醫(yī)院病理科管理制度匯編

1、病理科質(zhì)量管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部和省市主管部門文件精神及綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定明確質(zhì)量管理目標(biāo)；2. 成立病理科質(zhì)量檢查小組，由科主任擔(dān)任組長，督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織進(jìn)行質(zhì)量檢查；由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師和技師數(shù)人擔(dān)任組員，根據(jù)分工每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正。3. 制訂病理科規(guī)范化制度規(guī)范化制度是質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)，只有制訂切實(shí)可行、行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，才能保障工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。4. 堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部根據(jù)醫(yī)院病理科規(guī)章制度所作的自我檢查、自我評估，并記錄、討論、分析檢查結(jié)果，認(rèn)真總結(jié)不足，不斷提高。它是病理

2、科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科各項(xiàng)規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控檢查內(nèi)容及檢查方法： （1） 常規(guī)病理診斷正確率：由高年資醫(yī)生復(fù)驗(yàn)病理診斷結(jié)果。（2） 冰凍與石蠟切片診斷符合率：核對快速冰凍檢查結(jié)果與最后診斷。（3） 病理檔案資料保管完好率：檢查病理送檢單及切片、蠟塊的保管。（4） 切片優(yōu)良率：根據(jù)每日切片質(zhì)量檢查記錄，統(tǒng)計(jì)每月切片優(yōu)良率。（5） 病理報(bào)告書寫：檢查病理送檢單及病理報(bào)告單。（6） 大體標(biāo)本檢查及記錄：檢查送檢單中標(biāo)本檢查及取材記錄。（7） 儀器使用及保養(yǎng)：檢查各種儀器的使用及保養(yǎng)記錄。5. 搞好室間質(zhì)控評價(jià)活動(dòng)，推動(dòng)全面質(zhì)控工作的開展室間質(zhì)控評價(jià)活動(dòng)是各級醫(yī)院病理科間的

3、病理質(zhì)量的評比和交流，是推動(dòng)各級醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。評價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的綜合評價(jià)。評價(jià)方式可采用自查、互查、地區(qū)交叉檢查以及組織專家實(shí)地考查等多種形式，以盡量體現(xiàn)所檢科室實(shí)際工作水平及狀況。病理科診斷工作制度1 病理診斷（含細(xì)胞病理診斷和細(xì)胞學(xué)篩查工作），必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成；2 滿三年的住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告；3 病理醫(yī)師診斷前，必須核對申請單和切片是否相符；4 閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。5 閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。6 遇到疑難病例，交于上級醫(yī)師會(huì)診，并

4、做相應(yīng)記錄。7 病理診斷與臨床診斷不符時(shí)，涉及到病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。8 建立病理診斷三家復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核并簽署病理診斷書，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%；9 特殊病例、少見病例、疑難病例、臨床與病理不相符合的病例，需組織科內(nèi)討論、會(huì)診，由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)，并應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核，簽署全名。仍有疑問的需要外出會(huì)診；10 冷凍切片診斷報(bào)告要求主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷；11 每周至少組織一次全科集體閱片，由科內(nèi)具有高級職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片，對疑難、罕

5、見病例和會(huì)診病例、讀片會(huì)病例進(jìn)行講解，并有相應(yīng)的記錄；12 院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)；13 報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效；14 病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收；15 病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求，負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告提供解釋和說明；16 病理診斷時(shí)間，大標(biāo)本應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，活檢小標(biāo)本于3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)于2個(gè)工作日日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外，不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告，向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；17 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)

6、；18 嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書；19 病理報(bào)告書應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄。20原則上不接受口頭申請的標(biāo)本,特殊情況下,可先按流程接收和處理標(biāo)本,需在限定的時(shí)間內(nèi)(如24小時(shí))補(bǔ)充書面病理申請單,否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。病理科7、 4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。8、 4.16.4.1 病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片檢查是否相符的制度和流程。9、 4.16.4.1 閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師的相關(guān)核查制度與流程10、 4.16.4.1

7、 閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變(閱片時(shí)工作流程)11、4.16.4.1 有因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因的制度和流程。12、4.16.4.4 對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。13、 4.16.4.5 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。14、 4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。1

8、5、 4.16.6.1 有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理機(jī)持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程16、 4.16.6.1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。17、 4.16.6.3 有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間時(shí)間記錄及標(biāo)本交接的相關(guān)流程。18、 4.16.6.3原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況 下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。病理科19、 4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。20、 4.16.6.5 針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。錄。病理科危險(xiǎn)化學(xué)品生物安全

9、制度 病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國消防法、中華人民共和國職業(yè)病防治法、危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例、實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求和微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理 1.有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍 2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道 3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在p2級實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備 4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范 5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼，并定期做職業(yè)病體檢病理科醫(yī)師科內(nèi)定

10、期考核制度1. 目的： 為保障病理科業(yè)務(wù)穩(wěn)定發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)的病理診斷服務(wù)，制定本制度。2. 范圍： 適用于病理科醫(yī)師的考核工作。3. 職責(zé)： 科主任，按規(guī)定組織并按時(shí)完成相關(guān)考核工作。4.內(nèi)容： 4.1、考核對象和周期 4.1.1、考核對象為病理科內(nèi)進(jìn)行常規(guī)石蠟閱片，細(xì)胞學(xué)篩查，細(xì)胞學(xué)診斷，術(shù) 中快速冰凍切片初篩的學(xué)員和醫(yī)師，職稱在副高以下，年齡40周歲以下。4.1.2、考核周期為每半年一次。4.2、考核由病理科主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，內(nèi)容包括三個(gè)部分：工作成績考核、 職業(yè)道德評定、業(yè)務(wù)水平考核。 4.2.1、工作成績考核內(nèi)容包括：醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，考核 期內(nèi)完成工作

