中心醫(yī)院片區(qū)（原腫瘤醫(yī)院）改造項(xiàng)目建筑工程安全監(jiān)督登記

1、編號：建筑工程安全報(bào)監(jiān)書 工 程 名 稱 中心醫(yī)院片區(qū)（原腫瘤醫(yī)院）改造項(xiàng)目建設(shè)單位（章）： 施工單位（章）： 監(jiān)理單位（章）： 安 全 報(bào) 監(jiān) 須 知一、建筑工程安全報(bào)監(jiān)應(yīng)提交下列資料：1.建筑工程安全報(bào)監(jiān)書一式兩份（網(wǎng)上下載，押證人員的證件原件及復(fù)印件，注明工程名稱、工程地點(diǎn)，經(jīng)本人簽字并加蓋施工單位公章)；2.施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表一式兩份（網(wǎng)上下載）；3.施工總平面布置圖一份（施工單位加蓋公章，標(biāo)大體尺寸，如建筑長、寬、宿舍板房尺寸以及與建筑物距離）；4.專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案、措施）（建設(shè)單位負(fù)責(zé)人、施工單位負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目總監(jiān)簽字并加蓋三方公章）；深基坑工程應(yīng)提交：

2、基坑工程設(shè)計(jì)評審報(bào)告（加蓋企業(yè)公章，專家組簽字）和深基坑工程專項(xiàng)施工方案（施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和總監(jiān)理工程師簽批）；高大模板工程應(yīng)提交：專家論證審簽的高大模板支撐系統(tǒng)專項(xiàng)施工方案和專家組的論證報(bào)告。無深基坑、高大模板工程需提報(bào)證明（加蓋三方公章）其他須提交經(jīng)專家論證、審查的專項(xiàng)施工方案。5.建筑安裝工程安全文明施工費(fèi)審核資料：5.1 建筑安裝工程安全文明施工費(fèi)審核單原件兩份（加蓋建設(shè)、施工單位公章和造價(jià)專業(yè)人員執(zhí)業(yè)印章）；5.2 投標(biāo)報(bào)價(jià)書正本或副本原件一份；5.3 銀行進(jìn)賬單（或銀行對賬單）、發(fā)票的原件（注：首次申報(bào)或變更專項(xiàng)賬戶的，須提報(bào)專項(xiàng)賬戶的銀行證明材料）。二、建筑工程施工各階段安全報(bào)

3、監(jiān)說明：1、第一階段（基礎(chǔ)）：在建工程基礎(chǔ)施工，主體在一層以下；深基礎(chǔ)工程在0.00以下（指最大深度超過5米）；2、第二階段（主體）：主體三層以下，（高層，每隔四層報(bào)監(jiān)一次）；3、第三階段（裝飾前）：主體完工，內(nèi)外裝飾之前；4、第四階段（竣工前）：屋面及外裝飾基本完工之前。安全生產(chǎn)文明施工告知書為加強(qiáng)建筑安全生產(chǎn)、文明施工監(jiān)督管理，落實(shí)建筑工程各方主體責(zé)任，依據(jù)建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、青島市實(shí)施辦法和青島市建筑工程管理辦法等法律法規(guī)，現(xiàn)將有關(guān)重點(diǎn)工作告知如下：一、建設(shè)單位應(yīng)向施工單位提供良好的安全生產(chǎn)、文明施工作業(yè)環(huán)境，提供地下管線和相鄰建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料，會(huì)同施工、監(jiān)理單位對工

