醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展

1、醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展四川大學(xué)華西醫(yī)院 李為民醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。而醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心。醫(yī)療保險制度改革的各項政策規(guī)定，只有通過定點醫(yī)院的實施，才能落實到參保人員身上。只有加強對定點醫(yī)院的管理工作，才能有效制止不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，同時又促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，從而維護參保人員權(quán)益，保障參保者的切身利益。一、醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建立 健全機構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障，是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點。為了實現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動的局面，從以下三方面入手來健全

2、醫(yī)院醫(yī)保機構(gòu)：一是建立垂直領(lǐng)導(dǎo)體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任(科長)為成員、醫(yī)保辦負責(zé)組織實施的醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二是強化醫(yī)保辦內(nèi)部建設(shè)，抽調(diào)得力人員成立了醫(yī)保辦，把財會、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計算機等專業(yè)人員充實到醫(yī)保辦中提高醫(yī)保隊伍的整體素質(zhì)并實現(xiàn)專業(yè)化、年輕化；三是把機構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū)，規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員，負責(zé)本科室醫(yī)保工作，作為本科室與醫(yī)保辦聯(lián)系的紐帶，使全院上下形成了由院領(lǐng)導(dǎo)到各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。目前醫(yī)保運行模式為市、縣兩級統(tǒng)籌。我院在成為四川省及各市級定點醫(yī)院之后，相繼同四川省管轄區(qū)內(nèi)的縣(市)區(qū)級醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)

3、議，部分醫(yī)保單位同醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)，依據(jù)各家醫(yī)保管理部門的政策特點，形成了統(tǒng)籌兼顧、突出重點的管理方法，探索了一條以一家醫(yī)療單位為載體，服務(wù)省、市、縣三級參保職工的醫(yī)保管理之路。醫(yī)療保險管理體系示意圖1、醫(yī)療保險辦公室的職責(zé)根據(jù)醫(yī)院承載醫(yī)保工作的內(nèi)涵組建“醫(yī)療保險辦公室”。根據(jù)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、醫(yī)保管理特點，確定醫(yī)保辦的辦公地點。根據(jù)醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實際情況確定醫(yī)保辦管理職能。根據(jù)醫(yī)保管理職能和工作量確定醫(yī)保辦人員編制。根據(jù)編制和能級對應(yīng)原理確定工作人員。根據(jù)每名員工的實際工作需要配置辦公設(shè)備。根據(jù)醫(yī)保員工作內(nèi)容確定工作職責(zé)。根據(jù)醫(yī)保政策、“醫(yī)保協(xié)議”、考核指標制定醫(yī)保辦工作制度。2、各臨床科室

4、設(shè)立醫(yī)保秘書醫(yī)保秘書全面負責(zé)本科室醫(yī)保管理工作；建立醫(yī)保秘書例會制度，通報近期醫(yī)保出現(xiàn)的問題并提出整改意見，及時傳達上級政策；科室醫(yī)保問題由醫(yī)保秘書處理，減少其他醫(yī)生負擔(dān)。3、完善醫(yī)保管理制度 （1）建立培訓(xùn)制度首先制定并堅持每季度1次的全院各科室主任、醫(yī)保秘書參加的集中學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、相關(guān)制度規(guī)定的培訓(xùn)；其次印制了醫(yī)療保險指南、醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定的小冊子，下發(fā)到各科室、病區(qū)，使廣大醫(yī)務(wù)人員可以隨時學(xué)習(xí)醫(yī)保知識。（2）確立職責(zé)分工制度對財務(wù)部、信息中心、門診部、住院部各病區(qū)等直接醫(yī)保服務(wù)部門，以質(zhì)量體系認證文件的形式規(guī)定負責(zé)人的工作職責(zé)，制成宣傳牌上墻公布，同時，明確醫(yī)保辦、結(jié)算人員、醫(yī)保審批