11、數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作情況。4.2.2、職業(yè)道德評定內(nèi)容包括：醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，“以病人為中心”的 服務(wù)理念。以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)情況以及衛(wèi)生部關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）的規(guī)定等。4.2.3、業(yè)務(wù)水平考核內(nèi)容形式可靈活選擇，如基礎(chǔ)知識，閱片診斷等。4.3、考核實(shí)施程序 4.3.1、考核前準(zhǔn)備：科主任在考核前一個(gè)月應(yīng)通知需考核人員進(jìn)行準(zhǔn)備，并進(jìn) 行考核資料準(zhǔn)備。 4.3.2、考核程序：科主任下發(fā)工作成績考核、職業(yè)道德評定表格，需考核人員 進(jìn)行自評，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上交科主任，科主任評定確認(rèn)及格后方對其進(jìn)行業(yè)務(wù)水平考核，并進(jìn)行最終評定。所有資料在考

12、核結(jié)束后都必須存檔以備查閱。 4.4、全部考核通過者為合格，病理醫(yī)師考核合格者在半年內(nèi)將賦予簽發(fā)報(bào)告的權(quán)利， 學(xué)員考核合格者在半年內(nèi)將賦予初篩的權(quán)利。 4.5、部分不通過者為不合格，病理醫(yī)師考核不合格者在一個(gè)月內(nèi)將進(jìn)行學(xué)習(xí)和補(bǔ)考， 補(bǔ)考合格者賦予4.4所述相關(guān)權(quán)利，在補(bǔ)考合格前，病理醫(yī)師將停止簽發(fā)報(bào)告，學(xué)員只閱片學(xué)習(xí)，不能進(jìn)行初篩。 5.標(biāo)準(zhǔn)： 評定為合格：工作成績考核、職業(yè)道德評定、業(yè)務(wù)水平考核均合格者 評定為不合格：工作成績考核、職業(yè)道德評定有一不合格；工作成績考核、職業(yè)道德 評定合格，業(yè)務(wù)水平考核不合格者 6.流程圖：病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序 下列情況的申請單和標(biāo)本不予接收：1 申

13、請單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科；2 申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；3 標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；4 申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清；5 申請單中漏填重要項(xiàng)目；6 標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；7 標(biāo)本過小，不能或難以制做切片； 8 其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。對上述不合格標(biāo)本履行如下程序1) 門診收集的標(biāo)本 對門診收集的不合格標(biāo)本發(fā)現(xiàn)后及時(shí)與患者聯(lián)系。如不能及時(shí)聯(lián)系到患者請與其主治醫(yī)生取得聯(lián)系做通患者工作重新留取標(biāo)本。2)住院收集的標(biāo)本1.及時(shí)與送檢部門的相關(guān)人員聯(lián)系,建議重新核對或重新采集。2.對特殊標(biāo)本或再次采集確有困難則可與臨床協(xié)商進(jìn)行部分內(nèi)容的檢驗(yàn)。3.病理科

14、不能接收的申請單和標(biāo)本一律當(dāng)即退回，不予存放。病理科感染控制與環(huán)境安全管理制度1工作人員工作時(shí)，應(yīng)著工作服、工作帽、口罩、手套。實(shí)驗(yàn)室工作人員手部皮膚易發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸污染材料的操作時(shí)必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。但離開實(shí)驗(yàn)室或到污染區(qū)以外的地方活動(dòng)必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區(qū)和丟棄在醫(yī)療垃圾桶中。 2、在操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，應(yīng)加戴防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣。 3、當(dāng)發(fā)生sars、禽流感疫情時(shí)，

15、應(yīng)戴n95口罩，穿隔離衣，戴護(hù)目鏡、工作帽和雙層手套。 4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 5、在使用生物安全柜或通風(fēng)柜時(shí)，應(yīng)在操作前5分鐘打開 6、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行體液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)或操作均應(yīng)在生物安全柜中或通風(fēng)柜進(jìn)行，進(jìn)行離心操作時(shí)應(yīng)蓋好離心機(jī)機(jī)蓋，待停機(jī)5分鐘后才能打開機(jī)蓋取出離心物品，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)打開離心管。 7、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；醫(yī)療垃圾和生活垃圾應(yīng)分類收集，并在醫(yī)療垃圾袋上粘貼專用標(biāo)識。 8、技術(shù)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。 9、每天對各種物體表面及地面進(jìn)行行常規(guī)消毒。在進(jìn)行

16、各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報(bào)告。 10、當(dāng)各作人員身體表面被感染性材料污染時(shí)，應(yīng)緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應(yīng)進(jìn)行消毒處理。 11、當(dāng)發(fā)生皮膚被污染、刺傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即脫離污染環(huán)境，用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，如有傷口，應(yīng)當(dāng)從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及感染（管理）科進(jìn)行報(bào)告，追蹤可能污染源的流行病學(xué)資

17、料，認(rèn)真填寫利器損傷報(bào)告卡，接受指導(dǎo)和治療。12、當(dāng)眼部被污染性材料或液體污染時(shí)，應(yīng)即用沖眼器沖洗之后到眼科就診。 13.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。 14.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。 15.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。病理診斷審核制度病理診斷報(bào)告書規(guī)范病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。1、 對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。 1） 病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門

18、診號和（或）住院號。 2） 標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。3） 報(bào)告醫(yī)師簽字（蓋章）、報(bào)告時(shí)間。 4） 病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。2、 有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需要重新審查。3、 病理診斷報(bào)告應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4、嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。 5、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。 6、病理診斷報(bào)告在7個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出90%，病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率90%。 7、有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1） 病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。2） 病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。3） 每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。4） 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。5） 發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實(shí)到人。由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免