中醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求

1、 目 錄 1、 護(hù)理文書書寫的基本原則及要求2、 體溫單3、 醫(yī)囑單4、 危重癥患者護(hù)理記錄單5、 護(hù)理會(huì)診記錄單6、 手術(shù)護(hù)理記錄單7、 病室交班報(bào)告8、 護(hù)理文書工作流程9、 護(hù)理文書管理10、 護(hù)理文書相關(guān)制度11、 護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 一、護(hù)理文書書寫的書寫原則及要求(1) 概述1、 護(hù)理文書的概念 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、病室交班報(bào)告，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。2、 護(hù)理文書的意義(1) 護(hù)理文書是

2、病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。(2) 護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。(3) 護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。(4) 護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。(5) 護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。(2) 護(hù)理文書書寫的基本原則1、 符合國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)法律法規(guī)要求的原則。2、 符合護(hù)理常規(guī)、制度、職責(zé)和規(guī)范的原則。3、 符合維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益，防患醫(yī)療護(hù)理糾紛的原則。4、 符合病人早診斷、早治療、早康復(fù)的醫(yī)囑。5、 符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄病人病情變化的原則。6、 符合為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠客觀資料的原則。7、 符合有利科學(xué)、規(guī)范

3、護(hù)理管理，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的原則。8、符合方便、快捷、提高工作效率的原則。(三)護(hù)理文書書寫的基本要求1、護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名，蓋章無(wú)效。2、護(hù)理文書書寫應(yīng)表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確卻，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，文筆通暢，文字工整，字跡清晰端正，不涂改，格式正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆簽全名，并保持原記錄清晰可辨。不得采樣刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3、每種表格的眉欄內(nèi)容應(yīng)該包括科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)。4、護(hù)理文書應(yīng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的內(nèi)容，必須本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并

4、簽全名。5、護(hù)理文書書寫中應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、病名等可以使用外文。6、因搶救病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。7、日期采用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄，文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。8、為保持醫(yī)療和護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)生多溝通及交流，避免引起不必要的誤會(huì)及糾紛。 二、體溫單 （1） 書寫內(nèi)容： 體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入

5、量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。（二）書寫要求按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說(shuō)明如下：1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。(1)日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。(2)住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。(3

6、)手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，寫至第7日止（1/2）。4、體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 (1)體溫（1-1）4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡xx時(shí)xx分”的方式表述。（1-2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。 （1-3）每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542

7、之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （1-4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35線以下。（1-5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（1-6）如患者不在病房或請(qǐng)假，應(yīng)在本班時(shí)間段內(nèi)盡量補(bǔ)測(cè)，若確實(shí)不能補(bǔ)測(cè)，則在34-35之間寫“患者不在”，患者體溫不升、拒試、不在病房未測(cè)體溫，前后兩次體溫曲線斷開不連。（1-7）體溫大于37.5，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，連續(xù)測(cè)量3天，體溫正常后每日測(cè)4次。（1-8）一般新入院患者測(cè)量體溫2次/日，連續(xù)3天，體溫正常改為1次/日，直至出院；發(fā)熱體溫37.5以上者測(cè)體溫4次/次，體溫正常3天后改為1次/日

8、。（1-9）兒科患兒測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次/日（新入院連測(cè)3天），3歲以下免測(cè)體溫。 （2）脈搏（2-1)脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2-2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。（2-3)脈搏短絀時(shí)，在脈率和心率兩曲線間用紅筆畫直線。 （3)呼吸（3-1）用黑點(diǎn)“”表示，相鄰的兩次呼吸用黑實(shí)線連接，在同一平行線上時(shí)可以不連線。（3-2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。5、特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的

9、內(nèi)容。（5-1）血壓 a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。 b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 c.單位: 毫米汞柱（mmhg）。 d.每周需測(cè)量一次血壓并記錄。(5-2)入量 a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 b.單位：毫升（ml）。(5-3)出量 a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 b.單位：毫升（ml）。(5-4)大便 a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 b.特殊情況

10、：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“e”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/e表示灌腸后大便1次；0/e表示灌腸后無(wú)排便；11/e表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。 c.單位：次/日。(5-5)體重。 a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 b.特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。 c.單位：公斤（kg）。(5-6)身高 a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。 b.單位：厘米（cm）。（6）空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過(guò)敏史等。 三、醫(yī)囑單(1) 醫(yī)

