新體弱兒的管理

1、體弱兒的管理（一）概念體弱兒是指：由于先天不足或后天反復(fù)疾病困擾而使生長明顯受到影響的兒童。（ 二 ） 服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)篩查出的體弱兒（ 三） 范圍：1、早產(chǎn)兒。2、低出生體重兒。3、活動(dòng)期佝僂病。4、中重度營養(yǎng)不良。5、中重度缺鐵性貧血。6、生長發(fā)育監(jiān)測中的低體重、消瘦、生長發(fā)育遲緩。7、反復(fù)呼吸道感染、哮喘、單純性肥胖、先天性缺陷、器質(zhì)性疾病等。二、收案標(biāo)準(zhǔn)：（一）佝僂病：1、腕骨 x 線檢查有活動(dòng)性佝僂病征象。2、 x 線正常或無條件檢查，有血生化檢查異常，并有一項(xiàng)佝僂病癥狀及體征。3、 x 線檢查及血生化檢查均正常，或無條件檢查時(shí)，可根據(jù)以下條件收案：（ 1） 3個(gè)月以上的嬰兒，具有典型

2、的顱骨軟化。（ 2） 1 歲內(nèi)嬰兒，有兩項(xiàng)佝僂病癥狀及一項(xiàng)主要體征或兩項(xiàng)次要體征。附：佝僂病的癥狀及體征：1、佝僂病癥狀：多見于 2-3 個(gè)月后（ 1）多汗：頭部易出汗，有酸臭味，每睡必浸濕頭發(fā)或枕巾，出汗與室溫、季節(jié)、衣著無關(guān)。（ 2）、夜驚：無任何刺激或極輕微的刺激就驚醒，醒后常常哭鬧。（ 3）、非特異神經(jīng)精神癥狀：如易激惹、煩躁、好發(fā)脾氣、失去正常小兒的活潑性。2、佝僂病體征（ 1）主要體征：顱骨軟化：多見于0-6個(gè)月嬰兒，于頂骨和枕骨中央部分，有壓乒乓球樣感覺。3個(gè)月以上嬰兒有診斷意義。方顱：多見于7-8個(gè)月以后，額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生呈對稱性隆起，嚴(yán)重時(shí)呈鞍形或十字形顱。方顱應(yīng)與

3、前額寬大的頭形區(qū)別。肋膈溝：多見于1歲以后，因肋骨受膈肌牽拉向胸內(nèi)凹陷成一橫溝，應(yīng)于仰臥位檢 查，不能在坐位檢查。肋骨用珠：多見于1歲左右，肋骨與肋軟骨交界處的骨樣組織增生所致，呈鈍圓形隆起，上下排列呈串珠狀，以兩側(cè)第 7-10 肋最顯著。雞胸：多見于1歲左右，胸骨與第7-9肋骨相連處軟化內(nèi)陷時(shí)，胸骨柄前突，呈雞胸狀，但應(yīng)除外先天畸形。漏斗胸： 多見于 1 歲左右， 胸骨劍突部向內(nèi)凹陷呈 “漏斗” 狀， 但應(yīng)除外先天畸形。手、腳鐲：多見于7-8個(gè)月后，腕踝部骨樣組織增大，呈橢圓形隆起。o、x”形腿：見于會(huì)走路的小兒。下肢形成嚴(yán)重膝內(nèi)翻（o形）或膝外翻畸形（“x”形）。須鑒別生理性彎曲。脊柱后突

4、或側(cè)彎：檢查時(shí)應(yīng)注意體位以免誤診。（ 2）次要體征：兇門增大：1歲內(nèi)小兒前兇門 3cmx3cnn, 1歲后小兒前兇門 2cmix2cmi囟門閉合延遲： 1 歲半前囟仍未閉合。兇門邊軟：觸摸兇門邊緣，感覺變軟變薄。枕禿：頭發(fā)因汗水刺激，睡時(shí)經(jīng)常搖頭致使枕后脫發(fā)成環(huán)形。出牙遲緩： 1 歲后仍未出牙，排除口腔疾病所致。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血堿性磷酸酶：正常時(shí)20單位，異常時(shí)升高。(2)血清鈣正常值為，異常時(shí)降低。(3)血清磷正常值為，異常時(shí)降低。(4)鈣磷乘積正常值40,異常時(shí)降低。4、腕部x線檢查(1)初期：臨時(shí)鈣化帶模糊變薄，干幅端稍增寬。(2)激期：臨時(shí)鈣化帶模糊消失，干能端稍增寬，邊緣不整

