醫(yī)院病理科管理制度匯編

1、病理科質(zhì)量管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部和省市主管部門文件精神及綜合醫(yī)院評價標準，制定明確質(zhì)量管理目標；2. 成立病理科質(zhì)量檢查小組，由科主任擔任組長，督促本科人員認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織進行質(zhì)量檢查；由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師和技師數(shù)人擔任組員，根據(jù)分工每月進行質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正。3. 制訂病理科規(guī)范化制度規(guī)范化制度是質(zhì)量管理的標準，只有制訂切實可行、行之有效的各項規(guī)章制度和管理標準，才能保障工作的規(guī)范化和標準化。4. 堅持室內(nèi)質(zhì)控，實行標準化管理室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部根據(jù)醫(yī)院病理科規(guī)章制度所作的自我檢查、自我評估，并記錄、討論、分析檢查結(jié)果，認真總結(jié)不足，不斷提高。它是病理

2、科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科各項規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控檢查內(nèi)容及檢查方法： （1） 常規(guī)病理診斷正確率：由高年資醫(yī)生復(fù)驗病理診斷結(jié)果。（2） 冰凍與石蠟切片診斷符合率：核對快速冰凍檢查結(jié)果與最后診斷。（3） 病理檔案資料保管完好率：檢查病理送檢單及切片、蠟塊的保管。（4） 切片優(yōu)良率：根據(jù)每日切片質(zhì)量檢查記錄，統(tǒng)計每月切片優(yōu)良率。（5） 病理報告書寫：檢查病理送檢單及病理報告單。（6） 大體標本檢查及記錄：檢查送檢單中標本檢查及取材記錄。（7） 儀器使用及保養(yǎng)：檢查各種儀器的使用及保養(yǎng)記錄。5. 搞好室間質(zhì)控評價活動，推動全面質(zhì)控工作的開展室間質(zhì)控評價活動是各級醫(yī)院病理科間的

3、病理質(zhì)量的評比和交流，是推動各級醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。評價內(nèi)容應(yīng)包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的綜合評價。評價方式可采用自查、互查、地區(qū)交叉檢查以及組織專家實地考查等多種形式，以盡量體現(xiàn)所檢科室實際工作水平及狀況。病理科診斷工作制度1 病理診斷（含細胞病理診斷和細胞學篩查工作），必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成；2 滿三年的住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告；3 病理醫(yī)師診斷前，必須核對申請單和切片是否相符；4 閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。5 閱片時必須全面，不要遺漏病變。6 遇到疑難病例，交于上級醫(yī)師會診，并

4、做相應(yīng)記錄。7 病理診斷與臨床診斷不符時，涉及到病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。8 建立病理診斷三家復(fù)查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責審核并簽署病理診斷書，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。常規(guī)診斷報告準確率95%；9 特殊病例、少見病例、疑難病例、臨床與病理不相符合的病例，需組織科內(nèi)討論、會診，由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)，并應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核，簽署全名。仍有疑問的需要外出會診；10 冷凍切片診斷報告要求主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷；11 每周至少組織一次全科集體閱片，由科內(nèi)具有高級職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片，對疑難、罕

5、見病例和會診病例、讀片會病例進行講解，并有相應(yīng)的記錄；12 院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)；13 報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效；14 病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收；15 病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求，負責對出具的病理診斷報告提供解釋和說明；16 病理診斷時間，大標本應(yīng)于5個工作日內(nèi)發(fā)出，活檢小標本于3個工作日內(nèi)發(fā)出，冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出，細胞學診斷應(yīng)于2個工作日日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外，不能及時發(fā)出的報告，向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；17 病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)

6、；18 嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書；19 病理報告書應(yīng)及時發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報告接收人應(yīng)有簽字記錄。20原則上不接受口頭申請的標本,特殊情況下,可先按流程接收和處理標本,需在限定的時間內(nèi)(如24小時)補充書面病理申請單,否則不應(yīng)出具書面病理報告。病理科7、 4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。8、 4.16.4.1 病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片檢查是否相符的制度和流程。9、 4.16.4.1 閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師的相關(guān)核查制度與流程10、 4.16.4.1

7、 閱片時必須全面，不要遺漏病變(閱片時工作流程)11、4.16.4.1 有因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因的制度和流程。12、4.16.4.4 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。13、 4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。14、 4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。1

8、5、 4.16.6.1 有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理機持續(xù)改進的方案與控制流程16、 4.16.6.1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。17、 4.16.6.3 有標本采集、送達、固定時間時間記錄及標本交接的相關(guān)流程。18、 4.16.6.3原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況 下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。病理科19、 4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。20、 4.16.6.5 針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。錄。病理科危險化學品生物安全

9、制度 病理科應(yīng)嚴格執(zhí)行中華人民共和國消防法、中華人民共和國職業(yè)病防治法、危險化學品安全管理條例、實驗室生物安全通用要求和微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理 1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍 2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道 3.未固定病理標本取材應(yīng)在p2級實驗室中進行，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備 4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范 5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補貼，并定期做職業(yè)病體檢病理科醫(yī)師科內(nèi)定