11、囑單的內(nèi)容、種類及處理方法1、 書寫內(nèi)容 包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、護(hù)士、核對(duì)者等。2、 醫(yī)囑種類(1-1)長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。(1-2)臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次.(1-3)備用醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效，臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)囑開出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期尚未執(zhí)行失效。3、長(zhǎng)期醫(yī)囑單。3-1書寫內(nèi)容 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病

12、案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。3-2書寫要求 a.由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士按照醫(yī)囑性質(zhì)分別轉(zhuǎn)抄于服藥單、治療單，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行后簽名及具體時(shí)間。 b.凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、重整醫(yī)囑，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑，并在下面寫“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”“手術(shù)醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。 c.同一時(shí)間的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)可以在第一項(xiàng)及最后一項(xiàng)醫(yī)囑簽全名，之間用原點(diǎn)連接。4、臨時(shí)醫(yī)囑單。4-1書寫內(nèi)容 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)

13、容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。4-2書寫要求a.由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。b.輸血需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，雙簽名。c.醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑第2個(gè)字后的右上方用紅筆寫“取消”，并簽全名。d.各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，用圓括號(hào)內(nèi)加標(biāo)點(diǎn)符號(hào)表示，結(jié)果記錄：陽(yáng)性結(jié)果用紅筆記錄為（+），陽(yáng)性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為（-），括號(hào)也用同色筆書寫。e.因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，簽全名。 四、危重患者護(hù)理記錄單(一)書寫內(nèi)容1、 記錄對(duì)象：特級(jí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理病危(重）患者，需要記錄出入量，觀察瞳孔患者。2、 記錄內(nèi)容：(1)

14、眉欄內(nèi)容包括：科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、護(hù)理級(jí)別。(2) 項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括：日期、時(shí)間、生命體征、出入量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。(2) 書寫要求1、 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮寫語(yǔ)，日間及夜間均使用藍(lán)黑筆書寫。2、 出入量的記錄，入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量，輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量，出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流液量、痰量，同時(shí)觀察顏色及性狀記錄與病情欄內(nèi)，應(yīng)于19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)黑筆各畫一橫線，次晨07:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用藍(lán)黑筆各畫一橫線，不足12

15、小時(shí)或24小時(shí)實(shí)時(shí)記錄出入量。3、 臥位可填寫左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位、半臥位，俯臥位，病情巡視按護(hù)理級(jí)別的要求進(jìn)行。4、 病情觀察、護(hù)理措施及效果的記錄，重點(diǎn)記錄患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施及實(shí)施效果，如主訴生命體征、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況，該欄內(nèi)所有記錄，首行空兩格。5、 患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)后應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。6、 記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中簡(jiǎn)介、患者返回病房時(shí)間、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況。7、 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士非本機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士不具備記錄資格。8、 血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。9、 吸氧：?jiǎn)挝粸樯?/p>

16、/分（l/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。10、 吸痰：填寫為患者吸痰的次數(shù)。11、 霧化：填寫為患者霧化的次數(shù)。12、 皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。13、 因故停止或更換液體瓶時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄出入量欄內(nèi)注明丟棄量，在其數(shù)量前加“-”號(hào)表示，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。 五、護(hù)理會(huì)診記錄單(1) 書寫內(nèi)容1、 護(hù)理會(huì)診記錄單內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄，分別由申請(qǐng)護(hù)士及會(huì)診護(hù)理專家書寫。2、 護(hù)理會(huì)診單的填寫：一般項(xiàng)目：會(huì)診等級(jí)、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、科室等項(xiàng)目，“護(hù)理會(huì)診原由”

17、書寫簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、必要的輔助檢查、實(shí)施護(hù)理措施及效果，簡(jiǎn)明扼要。(2) 書寫要求1、 應(yīng)邀會(huì)診科室護(hù)理專家應(yīng)根據(jù)患者等級(jí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診，普通會(huì)診（4小時(shí)內(nèi)），急診會(huì)診（30分鐘內(nèi)），突發(fā)事件隨叫隨到。2、 會(huì)診后在護(hù)理會(huì)診單的“護(hù)理會(huì)診意見”欄內(nèi)認(rèn)真填寫處理意見。3、 護(hù)理會(huì)診單上的“申請(qǐng)日期”、“會(huì)診日期”必須具體到年月日分。4、 護(hù)理會(huì)診科隨病歷歸檔。 六、手術(shù)護(hù)理記錄單(1) 書寫內(nèi)容手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況 、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手