4、程周邊環(huán)境進(jìn)行安全評估；應(yīng)在安全報(bào)監(jiān)前將安全防護(hù)、文明施工措施項(xiàng)目費(fèi)用全額撥付給施工單位，會(huì)同施工、監(jiān)理單位辦理安全報(bào)監(jiān)手續(xù)；應(yīng)定期組織監(jiān)理、施工等相關(guān)單位對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，組織整改安全隱患；施工現(xiàn)場有多個(gè)施工單位的，應(yīng)有效協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)、文明施工管理工作；不得要求施工單位在不具備安全生產(chǎn)的條件下強(qiáng)行施工。 二、監(jiān)理單位應(yīng)對施工單位執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、施工安全措施等情況進(jìn)行監(jiān)理；應(yīng)審查施工組織設(shè)計(jì)中安全技術(shù)措施和專項(xiàng)施工方案，并監(jiān)督施工單位嚴(yán)格實(shí)施；必須按規(guī)定進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)督促施工單位及時(shí)整改，情況嚴(yán)重的，責(zé)成施工單位暫停施工，并及時(shí)報(bào)

5、告建設(shè)單位；施工單位拒不整改或不停止施工的，應(yīng)及時(shí)向建設(shè)行政主管部門報(bào)告。三、施工單位應(yīng)制定安全檢查制度，組織對所屬項(xiàng)目部安全檢查每月不少于兩次，項(xiàng)目部組織安全檢查每周不少于一次，現(xiàn)場安全管理人員每天進(jìn)行檢查；施工單位主要負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)落實(shí)施工現(xiàn)場值班帶班制度，做好帶班值班記錄；按規(guī)定配備相應(yīng)的專職安全管理人員，并穿戴全市統(tǒng)一的安全員制服。四、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格后，持證上崗；特種作業(yè)人員必須持證上崗，證書原件應(yīng)存放現(xiàn)場以備查驗(yàn)，并按規(guī)定進(jìn)行體檢和年審；施工單位應(yīng)加強(qiáng)對施工作業(yè)人員的“三級”安全教育，按規(guī)定舉辦職工夜校, 制定教學(xué)計(jì)劃，配齊

6、教學(xué)器材和教材，并將教學(xué)記錄資料存檔備查。五、深基坑工程必須符合深基坑工程管理規(guī)定的要求，工程開工前由建設(shè)單位組織專家對設(shè)計(jì)方案進(jìn)行評審，并委托具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方監(jiān)測單位實(shí)施監(jiān)測。模板工程及支撐系統(tǒng)、起重吊裝及安裝拆卸工程、腳手架工程等超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的安全施工專項(xiàng)方案，施工單位應(yīng)當(dāng)在工程施工前編制專項(xiàng)方案，按要求組織專家論證，由專家組提交論證報(bào)告，提出修改完善指導(dǎo)意見并簽字；施工單位應(yīng)根據(jù)專家論證審查報(bào)告對方案進(jìn)行完善，并經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師審批，建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人審核簽字確認(rèn)后，按照方案組織實(shí)施，經(jīng)論證審查后的專項(xiàng)施工方案嚴(yán)禁隨意變更。六、施工

7、現(xiàn)場必須使用經(jīng)登記注冊的建筑起重機(jī)械，施工單位租賃使用建筑起重機(jī)械，應(yīng)當(dāng)與經(jīng)行業(yè)組織確認(rèn)的出租單位簽訂租賃合同，并明確雙方的安全責(zé)任。建筑起重機(jī)械必須由具有相應(yīng)起重設(shè)備安裝專業(yè)承包資質(zhì)的單位進(jìn)行安裝拆卸；安裝拆卸前，安裝拆卸單位必須編制專項(xiàng)施工方案，按規(guī)定進(jìn)行審批，并提前2日通過起重機(jī)械信息管理系統(tǒng)向當(dāng)?shù)亟ㄖ┕ぐ踩O(jiān)督機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申報(bào)，上報(bào)書面建筑起重機(jī)械安裝（折卸）告知書；安裝完畢須經(jīng)具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格，并按規(guī)定進(jìn)行聯(lián)合驗(yàn)收后，方可使用；使用單位應(yīng)當(dāng)自驗(yàn)收合格之日起30日內(nèi)，到工程所在地建筑施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)辦理使用登記手續(xù)。七、施工企業(yè)必須嚴(yán)格按照建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)及建筑施工

