迎接二級醫(yī)院評審檢查評估標準輸血管理2

1、醫(yī)院迎接二級醫(yī)院評審檢查評估標準（醫(yī)療管理組） -輸血管理 4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件。【b】符合“c”，并 （檢查方法；查科室質(zhì)量管理活動記錄）1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實?！綼】符合“b”，并 （現(xiàn)場詢問醫(yī)護人員）1.臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率95%，并嚴格履職。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循?！綽】符合“c”，

2、并 （檢查方法：檢查運行/出院病歷；實施追蹤檢查）各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。得分：【c】（檢查方法：檢查運行/出院病歷）2.醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，用血合理。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血?！綽】符合“c”，

3、并 1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。（以上項目檢查方法；查科室質(zhì)量管理活動記錄、考核記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度?！綾】 （檢查方法：查科室臨床用血病歷，或?qū)嵤┳粉櫃z查）1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞

4、超過10u履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）?！綽】符合“c”，并 （查科室質(zhì)量小組活動記錄）科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存?！綾】1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（檢查方法：查科室相關制度）（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（查相關患者輸血病歷記錄及告知

5、事宜）（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 rhd）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（查輸血患者輸血前檢驗項目）（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。（查輸血前醫(yī)護人員查對及簽字記錄）2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。（查輸血相關病歷資料）【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 （查科室質(zhì)量小組活動記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（）【c

6、】 1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。 （以上2項檢查方法：查核對制度及流程；查發(fā)血者和領血者核對記錄）【b】符合“c”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（查科室質(zhì)量小組活動記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b

7、】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！綾】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（6）只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血

8、過程的全方位培訓。（查護士培訓考核記錄）（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。 （以上檢查方法：查輸血管理制度及流程；現(xiàn)場詢問制度知曉情況；查看輸血患者病歷相關記錄）【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 （查看科室質(zhì)量管理小組活動記錄） 檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預

9、案，記錄及時、規(guī)范。（）【c】 1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（查看預案及輸血不良反應記錄）（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。 （查輸血醫(yī)務人員輸血不良反應培訓考核記錄）（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（查輸血不良反應應急處理流程）（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（詢問醫(yī)務人員是否知曉相關制度、流程）（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（查速發(fā)型輸血反應應急調(diào)查處理規(guī)范）4.相關人員知曉本崗位的

10、履職要求。（現(xiàn)場詢問知曉情況）【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 （查看科室質(zhì)量管理小組相關活動記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.7.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查?！綾】按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體）的相關規(guī)定。（查醫(yī)院相關規(guī)定）【b】符合“c”，并 （詢問醫(yī)務人員；查看病歷記錄）醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定?！綼】符合“b”，并該規(guī)定執(zhí)行率100%。檢查結(jié)果與級別 符

11、合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法?！綾】 1.有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 （查相關規(guī)定；查病歷相關記錄）（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）輸血治療知情同意書入病歷保存。（1、2、3、小項檢查方法：查患者輸血知情同意書及簽署記錄）（4）無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領導同