18、術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。(2) 書寫要求1、 護(hù)理記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，記錄逐項(xiàng)填寫。2、 物品的清點(diǎn)由巡回護(hù)士及洗手護(hù)士在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前及深部切口前、后和手術(shù)結(jié)束后4次清點(diǎn)記錄，對(duì)術(shù)中用于填塞的紗布、砂條的物品清點(diǎn)，記錄填塞的部位、數(shù)量，并手術(shù)醫(yī)師簽名。3、 對(duì)術(shù)中病情變化者，在備注欄內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)要的說(shuō)明。 七、病室交班報(bào)告1、 書寫內(nèi)容病危（重）患者、新入院及轉(zhuǎn)入患者、手術(shù)患者、危重患者、產(chǎn)婦、預(yù)備工作交接。2、 書寫要求1、 交班應(yīng)在各班交班前完成。2、 完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無(wú)者寫“0”，得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。3、 由當(dāng)班護(hù)士書寫，書寫者簽名，蓋章無(wú)效。4、 病情

19、交班第一行空兩格，手術(shù)病人寫術(shù)后診斷，用紅筆注明“新入、出院、病?！啊?，病重“病重”。3、 書寫順序出院（死亡）-入院（轉(zhuǎn)入）-重點(diǎn)病人（病危、重，手術(shù)病人、分娩、病情突然變化的患者）-預(yù)備工作交代。 八、護(hù)理文書工作流程 醫(yī)師開具醫(yī)囑 （ 計(jì)算機(jī)） 1、執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑單工作流程 停止醫(yī)囑 新醫(yī)囑 次日?qǐng)?zhí)行醫(yī)囑-由辦公護(hù)士打印執(zhí)行單由辦公護(hù)士處理當(dāng)日?qǐng)?zhí)行醫(yī)囑-按臨時(shí)醫(yī)囑流程執(zhí)行辦停止長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容用藥醫(yī)囑其他醫(yī)囑停止執(zhí)行單、醫(yī)囑單信息發(fā)送至中心藥房中心藥房當(dāng)日擺藥注明日期、時(shí)間、簽名科室護(hù)士技術(shù)取回 科室護(hù)士核對(duì)后擺藥、簽名護(hù)士查對(duì)后執(zhí)行、簽名執(zhí)行單妥善保管2、 執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑工作流程醫(yī)師開具醫(yī)囑

20、（計(jì)算機(jī)）由辦公護(hù)士打印醫(yī)囑單其他醫(yī)囑 用藥醫(yī)囑主班.治療班護(hù)士查對(duì)后執(zhí)行信息發(fā)送在中心藥房 簽名 醫(yī)囑單 立刻擺藥主班護(hù)士到中心藥房取藥核對(duì)擺藥后，在執(zhí)行單上簽名執(zhí)行護(hù)士再次查對(duì)后執(zhí)行簽名(醫(yī)囑單.執(zhí)行單)執(zhí)行單妥善保管 3、護(hù)理記錄單書寫工作流程按照護(hù)理級(jí)別和醫(yī)囑要求按時(shí)巡視及記錄護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí) 入院-出院 全過(guò)程 眉欄各項(xiàng) 住院號(hào)、護(hù)理級(jí)別科室、姓名、床號(hào)、性別 神志、血氧飽和度體溫、脈搏、呼吸、血壓 生命體征 治療護(hù)理 實(shí)施護(hù)理 執(zhí)行醫(yī)囑 基礎(chǔ)護(hù)理 生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況按護(hù)理級(jí)別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理主訴、術(shù)后傷口敷料、引流液量、顏色、性狀用藥反應(yīng)、治療及護(hù)理相關(guān)，飲食