5、人員、信息人員、醫(yī)保專管員、住院處人員、收款人員等人員職責(zé)。（3）對醫(yī)保數(shù)據(jù)實行量化分析醫(yī)保辦每月對醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費用、醫(yī)保與非醫(yī)保患者費用對比等數(shù)據(jù)的變化情況進行科學(xué)的量化分析，找出提高或降低的原因，結(jié)合醫(yī)?；颊叻答伒男畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問題，由醫(yī)保辦匯總后直接向院長和主管院長匯報，院領(lǐng)導(dǎo)在第一時間了解和掌握醫(yī)保工作信息及醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的動態(tài)情況后，對醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時加以解決。二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理面臨的新環(huán)境1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度不斷完善，保障水平不斷提高在保障基本醫(yī)療、廣泛覆蓋、合理分擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合、管理和服務(wù)社會化的新制度框架下，職工醫(yī)療保障制度實

6、現(xiàn)了三個大的轉(zhuǎn)變，即從主要福利型保障轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU型保障，從企業(yè)保障和自我管理轉(zhuǎn)變?yōu)楣矟蜕鐣芾恚瑥膰?、企業(yè)的完全責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)槌袚?dān)有限責(zé)任，相應(yīng)增加個人責(zé)任。到2009年底城鎮(zhèn)參保人數(shù)達.億人，全國參加工傷保險人數(shù)為.億人?？傊?，參保人數(shù)在不斷增加，支付范圍在不斷擴大，支付額度在不斷提高。2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)步推進，覆蓋人群迅速擴大 從2002年提出在農(nóng)村逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，覆蓋人群迅速擴大，到2009年年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)達8.33億人，政府對參保農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保補貼標準從原來的40元提高到120元。3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正式推行200

7、7年開始，政府著力推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作，將于2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。4、新的醫(yī)改方案指導(dǎo)思想明確“公益性”是新醫(yī)改指導(dǎo)思想的關(guān)鍵詞，“以藥養(yǎng)醫(yī)”將退出歷史舞臺，大醫(yī)院主要承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育、科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員四大職能。要整合現(xiàn)有城市衛(wèi)生資源，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診制，分級醫(yī)療制和雙向轉(zhuǎn)診制。5、醫(yī)保基金支付水平有待提高 從醫(yī)院面臨的醫(yī)保管理新環(huán)境分析，可以得到以下信息：一是全民醫(yī)保后的醫(yī)療市場需求加大，醫(yī)療市場存在巨大的發(fā)展空間；二是醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的供應(yīng)能力間有巨大差距，供給相對不足；三是大醫(yī)院門診量將減少；四是市場競爭

8、更加激烈；五是收入增長的有限性，突顯成本控制的重要性。三、醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的挑戰(zhàn)各級政府為了解決百姓“看病難、看病貴”，“因病返貧、因病致貧”的問題，出臺了一系列政策措施，加強了對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，全民醫(yī)保時代的到來及醫(yī)?；鸬牡椭Ц端?，使醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。1、管理難度加大全民醫(yī)保所有服務(wù)對象幾乎都是醫(yī)保病人，面向政府部門的各項政策措施，社保管理機構(gòu)的拒付制，管理機構(gòu)的行政壟斷，醫(yī)院變?yōu)槿鮿萑后w，使醫(yī)院的管理難度加大，管理成本增加。2、競爭更加激烈 人們擇醫(yī)行為改變，競爭主體多元化，圍繞質(zhì)量、服務(wù)、技術(shù)、安全和聲譽競爭更激烈，迫使醫(yī)院更加關(guān)注成本、效率、效益與效果及醫(yī)保市場的占有

9、份額。3、付費制度的制約目前，醫(yī)保管理部門采取的付費方式以后付制為主，隨著醫(yī)改的深入，后付制這一國際通行并在控制費用上行之有效的方式必然會被廣泛的應(yīng)用。為了擴大醫(yī)保市場的占有份額，方便和吸引更多病人，醫(yī)院建立了功能完善的計算機網(wǎng)絡(luò)收費系統(tǒng)并配備熟練的系統(tǒng)操作人員，實現(xiàn)醫(yī)保區(qū)域聯(lián)網(wǎng)，讓更多病人刷卡消費，避免大量現(xiàn)金墊付報銷的麻煩，醫(yī)院就勢必要承擔(dān)預(yù)支醫(yī)療費用的風(fēng)險，給醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)帶來很大的壓力，這就要求醫(yī)院醫(yī)保管理部門要熟悉各地醫(yī)保政策，加強宣傳監(jiān)管力度，加強與各地醫(yī)保部門和臨床醫(yī)護人員的溝通，盡量減少違規(guī)行為的發(fā)生，避免因此造成扣款；控制不必要的醫(yī)療費用的增長，做到真正意義上的“三合理”。4