8、現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)圖解的要求進(jìn)行管理。新建臨建設(shè)施必須達(dá)到建筑工程施工現(xiàn)場臨建房屋技術(shù)規(guī)程和裝配式輕型鋼結(jié)構(gòu)活動(dòng)房屋標(biāo)準(zhǔn)圖集的要求，臨建設(shè)施與消防器材的設(shè)置應(yīng)符合防火規(guī)定要求；建筑施工現(xiàn)場應(yīng)按規(guī)定設(shè)置使用定型化、工具化的安全防護(hù)設(shè)施，安裝使用視頻監(jiān)控系統(tǒng)；應(yīng)按規(guī)定設(shè)置工具式彩色噴塑鋼板圍擋墻，并進(jìn)行美化，不得利用圍擋墻制作商業(yè)性廣告。八、建筑施工現(xiàn)場應(yīng)編制應(yīng)急預(yù)案，建立健全應(yīng)急處置體系，組建救援隊(duì)伍，備足應(yīng)急物資，定期進(jìn)行演練。遇有突發(fā)情況和災(zāi)害天氣，安排專人值班，確保通訊暢通，應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成員、救援隊(duì)伍、應(yīng)急措施始終保持備戰(zhàn)狀態(tài)。九、建筑施工現(xiàn)場應(yīng)布局合理，主要施工道路、加工區(qū)和生活區(qū)地面應(yīng)進(jìn)行硬

9、化；工地出入口處應(yīng)按規(guī)定設(shè)置車輛沖洗設(shè)施，對駛出車輛進(jìn)行沖刷，防止污染城市道路；現(xiàn)場堆放、裝卸、運(yùn)輸易產(chǎn)生揚(yáng)塵污染的物料，應(yīng)當(dāng)采取遮蓋、封閉、灑水等措施。十、工程開工前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)與獲得城市建筑垃圾特許經(jīng)營權(quán)的運(yùn)輸企業(yè)簽訂運(yùn)輸合同，到環(huán)境衛(wèi)生行政管理部門辦理城市建筑垃圾處置核準(zhǔn)手續(xù)。十一、施工單位應(yīng)采取有效的施工噪聲防治措施，減小對周圍環(huán)境的影響。晚上10：00至早晨6：00時(shí)段（中高考期間，晚上8：00至早晨6：00時(shí)段）禁止進(jìn)行造成環(huán)境噪聲污染的施工作業(yè)。因特殊情況需要夜間作業(yè)的，應(yīng)事先向項(xiàng)目所在縣（市）區(qū)環(huán)境保護(hù)部門辦理審批手續(xù)，并進(jìn)行公示。十二、施工現(xiàn)場必須配備建筑法、建設(shè)工程安全生

10、產(chǎn)管理?xiàng)l例、山東省建筑安全生產(chǎn)管理規(guī)定、青島市實(shí)施辦法、青島市建筑工程管理辦法和起重機(jī)械、臨時(shí)用電、模板支撐、腳手架等有關(guān)建筑安全方面的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)、建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)圖解、建筑工程施工現(xiàn)場臨建房屋技術(shù)規(guī)程、裝配式輕型鋼結(jié)構(gòu)活動(dòng)房屋標(biāo)準(zhǔn)圖集、安全就是生命和建筑安全事故典型案例光盤、安全知識讀本等。建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）： 年 月 日工 程 概 況工程名稱中心醫(yī)院片區(qū)（原腫瘤醫(yī)院）改造項(xiàng)目項(xiàng) 目 經(jīng) 理王貴興證 書編 號魯137060701079工程地點(diǎn)市北區(qū)開平路22號項(xiàng) 目 總 監(jiān)趙秋芬證 書編 號q

