質(zhì)量， 并負(fù)責(zé)做好與市行業(yè)主管部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系工作。3 村干部負(fù)責(zé)制。 村居委會要把鄉(xiāng)村公益性服務(wù)作為一項重要工作。 明確責(zé)任，對服務(wù)工作進行監(jiān)督， 及時反映和協(xié)調(diào)解決鄉(xiāng)村公益性服務(wù)工作中存在問題。市行業(yè)主管部門的責(zé)任。 市行業(yè)主管部門作為管理鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的業(yè)務(wù)主管部門。1 負(fù)責(zé)制定各項鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目的實施意見、年度工作目標(biāo) 和考評制度指導(dǎo)和監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道辦事處按時完成合同簽訂工作， 并負(fù)責(zé)做 好項目合同的審核和鑒證工作。2 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處鄉(xiāng)村公益性服務(wù)工作進行技術(shù)指導(dǎo)。 督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處按時完成年度公益性服

14、務(wù)工作目標(biāo)任務(wù)， 負(fù)責(zé)年終對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道辦事處鄉(xiāng)村公益性服務(wù)目標(biāo)責(zé)任完成情況的考 核評估。3調(diào)解鄉(xiāng)村公益性服務(wù)合同雙方的矛盾糾紛。其他相關(guān)部門的責(zé)任。市財政部門要按照以錢養(yǎng)事要求。加強資金管理，按確定的鄉(xiāng)村公益性服務(wù)項目和任務(wù)， 組織資金， 建立專戶，確保?？顚Ｓ?，并按時間和工作進度及時撥付服務(wù)經(jīng)費， 年終按合同考核結(jié)果兌現(xiàn)結(jié)算。市紀(jì)檢監(jiān)察和審計部門要加強鄉(xiāng)村公益性服務(wù)資金的監(jiān)督和審 計，嚴(yán)禁克扣、平分和挪用。第二十六條為加強對鄉(xiāng)村公益性服務(wù)人員的管理。市行業(yè)主管部門應(yīng)牽頭負(fù)責(zé)做好專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)、 信息傳播和 相關(guān)職稱、資格申報審批等工作。第二十七條參加鄉(xiāng)村公益性服務(wù)的人員。凡未繳清上年度保

15、險費的不得參加本年度服務(wù)項目承包。第二十八條本制度自發(fā)布之日起施行。本制度由市鄉(xiāng)村綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia

16、, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科

17、門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華

18、醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣

19、 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素

20、治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流

21、感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和

22、體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 2

23、0%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛

24、等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛

25、多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱

26、、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查

27、異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的