21、、排泄、睡眠、【皮膚 病情觀察同一人、同一班首尾簽名，中間用箭頭連接每次巡視后記錄并簽全名 巡視簽名 九、 護(hù)理文書管理制度（1） 護(hù)理文書書寫中的問(wèn)題 1、醫(yī)護(hù)記錄不一致 2、護(hù)理記錄不完整 3、護(hù)理記錄缺失 4、及時(shí)性及準(zhǔn)確性不夠 5、客觀性欠缺 6、真實(shí)性的問(wèn)題（2） 護(hù)理文書的質(zhì)量管理1、 實(shí)行二級(jí)管理：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及要求（成立護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查組）-護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行本病區(qū)的護(hù)理文書質(zhì)量管理（建立病區(qū)質(zhì)量控制小組）。2、 病區(qū)質(zhì)量控制小組：設(shè)1名質(zhì)量控制員，形成護(hù)士長(zhǎng)-質(zhì)量控制員- 護(hù)士質(zhì)量控制的系統(tǒng)，對(duì)護(hù)理文書實(shí)施全方位管理。3、 扎好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：護(hù)理部每月組織檢查

22、，科室質(zhì)控員按照護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行檢查，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查記錄，每季度交叉檢查1次。4、非歸檔類護(hù)理文書管理要求4-1除體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄單、icu、ccu等?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單外的護(hù)理文書均為非歸檔類護(hù)理文書。如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡、執(zhí)行卡等。4-2我院設(shè)定屬需要的非歸檔護(hù)理文書為：特殊治療單，其余經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理。4-3所有非歸檔護(hù)理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，護(hù)士交班本科室保管3-5年，其余保管1年。 十、護(hù)理文書相關(guān)制度(一)執(zhí)行醫(yī)囑制度1、 醫(yī)師開

23、出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)按規(guī)定處理醫(yī)囑，醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師書寫并簽名后方可執(zhí)行，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有可疑之處，必須及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行。2、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，確認(rèn)醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行。3、 嚴(yán)格、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。4、 中外文縮寫譯意及時(shí)間安排縮寫中文譯意 時(shí)間安排qd每日一次08:00bid每日二次08:00 20:00tid每日三次08:00 12:00 16:00qid每日四次08:00 12:00 16:00 20:00qh每小時(shí)一次q2h每2小時(shí)一次q4h每4小時(shí)一次08:00 12:00 16:00 20:00 00:00 04:00q6h每6小時(shí)一次08:00 14:00

24、20:00 02:00q8h每8小時(shí)一次08:00 16:00 00:00qm每晨一次qn每晚一次qod隔日一次ac飯前pc飯后hs臨睡前sos必要時(shí)5、 執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者應(yīng)簽執(zhí)行時(shí)間及簽名。6、 一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑（除搶救病人外）。7、 臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士在5分鐘內(nèi)執(zhí)行，皮試結(jié)果必須雙人核查并簽名，時(shí)間推后25分鐘。8、 執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者必須在執(zhí)行單上注明時(shí)間及簽名。9、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，每天總查對(duì)，在查對(duì)記錄本簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)。(2) 住院病歷排列順序1、 體溫單2、 長(zhǎng)期醫(yī)囑單3、 臨時(shí)醫(yī)囑單4、 住院志5、 首次病程記錄6、 病程記錄7、 各種同意書（手術(shù)、麻

25、醉、輸血、特殊檢查、特殊治療知情同意書）8、 麻醉記錄9、 手術(shù)記錄10、 各種?？朴涗?1、 各種申請(qǐng)單（會(huì)診單、特殊醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)單）12、 各種檢查報(bào)告單13、 入院告知書14、 入院護(hù)理評(píng)估單15、 各種護(hù)理記錄單16、 手術(shù)護(hù)理記錄單17、 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單18、 病歷首頁(yè)(3) 出院病歷排列順序1、 病歷首頁(yè)2、 住院志3、 首次病程記錄4、 病程記錄5、 各種同意書6、 麻醉記錄7、 手術(shù)記錄8、 各種?？朴涗?、 各種申請(qǐng)單10、 各種報(bào)告單11、 入院告知書12、 入院患者護(hù)理評(píng)估單13、 各種護(hù)理記錄單14、 手術(shù)護(hù)理記錄單15、 長(zhǎng)期醫(yī)囑單16、 臨時(shí)醫(yī)囑單17、 體溫單 祥