10、、醫(yī)保管理規(guī)定與最佳救治原則矛盾按醫(yī)保規(guī)定的藥品使用從低到高的用藥原則，可能貽誤最佳治療時機。醫(yī)院處于病人無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，控制費用易得罪病人，醫(yī)療糾紛呈增長趨勢，以及救治結(jié)果與醫(yī)療糾紛風(fēng)險由醫(yī)院獨自承擔(dān)，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。5、服務(wù)成本增加，成本管理難度較大改革開放以來其他行業(yè)相繼市場化，各種產(chǎn)品實現(xiàn)自主定價，與醫(yī)院關(guān)系密切的藥品、醫(yī)療器械價格明顯上漲，醫(yī)療成本費用已明顯上升，而此時醫(yī)療服務(wù)行業(yè)還是執(zhí)行低于成本收費的價格政策，服務(wù)收費定價相對偏低，處于不對等交換狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損較大。四、影響醫(yī)保管理績效的因素分析醫(yī)療保險管理涉及醫(yī)院管理的方方

11、面面，包括質(zhì)量、安全、費用和服務(wù)，醫(yī)保管理績效如何，受多種因素的影響。1、醫(yī)院內(nèi)部因素（1）重視程度不夠 隨著全民醫(yī)保時代的到來及社會保障制度的健全，醫(yī)療保險市場擴大。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保市場的積極開發(fā)、拓展和營銷是非常重要的，同時也要求醫(yī)保管理人員必須具備相關(guān)知識和技能，建立健全管理制度，明確管理意識，加強培養(yǎng)全員醫(yī)保管理意識。（2）成本意識不強，醫(yī)保成本管理難度較大（3）對醫(yī)保政策、醫(yī)保市場特點等缺乏深入研究2、外部影響因素（1）市場主體結(jié)構(gòu)改變的影響 第三方付費的介入，醫(yī)療市場主體由原來的供需雙方轉(zhuǎn)變?yōu)楣┓?、需方和第三方付費者三方組成，雙邊壟斷形成，即醫(yī)院對病人形成技術(shù)壟斷，醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院形成

12、行政壟斷，需方的議價能力明顯提高。（2）病人自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的影響 病人自主選擇醫(yī)療機構(gòu)，使競爭更加激烈。（3）病人行為改變 第三方付費的介入，使病人對服務(wù)價格不敏感，以及保險本身缺陷，使醫(yī)療機構(gòu)雙重風(fēng)險，即面向病人的控制費用所引發(fā)的醫(yī)療糾紛風(fēng)險，以及面向醫(yī)保管理機構(gòu)的費用超標處罰風(fēng)險。（4）政府監(jiān)管力度加大 自2005年醫(yī)院管理年活動開展以來，政府明確了醫(yī)保管理的第一責(zé)任人，處罰力度明顯加大。五、醫(yī)保改革對醫(yī)院經(jīng)營的影響 1、法制意識增強醫(yī)療保險事業(yè)涉及千家萬戶，關(guān)系億萬群眾的切身利益，對保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、提高健康水平、促進經(jīng)濟社會發(fā)展、維護發(fā)展、穩(wěn)定大局有著十分重要的意義。醫(yī)

13、療保險制度的政策性和敏感性強，醫(yī)院必須提高政治敏感性，增強政策、法紀意識和群眾觀念，從講政治的高度做好醫(yī)療保險工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各種政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，防止過度醫(yī)療；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的收費標準，為醫(yī)療保險患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。2、醫(yī)療市場份額受到限制（1）市場份額倒置 “全民醫(yī)保”后占醫(yī)院市場份額多數(shù)的自費患者將逐漸被各類參?；颊咚〈t(yī)療市場份額將出現(xiàn)倒置現(xiàn)象。（2）醫(yī)療收入受限由于醫(yī)療保險基金對醫(yī)院制定了較低的支付上限，醫(yī)院獲利空間有限。醫(yī)院的醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標準；既要符合醫(yī)療保險要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營難度加大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型