11、djl-201401248施工單位青島海川建設(shè)集團(tuán)有限公司聯(lián) 系 電 理單位青島恩地建設(shè)工程咨詢有限公司聯(lián) 系 電 設(shè)單位青島萊建置業(yè)有限公司聯(lián) 系 電 積、造價(jià)68538.72、139998225.90元建設(shè)單位代表儀修寶結(jié)構(gòu)型式框架、剪力墻建設(shè)物跨度8.1米層數(shù)、高度26層、73米開、竣工日期2014.11.17-2017.02.23安 全 監(jiān) 管 人 員單 位姓 名證書編號姓名證書編號姓名證書編號施工單位孫岢功魯建安c20050201337周廣才魯建安c（2014）0200154宋帥魯建安c（201

12、4）0200323監(jiān)理單位肖相泳qdjl-201404001建設(shè)單位孫明工程所在地建筑施工安全監(jiān)督管理部門意見施工單位現(xiàn)場管理人員一覽表序號姓 名崗 位崗位證書編號身份證編號勞動(dòng)合同編號社會(huì)保險(xiǎn)編號進(jìn)場日期離場日期備 注1王貴興項(xiàng)目經(jīng)理魯建安b200801465370902197605131212hc-00121524032014.11.172017.2.232李孟項(xiàng)目副經(jīng)理073051093245370202197712010717hc-00221526162014.11.172017.2.233張棟技術(shù)負(fù)責(zé)人063051096168370902197711050619hc-01321523

13、592014.11.172017.2.234李承周預(yù)算員b120128137068219840219191xhc-05694688502014.11.172017.2.235王新杰質(zhì)檢員b1303137370283198803222638hc-130115198532014.11.172017.2.236辛俊材料員b1503943370212198111141014hc-02823883632014.11.172017.2.237姜尚茂施工員b1104958370202590616111hc-00915156302014.11.172017.2.238孫岢功專職安全員魯建安c200502013

14、37370205195605072031hc-10923529602014.11.172017.2.239周廣才專職安全員魯建安c（2014）020015437132219890825121xhc-072803115112014.11.172017.2.2310宋帥專職安全員魯建安c（2014）0200323372924198506203094hc-039115154952014.11.172017.2.2311趙振超企業(yè)安全員103051090601370283197812104516hc-08976207542014.11.172014.11.1712李寧企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人1130910933

15、52370283198104290017hc-03186109552014.11.172014.11.1713劉海軍總工魯060821460290370212198111141014hc-000723883642014.11.172014.11.17項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 填表人： 監(jiān)理單位現(xiàn)場管理人員一覽表 序號姓 名崗 位證書編號身份證編號勞動(dòng)合同編號社會(huì)保險(xiǎn)編號進(jìn)場日期離場日期備 注1趙秋芬總監(jiān)理工程師00190173qdjl-2014012483728331971100400452004-872229352肖相泳專業(yè)監(jiān)理工程師qdjl-20140400137020319520320031709

16、-3337543263張英華專業(yè)監(jiān)理工程師qdjl-2014012402205211979121395262007-771368244馬志萍專業(yè)監(jiān)理工程師qdjl-201403459370204196207192327退休5楊成波造價(jià)工程師建【造】02370002749qdjl-2014023883702051970050155772007-1136877246韓業(yè)旺監(jiān)理員qdjl-20140344323052319871025271410-28115480887王春宏監(jiān)理員qdjl-2014034583702051984062505132007-459868963總監(jiān)理工程師簽字： 填表人：

17、 施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況工 種姓 名證 書 編 號工 種姓 名證 書 編 號電工劉德斌魯b012014000355信號工趙建軍魯b032013000022電工鄭勇魯b012014000344信號工徐志翔魯b032013000003電工欒福敬魯b012014001191塔吊工馬國棟魯b4t2013000186電焊工魏雯魯b072014900149塔吊工張同嶺魯b4t2013000199電焊工周廣才魯b072014000730塔吊工朱會(huì)敏魯b4t2013000066電焊工孫成杰魯b072014000656塔吊工林虎魯b4t2013000067電焊工金海東魯b072014000980架子工