5、，呈云絮、毛刷、杯口 狀，骨能軟骨加寬。(3)恢復(fù)期：臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)、增寬、增濃。佝僂病的防治：(一)食補(bǔ)和戶外運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，46個(gè)月及時(shí)添加輔食，含較多的食物有肝、蛋黃、魚子等，含鈣較多的食物有豆制品、菠 菜、魚蝦等。做到3歲前以奶 和奶制品作主食，牛奶每100ml含鈣量為104mg小嬰兒用配方奶替代鮮奶更為適宜。此外，還應(yīng)每日到戶外活動(dòng)至少 2小時(shí)，以增加自身的生成。(二)藥物：1 .預(yù)防量：生后15天開始補(bǔ)充：=3 : 1 的魚肝油，的每日預(yù)防量為400iu。元 素鈣的供給量標(biāo)準(zhǔn)(rda為兒童400800mg慶。而鈣劑的選擇主要看兩點(diǎn)：(1)所含鈣元素的劑量，(2)所選鈣劑的吸

6、收率2 .治療量：活動(dòng)期用1萬2萬iu/天口服，一個(gè)月后減至維持量繼續(xù)口服 2個(gè)月后改為預(yù)防量，半年后復(fù)查。而鈣劑的補(bǔ)充原則是缺多少補(bǔ)多少及具體化原則。經(jīng) 治療后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較快，但要限制過多運(yùn)動(dòng)以防出現(xiàn)畸形。（三）后遺癥期治療： 增加營養(yǎng)、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、不必給以藥物治療，輕度雞胸可 通過俯臥撐或擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)使胸廓擴(kuò)張逐漸糾正，嚴(yán)重骨骼畸形最終將以手術(shù)矯正。（二）營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良是一種慢性營養(yǎng)缺乏病。主要由于蛋白質(zhì)和熱能的攝入不足或消化吸 收不了而引起。營養(yǎng)不良可使兒童體重下降，生長停滯，各組織器官功能紊亂，易合 并感染，嚴(yán)重危害兒童健康。一、病因1、喂養(yǎng)不當(dāng) 由于飲食安排不合理，如數(shù)量不足

7、，品種單調(diào)或質(zhì)量不高，從而 不能滿足兒童的生長發(fā)育需要。2、疾病影響遷延性腹瀉，慢性傳染性疾病，腸寄生蟲病直接影響各種營養(yǎng)素 唇消化吸收；先天性畸形，如唇裂、腭裂、先天幽門狹窄、賁門遲緩可造成喂養(yǎng)困難 和反復(fù)嘔吐。3、不良飲食習(xí)慣 偏食、挑食、常吃零食，進(jìn)食不專心，三餐熱能分配不均， 飲食時(shí)間不規(guī)律等。二、診斷1、臨床表現(xiàn) 最早出現(xiàn)體重不增，隨后體重開始下降。患兒可出現(xiàn)乏力，肌肉 松弛，皮下脂肪減少，毛發(fā)干枯。嚴(yán)重營養(yǎng)不良患兒可出現(xiàn)身高增長遲緩，智力發(fā)育 落后。2、評估標(biāo)準(zhǔn)（1）評估標(biāo)準(zhǔn) 采用世界衛(wèi)生組織（who所公布的三個(gè)指標(biāo)：即年齡別體重, 年齡別身高和體重別身高的中位數(shù)減去 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（