14、農(nóng)村合作醫(yī)療等三類醫(yī)療保險只能保參保者的“基本醫(yī)療需求”，統(tǒng)籌基金支付的次均定額低，并有“封頂線”，而自費患者無“封頂線”?！叭襻t(yī)保”后，隨著參保患者的增多，自費患者的逐漸消失，將直接影響醫(yī)院的收入。（3）醫(yī)保拒付增加醫(yī)療保險的拒付含兩部分內(nèi)容，一是違規(guī)的費用，二是超定額醫(yī)院承擔(dān)的費用。定點醫(yī)院遭拒付的問題一直未得到有效的解決，隨著醫(yī)療保險目錄的逐漸放寬和醫(yī)療費用的不斷上漲，醫(yī)療保險拒付的額度與年俱增，成為困擾定點醫(yī)院的難題。當(dāng)前醫(yī)療保險管理部門給醫(yī)院的定額，與疾病治療的實際花費差距較大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付的標準較城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險要低得多，但疾病的檢查、診斷、治

15、療措施、醫(yī)療花費等卻是相同的，這勢必導(dǎo)致醫(yī)院超標準的費用增加，從而加大拒付的額度。3、醫(yī)療市場競爭更加激烈我國醫(yī)療市場的競爭也日趨激烈，民營醫(yī)院、合資醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、私人診所等不斷出現(xiàn)，作為醫(yī)療市場上不可忽視的新生力量，醫(yī)療市場的競爭形勢已客觀地擺在面前。由于醫(yī)療市場已經(jīng)從以醫(yī)院為主的賣方市場轉(zhuǎn)向以患者為主的買方市場。在市場經(jīng)濟條件下，患者可以自由地選擇就醫(yī)的醫(yī)院和醫(yī)師，患者處于主動位置。各級醫(yī)療保險管理部門通過各種媒體定期向社會公示各定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況，各種指標特別是醫(yī)療費用控制情況，在各定點醫(yī)院之間形成一種潛在的競爭態(tài)勢。這就進一步加劇了醫(yī)療市場的競爭。4、醫(yī)療保險服務(wù)管理難度加

16、大醫(yī)院是新的醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機制，“以籌定支”的費用補償原則，醫(yī)療費用總量控制和支付方式的變革等，加強了對醫(yī)患雙方的制約力度?！叭襻t(yī)保”后定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理難度更大。（1）醫(yī)療保險管理復(fù)雜醫(yī)療保險管理涉及面廣，政策性強，差異性大，醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)院的限制多、審核嚴格，醫(yī)院若違背規(guī)定，輕則遭到通報批評，扣除違規(guī)費用；重則取消相關(guān)責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)療保險處方權(quán)，取消醫(yī)院的醫(yī)療保險定點資格。（2）第三方付費干涉多醫(yī)療保險實行第三方付費，對醫(yī)院干涉過細，審核過于機械而臨床情況復(fù)雜，患者的治療需個性化，這是一對矛盾，將長期存在。（3）參保患者種類多在本院

17、就醫(yī)的參?；颊?，有職工醫(yī)療保險(福建省級職工醫(yī)療保險、福州市級職工醫(yī)療保險、駐閩鐵路職工醫(yī)療保險、離休醫(yī)療保險、電力職工醫(yī)療保險、異地職工醫(yī)療保險)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合等，各類參?；颊叩臉藴矢鳟愲y掌握。六、醫(yī)院醫(yī)保管理實踐采取切實措施，方便醫(yī)保政策及具體要求的實施。醫(yī)院接受醫(yī)?；颊咭院螅?dāng)患者部分醫(yī)療費用由第三方支付時，醫(yī)生不僅要研究“病”怎么治，而且要明白“錢”怎么花，無疑增加了醫(yī)生的工作量和工作難度。醫(yī)護人員必須了解并掌握不同付費類別患者的付費方式，這就要求醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生掌握醫(yī)保政策，清楚醫(yī)?；颊呷绾胃顿M和自負比例，要記住醫(yī)保藥品類別、診療項目類別，要記住“醫(yī)保病種”、“自費病種