18、張曉龍魯b2p2014001818架子工孫叢魯b2p2014001379架子工王旭波魯b2p2014002535架子工韓浩魯b2p2014002676架子工楊興強(qiáng)魯b2p2014002700架子工趙志磊魯b2p2014002638架子工藍(lán)先超魯b2p2014002665架子工王森魯b2p2014002695信號工蓋永強(qiáng)魯b032014001184信號工于帥魯b032014001194注：建筑特種作業(yè)人員包括：電工、架子工、起重司索信號工、起重機(jī)械司機(jī)、電氣焊接（切割）工等。安全報(bào)監(jiān)押證人員登記表序號姓名證件名稱證件編號發(fā)證機(jī)關(guān)押證時(shí)間監(jiān)督人員返還時(shí)間辦理人員1王貴興項(xiàng)目負(fù)責(zé)人魯建安b20080

19、1465山東省建筑工程管理局2周廣才專職安全員魯建安c（2014）0200154山東省建筑工程管理局3孫岢功專職安全員魯建安c20050201337山東省建筑工程管理局4宋帥專職安全員魯建安c（2014）0200323山東省建筑工程管理局5劉德斌電工魯b012014000355山東省建筑工程管理局6鄭勇電工魯b012014000344山東省建筑工程管理局7欒福敬電工魯b012014001191山東省建筑工程管理局8信號工蓋永強(qiáng)魯b032014001184山東省建筑工程管理局9信號工于帥魯b032014001194山東省建筑工程管理局10信號工趙建軍魯b032013000022山東省建筑工程管理

20、局注：押證人員包括建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書、建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書、建筑電工、建筑起重司索信號工、建筑起重機(jī)械司機(jī)（塔式起重機(jī)）的特殊工種作業(yè)人員操作證書。安全報(bào)監(jiān)押證人員登記表序號姓名證件名稱證件編號發(fā)證機(jī)關(guān)押證時(shí)間監(jiān)督人員返還時(shí)間辦理人員11信號工徐志翔魯b032013000003山東省建筑工程管理局12塔吊工馬國棟魯b4t2013000186山東省建筑工程管理局13塔吊工張同嶺魯b4t2013000199山東省建筑工程管理局14塔吊工朱會(huì)敏魯b4t2013000066山東省建筑工程管理局15塔吊工林虎魯b4t2013000067山東省建筑工

21、程管理局注：押證人員包括建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書、建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書、建筑電工、建筑起重司索信號工、建筑起重機(jī)械司機(jī)（塔式起重機(jī)）的特殊工種作業(yè)人員操作證書。建筑起重機(jī)械設(shè)備使用計(jì)劃設(shè)備名稱型 號數(shù) 量產(chǎn) 權(quán) 單 位進(jìn)場時(shí)間搭設(shè)總高 度拆裝隊(duì)伍名稱塔式起重機(jī)qtz402青島廣聯(lián)順工程機(jī)械有限公司2015.342.3m膠南市建筑安裝工程公司塔式起重機(jī)qtz632青島廣聯(lián)順工程機(jī)械有限公司2015.383.3m膠南市建筑安裝工程公司注：1.建筑起重機(jī)械包括：塔式起重機(jī)、物料提升機(jī)、施工升降機(jī)、吊籃等。2.整體式提升腳手架、摸板等自升式架設(shè)設(shè)施也應(yīng)