26、云縣中醫(yī)醫(yī)院 體溫單書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 考核人員： 得分: 考核日期：項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值扣分得分眉欄及頂欄（10分）1、體溫單眉欄填寫齊全、準(zhǔn)確52、體溫單頂欄填寫符合要求，有住院日數(shù)，有年、月、日5具體內(nèi)容（80分）1、在40-42之間填寫內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤102、曲線繪制符合要求。點(diǎn)圓、線直、粗細(xì)均勻，次數(shù)符合要求。303、呼吸記錄符合要求54、血壓記錄符合要求55、大便次數(shù)記錄按要求記錄，灌腸的大便次數(shù)（人工肛門、大便失禁）記錄符合要求56、體重記錄符合要求107、攝入液體、排出量記錄準(zhǔn)確無(wú)誤10體溫單頁(yè)面清潔整齊、內(nèi)容無(wú)涂改、無(wú)缺項(xiàng)漏項(xiàng)，填寫項(xiàng)目齊全10 合計(jì)（100分）100 祥云縣中醫(yī)醫(yī)

27、院 醫(yī)囑單書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 考核人員： 得分: 考核日期：項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值扣分得分長(zhǎng)期醫(yī)囑50分錄入人符合要求(5分)1、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫或計(jì)算機(jī)錄入，醫(yī)師簽全名2.52、眉欄、項(xiàng)目填寫齊全、正確無(wú)漏項(xiàng)2.5醫(yī)囑處理正確(40分)1、醫(yī)囑處理及時(shí)、準(zhǔn)確、簽全名正規(guī)、清晰可辨152、醫(yī)囑頁(yè)面清潔整齊、內(nèi)容無(wú)涂改、無(wú)刀刮痕103、當(dāng)天醫(yī)囑有查對(duì)者簽名、簽名規(guī)范、符合要求104、治療性醫(yī)囑填寫醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑后簽時(shí)間及全名5查對(duì)(5分)醫(yī)囑要班班查對(duì)，每周總查對(duì)，并有記錄5總分(50分)50臨時(shí)醫(yī)囑50分眉欄（5分）眉欄填寫齊全無(wú)漏項(xiàng)，字跡規(guī)整清晰可辨5執(zhí)行醫(yī)囑情況（30分）1、醫(yī)囑處理及

28、時(shí)、準(zhǔn)確52、頁(yè)面清潔整齊、內(nèi)容無(wú)涂改和刀刮痕53、藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果記錄正確54、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)兩人核對(duì)，雙簽名，符合要求，時(shí)間正確55、陽(yáng)性結(jié)果標(biāo)識(shí)規(guī)范、齊全5 查對(duì)簽名（15分）1、有查對(duì)醫(yī)囑記錄，查對(duì)記錄符合要求52、臨時(shí)醫(yī)囑簽名符合要求53、臨時(shí)醫(yī)囑查對(duì)符合要求5總分(50分) 50合計(jì)（100分）100 祥云縣中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 考核人員： 得分: 考核日期：項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值扣分得分 眉欄（10分）1、用藍(lán)黑筆書寫眉欄，無(wú)涂改52、眉欄填寫齊全、正確、無(wú)空白、漏項(xiàng)5護(hù)理記錄（75分）1、時(shí)間記錄具體到分鐘，記錄時(shí)間真實(shí)，符合邏輯，無(wú)涂改52、遵醫(yī)囑貨哦病情變化，

29、及時(shí)觀察、準(zhǔn)確記錄生命體征103、出入量記錄準(zhǔn)確54、記錄各種引流液的色、質(zhì)、量和管道通暢情況55、根據(jù)醫(yī)囑要求按時(shí)完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施，記錄頻次符合要求106、病情變化及時(shí)記錄，護(hù)理措施及效果與評(píng)價(jià)實(shí)際相符，記錄內(nèi)容客觀107、護(hù)理記錄的內(nèi)容能體現(xiàn)相應(yīng)?？频奶攸c(diǎn)和重點(diǎn)，正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)108、記錄內(nèi)容客觀，簽全名，清晰可辨89、搶救記錄補(bǔ)記在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記實(shí)際并簽名710、護(hù)理記錄無(wú)論日間或夜間均使用藍(lán)黑筆書寫5底欄(5分)頁(yè)碼無(wú)錯(cuò)誤5書寫質(zhì)量（10分）1、文字工整、字跡清晰、頁(yè)面整潔、表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確52、護(hù)理記錄單內(nèi)容無(wú)涂改，改錯(cuò)字畫雙橫線，將正確資寫在上方并簽名5合計(jì)（100分） 祥云縣中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 考核人員： 考核時(shí)間： 得分：項(xiàng)目 質(zhì) 量