18、”、“非醫(yī)保非自費”病種，要記住“門診特殊病種”的診療范圍和開藥量，要清楚急診、急救、留觀轉(zhuǎn)住院的醫(yī)?；颊摺皥箐N”標準，要掌握醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程如何辦理有關(guān)手續(xù)，要填寫醫(yī)保規(guī)章制度要求的各種表格。多數(shù)醫(yī)生或多或少對醫(yī)保持抵觸情緒，一旦出現(xiàn)醫(yī)保費用糾紛，或違反醫(yī)保規(guī)定受到處罰更是抱怨，甚至不愿接診醫(yī)保患者。如何使醫(yī)生快速并容易掌握政策，操作簡便?醫(yī)保管理者要站在醫(yī)生的角度研究醫(yī)保管理工作。1、把政策宣傳落到實處注重醫(yī)保政策培訓(xùn)，醫(yī)生只有熟練地掌握了醫(yī)保政策，工作起來才能得心應(yīng)手；向醫(yī)生交代清楚，醫(yī)生掌握醫(yī)保政策是上崗的必備要件，讓醫(yī)生明白不懂得醫(yī)保政策，診療醫(yī)保患者遇到的“麻煩”就可能留給了自己。

19、醫(yī)保政策培訓(xùn)要深入人心，利用多媒體、院內(nèi)有線電視、醫(yī)院醫(yī)療保險管理手冊、院內(nèi)報刊、醫(yī)保知識競賽、逐科培訓(xùn)等多種手段，分期、分批培訓(xùn)，并列入繼續(xù)教育給予學(xué)分。2、完善計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)在計算機局域網(wǎng)絡(luò)中將藥品分類標識及診療項目分類標識。如“甲、乙、丙類”藥品名稱前分別注明數(shù)字標識；藥品的類別、劑量、劑型、價格、自負比例標識清楚。將icd-10編碼與醫(yī)療保險病種編碼對照，在醫(yī)保病種前標識“*”，辦理入、出院等，醫(yī)生操作便捷準確?！搬t(yī)保三大目錄”實行網(wǎng)上的對照、標識，可大大減輕醫(yī)生負擔(dān)，增強醫(yī)保工作的準確性。3、讓醫(yī)?；颊呔歪t(yī)便捷，明明白白消費在城市大醫(yī)院，患者看病難，參加基本醫(yī)療保險的患者看病更難

20、。多數(shù)醫(yī)?；颊邔︶t(yī)保政策了解有限、理解有誤，不知道如何看“醫(yī)?！辈　⑷绾问褂胕c卡，不明白如何付費和自己承擔(dān)費用比例，不曉得應(yīng)該辦理哪些手續(xù)、如何辦理有關(guān)手續(xù)，不清楚醫(yī)保就醫(yī)流程和就醫(yī)程序，甚至詢問醫(yī)院的一些醫(yī)務(wù)人員也不易得到清晰明確的答復(fù)，患者看病猶如走進白色迷宮，他們帶著痛苦、恐懼、焦慮和對醫(yī)保的迷惑看醫(yī)生。如何使參?；颊呔歪t(yī)滿意?關(guān)鍵是要站在參?；颊呓嵌妊芯酷t(yī)保管理工作?；颊咦铌P(guān)心的是得到“及時、有效”的治療，得到“廉價、優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)。4、有效降低醫(yī)保費用超支，減少虧損實行醫(yī)保定額付費的城市，絕大多數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)“醫(yī)保費用超支”，即“相對虧損”，尤其是大醫(yī)院超支比較嚴重。對此，應(yīng)采取相應(yīng)措施，減少超支，降低醫(yī)院虧損。（1）政策性超支 醫(yī)保費用支付政策導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)的“相對虧損”，謂為政策性超支。對于政策性超支，要與經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)常溝通，向制定政策的政府主管部門反映超支情況，提出政策性“超支”原因分析報告，拿出一個階段政策超支的理論依