22、列入使用計(jì)劃。防護(hù)用具及用品使用計(jì)劃序號用 具 及 用 品 名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量1安全帽符合國家標(biāo)準(zhǔn)頂5002安全網(wǎng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)100003安全帶符合國家標(biāo)準(zhǔn)條504配電箱一級箱、二級箱、三級箱符合青島標(biāo)準(zhǔn)只605五芯電纜4-120m90006圍擋墻1.85m0.45mm12007鋼結(jié)構(gòu)活動(dòng)板房3.6m6.0m間158滅火器干粉滅火器只609警示標(biāo)志400600塊4010安全通道按標(biāo)準(zhǔn)圖集尺寸條711鋼筋加工棚按標(biāo)準(zhǔn)圖集尺寸只312木工加工棚按標(biāo)準(zhǔn)圖集尺寸只213配電箱防護(hù)棚按標(biāo)準(zhǔn)圖集尺寸只1014攪拌機(jī)防護(hù)棚按標(biāo)準(zhǔn)圖集尺寸只215起重設(shè)備安全限位與制動(dòng)裝置按標(biāo)準(zhǔn)圖集尺寸套4注：防護(hù)用具及

23、用品包括：安全帽、安全網(wǎng)（平網(wǎng)、立網(wǎng)）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關(guān)箱）、五芯電纜、漏電保護(hù)器、起重機(jī)械設(shè)備安全限位與制動(dòng)裝置、井架自動(dòng)平層聯(lián)鎖裝置、彩色噴塑鋼板圍擋墻、鋼結(jié)構(gòu)活動(dòng)板房、警示標(biāo)志、消防器材等。階段安全自檢評定情況（基礎(chǔ)）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評

24、定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)

25、責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況（裝飾前）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評定情況（竣工前）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 評定負(fù)責(zé)人： 安 全 事 故 情 況 記 錄 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人： 建 設(shè)

26、 主 管 部 門 檢 查 記 錄年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表工程名稱： 中心醫(yī)院片區(qū)（原腫瘤醫(yī)院）改造項(xiàng)目工程地點(diǎn)： 市北區(qū)開平路22號青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)建筑工程管理局監(jiān)制基 本 情 況甲方代表儀修寶總監(jiān)理工程師趙秋芬施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人劉海軍項(xiàng)目經(jīng)理王貴興安全評估人員孫岢功周廣才職稱證書崗位證書魯建安c20050201337魯建安c（2014）0200154面積 造價(jià)68538.72/139998225.90元結(jié)構(gòu) 層高框架剪力墻/2.8m評估情況結(jié)論及相關(guān)措施1.建筑

27、物周圍無高壓線；2.施工現(xiàn)場有圍擋墻，通過合理安排和相應(yīng)的技術(shù)措施對毗鄰建筑物高筑物（含圍擋墻、護(hù)坡、擋土墻）無影響；3.建筑物無靠近山體，周邊無油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險(xiǎn)品庫、軍事設(shè)施、測量標(biāo)志，地下管線不受影響；4.深基坑施工隊(duì)周邊環(huán)境無影響；5.施工對周邊通信、道路等對公用設(shè)施無影響；6.施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址合理，辦公室、宿舍采用第三代防火彩鋼活動(dòng)板房、廚房、廁所及水泥庫均采用磚混結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)安全，圍擋墻采用壓型彩鋼板，牢固可靠；7.工地加強(qiáng)工人管理，出行遵守交通規(guī)則，施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域影響甚??；8.施工現(xiàn)場進(jìn)行全面路面硬化，大門設(shè)置洗車槽，現(xiàn)場

28、使用商品混凝土，現(xiàn)場加工棚進(jìn)行封閉，場內(nèi)垃圾及時(shí)清運(yùn)，減少對周邊環(huán)境的污染。9.施工現(xiàn)場周邊無可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源和危害。建設(shè)單位：現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字： （加蓋單位公章） 年 月 日監(jiān)理單位：現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：（加蓋單位公章） 年 月 日施工單位：現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：（加蓋單位公章） 年 月 日建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估項(xiàng)目1.毗鄰高壓線的狀況；2.施工對毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護(hù)坡、擋土墻）的影響；3.靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險(xiǎn)品庫、軍事設(shè)施、測量標(biāo)志的狀況；4.深基坑施工對周邊環(huán)境的影響；5.施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響；6.施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；7.施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響；8.施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對環(huán)境的污染和危害