重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

1、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)mqi.9.1醫(yī)院儀器設(shè)備、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員資質(zhì)應(yīng)符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）與傳染病醫(yī)院防護(hù)消毒隔離的基本要求。（重點(diǎn)）mqi .9.1.1重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員資質(zhì)應(yīng)符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）與傳染病醫(yī)院防護(hù)消毒隔離的要求?！綾】1.重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員資質(zhì)應(yīng)符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）與傳染病醫(yī)院防護(hù)消毒隔離的要求。2.信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！綽】符合“c”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2

2、.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！綼】符合“b”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。mqi .9.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！綾】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2.5-31，床位使用率75%。3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力?！綽】符合“c”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有

3、副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【a】符合“b”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。mqi.9.2依據(jù)“危重程度評分”標(biāo)準(zhǔn)，建立患者入住、出科相應(yīng)指征。嚴(yán)格執(zhí)行并定期評價患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。（重點(diǎn)）mqi .9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。 （重點(diǎn)）【c】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科

4、的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綽】符合“c”，并1.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。【a】符合“b”，并1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2.抗菌藥物合理使用率90%。3.疾病嚴(yán)重程度評估率100%。mqi.9.3對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。mqi .9.3.1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理?！?/p>

5、c】1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗?！綽】符合“c”，并對高風(fēng)險技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理?！綼】符合“b”，并有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。mqi .9.3.2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制?！綾】1.有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。2.患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。【b】符合“c”，并1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持

6、。2.主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。mqi.9.4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。mqi .9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行?！綾】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及

7、措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綽】符合“c”，并1.科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。2.有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施?！綼】符合“b”，并醫(yī)院感染得到有效控制。mqi.9.5科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。mqi .9.5.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綾】

8、1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 【b】符合“c”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋?！綼】符合“b”，并科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。mqi.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。【c】1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)