10、期考核制度1. 目的： 為保障病理科業(yè)務(wù)穩(wěn)定發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)的病理診斷服務(wù)，制定本制度。2. 范圍： 適用于病理科醫(yī)師的考核工作。3. 職責： 科主任，按規(guī)定組織并按時完成相關(guān)考核工作。4.內(nèi)容： 4.1、考核對象和周期 4.1.1、考核對象為病理科內(nèi)進行常規(guī)石蠟閱片，細胞學篩查，細胞學診斷，術(shù) 中快速冰凍切片初篩的學員和醫(yī)師，職稱在副高以下，年齡40周歲以下。4.1.2、考核周期為每半年一次。4.2、考核由病理科主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師負責，內(nèi)容包括三個部分：工作成績考核、 職業(yè)道德評定、業(yè)務(wù)水平考核。 4.2.1、工作成績考核內(nèi)容包括：醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，考核 期內(nèi)完成工作

11、數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作情況。4.2.2、職業(yè)道德評定內(nèi)容包括：醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，“以病人為中心”的 服務(wù)理念。以及醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關(guān)系、團結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)情況以及衛(wèi)生部關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）的規(guī)定等。4.2.3、業(yè)務(wù)水平考核內(nèi)容形式可靈活選擇，如基礎(chǔ)知識，閱片診斷等。4.3、考核實施程序 4.3.1、考核前準備：科主任在考核前一個月應(yīng)通知需考核人員進行準備，并進 行考核資料準備。 4.3.2、考核程序：科主任下發(fā)工作成績考核、職業(yè)道德評定表格，需考核人員 進行自評，并在規(guī)定時間內(nèi)上交科主任，科主任評定確認及格后方對其進行業(yè)務(wù)水平考核，并進行最終評定。所有資料在考

12、核結(jié)束后都必須存檔以備查閱。 4.4、全部考核通過者為合格，病理醫(yī)師考核合格者在半年內(nèi)將賦予簽發(fā)報告的權(quán)利， 學員考核合格者在半年內(nèi)將賦予初篩的權(quán)利。 4.5、部分不通過者為不合格，病理醫(yī)師考核不合格者在一個月內(nèi)將進行學習和補考， 補考合格者賦予4.4所述相關(guān)權(quán)利，在補考合格前，病理醫(yī)師將停止簽發(fā)報告，學員只閱片學習，不能進行初篩。 5.標準： 評定為合格：工作成績考核、職業(yè)道德評定、業(yè)務(wù)水平考核均合格者 評定為不合格：工作成績考核、職業(yè)道德評定有一不合格；工作成績考核、職業(yè)道德 評定合格，業(yè)務(wù)水平考核不合格者 6.流程圖：病理科不合格標本處理制度與程序 下列情況的申請單和標本不予接收：1 申

13、請單與相關(guān)標本未同時送達病理科；2 申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；3 標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；4 申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清；5 申請單中漏填重要項目；6 標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；7 標本過小，不能或難以制做切片； 8 其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。對上述不合格標本履行如下程序1) 門診收集的標本 對門診收集的不合格標本發(fā)現(xiàn)后及時與患者聯(lián)系。如不能及時聯(lián)系到患者請與其主治醫(yī)生取得聯(lián)系做通患者工作重新留取標本。2)住院收集的標本1.及時與送檢部門的相關(guān)人員聯(lián)系,建議重新核對或重新采集。2.對特殊標本或再次采集確有困難則可與臨床協(xié)商進行部分內(nèi)容的檢驗。3.病理科

14、不能接收的申請單和標本一律當即退回，不予存放。病理科感染控制與環(huán)境安全管理制度1工作人員工作時，應(yīng)著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚易發(fā)生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區(qū)以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區(qū)和丟棄在醫(yī)療垃圾桶中。 2、在操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，應(yīng)加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。 3、當發(fā)生sars、禽流感疫情時，

15、應(yīng)戴n95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。 4、使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 5、在使用生物安全柜或通風柜時，應(yīng)在操作前5分鐘打開 6、實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應(yīng)在生物安全柜中或通風柜進行，進行離心操作時應(yīng)蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)打開離心管。 7、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；醫(yī)療垃圾和生活垃圾應(yīng)分類收集，并在醫(yī)療垃圾袋上粘貼專用標識。 8、技術(shù)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。 9、每天對各種物體表面及地面進行行常規(guī)消毒。在進行

16、各種檢驗時，應(yīng)避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。 10、當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應(yīng)緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應(yīng)進行消毒處理。 11、當發(fā)生皮膚被污染、刺傷時，應(yīng)當立即脫離污染環(huán)境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應(yīng)當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資

17、料，認真填寫利器損傷報告卡，接受指導(dǎo)和治療。12、當眼部被污染性材料或液體污染時，應(yīng)即用沖眼器沖洗之后到眼科就診。 13.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。 14.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。 15.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。病理診斷審核制度病理診斷報告書規(guī)范病理診斷報告書應(yīng)準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。1、 對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。 1） 病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門

18、診號和（或）住院號。 2） 標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。3） 報告醫(yī)師簽字（蓋章）、報告時間。 4） 病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。2、 有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需要重新審查。3、 病理診斷報告應(yīng)在7個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。4、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。 5、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。 6、病理診斷報告在7個工作日內(nèi)發(fā)出90%，病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率90%。 7、有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序 有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1） 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。2） 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。3） 每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。4） 有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。5） 發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到人。由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免