8、一2sd為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2）分類和分度 營養(yǎng)不良可分為三類，即體重低下、生長遲緩和消瘦。 體重低下 兒童的年齡別體重低于同年齡同性別的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此指標(biāo)主要反 映兒童過去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良，但單憑此項(xiàng)指標(biāo)不能區(qū)別急 性還是慢性營養(yǎng)不良。生長遲緩兒童的年齡別身高低于同年齡同性別的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)主要反 映兒童過去或長期慢性營養(yǎng)不良。消瘦兒童的身高別體重低于同年齡同性別的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此指標(biāo)主要反映兒 童近期急性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良按嚴(yán)重程度分為輕度和重度。輕度評價(jià)指標(biāo)低于中位數(shù)減2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為輕度。重度評價(jià)指標(biāo)低于中位數(shù)減3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度3、營養(yǎng)不良的癥狀和體征：（ 1）最早表現(xiàn)是體

9、重不增，隨后體重下降。（ 2）消瘦、皮下脂肪減少或消失、肌肉松弛、皮膚毛發(fā)干枯（ 3）久之出現(xiàn)發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良性水腫、反應(yīng)遲鈍、智力落后等，并易患各種疾 病。三、預(yù)防1 、培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣進(jìn)食需定時(shí)、定量、定點(diǎn)，食前有準(zhǔn)備。進(jìn)食環(huán)境需要安靜并保持心情愉快、思想集中，細(xì)嚼慢咽。防止偏食、挑食、不吃零食。注意食品衛(wèi)生和就餐禮貌，發(fā)揮家長的榜樣作用。2 、調(diào)整飲食保證營養(yǎng)根據(jù)兒童的年齡和飲食特點(diǎn)進(jìn)行有針對性的調(diào)整，食物品種多樣化，葷素搭配，保證供給兒童足夠的熱能和蛋白質(zhì)。一般選擇低鹽少糖易消化而營養(yǎng)豐富的食物，如魚、瘦肉、豆制品和綠葉蔬菜等，以滿足兒童生長發(fā)育所需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)。3 、 積極治

10、療原發(fā)疾病 及時(shí)治療消化道疾病和各種慢性疾病，矯治先天性畸形。對消化功能差的兒童可配合中醫(yī)中藥治療。如捏脊療法或服用開胃健脾的中藥。4 、定期體格檢查根據(jù)兒童年齡按要求進(jìn)行定期的體格檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)體重不增等產(chǎn)生營養(yǎng)不良的潛在危險(xiǎn)因素。（三）營養(yǎng)性缺鐵性貧血：凡6 個(gè)月以下嬰兒血紅蛋白低于100g/l ； 6 個(gè)月以上小兒血紅蛋白低于 110g/l 均應(yīng)收案管理。缺鐵性貧血是由于體內(nèi)的鐵不能滿足兒童生理的需要， 致使血紅蛋白合成減少， 紅色素與紅細(xì)胞不成比例，產(chǎn)生缺鐵性貧血。發(fā)病年齡常見于 6 個(gè)月 3 歲。缺鐵性貧血對兒童的生長發(fā)育、抗感染能力以及學(xué)習(xí)行為都有一定的影響。1、貧血分度：血紅

11、蛋白為90小于110g/l 者屬輕度，60小于90g/l 為中度， 30 60g/l 為重度一、病因1 、鐵攝入量不足鐵的攝入量不足是發(fā)生該病的最主要原因，小兒飲食中缺鐵或偏食挑食等。2 、生理需要增加兒童生長迅速，對鐵的需要量相對較多，如不注意共給富鐵食物，容易發(fā)生貧血。3 、鐵丟失過多 長期慢性失血，如鉤蟲病、腸道出血可使鐵的丟失增加；慢性腹瀉、營養(yǎng)不良也可造成鐵的吸收障礙。二、癥狀和體征：（1）長期食欲不振。（2）精神萎靡、易煩躁、注意力不集中。（3）面色、口唇、甲床、瞼結(jié)膜及手掌呈蒼白色。三、治療1、飲食治療 輕度貧血的患兒可以采取調(diào)整飲食的治療方法。在原來飲食的基 礎(chǔ)上注意補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋

12、白質(zhì)和增加含鐵豐富的食物， 如豬肝、動(dòng)物血、瘦肉、牛肉、魚、 大豆、面粉、紅棗、黑木耳、血糯米等。使每日所共給的蛋白質(zhì)、鐵和熱量均高于正 常飲食，并給予新鮮的綠色蔬菜和水果（維生素 c可促進(jìn)鐵的吸收）。直至消除貧血 現(xiàn)象。2、藥物治療選擇亞鐵：葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵，血紅素鐵等易吸收，加 用維生素c可促進(jìn)鐵的吸收。飯后2小時(shí)服用吸收率高，但不能與鈣、鋅制劑同服。 有腹瀉者停藥，病愈后再用鐵劑治療。輕度貧血血紅蛋白恢復(fù)正常后，繼續(xù)治療一個(gè) 月可停藥。中度以上貧血紅蛋白恢復(fù)正常后，繼續(xù)服藥 46周方可停藥。（四）早產(chǎn)兒、低出生體重兒：1、早產(chǎn)兒：孕滿28周至未滿37周出生的新生兒。2、低出生體重

13、兒：出生時(shí)體重低于 2500克的新生兒。（五）反復(fù)呼吸道感染：每月感染 1次，連續(xù)3個(gè)月或每月呼吸道感染2次。（六）哮喘：醫(yī)院有明確診斷。（七）肥胖：身高別體重大于同性別同身高組 20%中位數(shù)加上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；（八）先天性出生缺陷以及器質(zhì)性疾?。好堪l(fā)現(xiàn)一例收案一例。三、結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：（一）佝僂病：1、癥狀消失、體征減輕或消失。2、血生化檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。3、x線檢查正常或僅有臨時(shí)鈣化帶增寬、密度加厚。（二）營養(yǎng)不良：1、按年齡別體重達(dá)到均值減去1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，且癥狀、體征消失，并維持2 個(gè)月。2、如經(jīng)指導(dǎo)、治療后癥狀、體征消失，但體重仍未達(dá)到均值減去1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上者，可采取按身高別體重已達(dá)到

14、均值減去1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上即可結(jié)案。（三）營養(yǎng)性缺鐵性貧血：1、血紅蛋白上升至正常，并維持8 周不下降。2、貧血癥狀及體征消失。（四）早產(chǎn)兒、低出生體重兒：1、體重達(dá)到正常，按年齡別體重或按身高別體重達(dá)到均值減去1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，并維持 2 個(gè)月無變化。2、生活能力明顯增強(qiáng)、吸吮能力增強(qiáng)、體溫保持正常、大小便正常等。（五）反復(fù)呼吸道感染：連續(xù)2 個(gè)月無呼吸道感染癥狀。（六）肥胖：身高別體重大于同性別同身高組均值的15%或中位數(shù)加上2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。四、體弱兒管理程序（一）體弱兒的篩查篩查：兒童出生后，由助產(chǎn)單位轉(zhuǎn)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村級衛(wèi)生室，通過各級醫(yī)務(wù)人

15、員的產(chǎn)后訪視或4、 2、 1 體檢篩查出體弱兒。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生所應(yīng)做到1、及時(shí)掌握本轄區(qū)的體弱兒情況，認(rèn)真詳細(xì)填寫兒童保健手冊，定期檢查指導(dǎo)。2、定期與縣婦幼保健機(jī)構(gòu)核對體弱兒，掌握情況，追蹤結(jié)局。3、定期參加例會(huì)，及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)伢w弱兒的動(dòng)態(tài)變化情況。4、體弱兒應(yīng)專冊登記，同時(shí)對體弱兒進(jìn)行個(gè)案登記管理，做好體弱兒的轉(zhuǎn)診、追蹤隨訪、結(jié)案等工作，并做好體弱兒轉(zhuǎn)歸后的訪視工作。（二）登記、管理、監(jiān)護(hù)矯治、轉(zhuǎn)診與處理1、 所有篩查出的體弱兒均要專冊登記（ 體弱兒專案管理登記表） ，及時(shí)列入專案管理。并填寫體弱兒管理卡2 份， 一份粘貼在站內(nèi)體弱兒管理圖版墻上， 一份轉(zhuǎn)交婦幼保健所。2、矯治由所在地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行