癌癥腫瘤學(xué)：美國肝病研究學(xué)會肝細(xì)胞癌臨床指南推薦意見介紹

1、臨床肝膽病雜志2010年美國肝病研究學(xué)會肝細(xì)胞癌臨床指南推薦意見介紹楊力1 譯，葉勝龍2 校（1.江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000，2. 復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所，上海 200032）本指南依據(jù)研究設(shè)計(jì)的循證分級如下： 隨機(jī)對照試驗(yàn)。-1 非隨機(jī)的對照試驗(yàn)。-2 隊(duì)列或病例對照分析研究。-3 不同時(shí)期多系列、結(jié)果明顯的非對照試驗(yàn)。 專家權(quán)威的意見或描述性流行病學(xué)。肝細(xì)胞癌(hcc)監(jiān)測1具有發(fā)生hcc高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)納入監(jiān)測程序 (級)。推薦監(jiān)測的高危人群見下表。表 推薦的hcc監(jiān)測人群或hcc風(fēng)險(xiǎn)增加但監(jiān)測的效驗(yàn)尚未證實(shí)的人群 推薦監(jiān)測人群 監(jiān)測效驗(yàn)發(fā)生率閥值 hc

2、c發(fā)生率 (0.25 lyg)(%/年)亞裔40歲的男性hbv攜帶者 0.2 0.4-0.6% /年亞裔50歲的女性hbv攜帶者 0.2 0.3-0.6% /年有hcc家族史的hbv攜帶者 0.2 較無家族史者發(fā)生率高有hbv的非裔/北美黑人 0.2 hcc發(fā)生呈低齡化有肝硬化的hbv攜帶者 0.2-1.5 3-8% /年丙肝后肝硬化 1.5 3-5% /年4期原發(fā)性膽汁性肝硬化 1.5 3-5% /年合并肝硬化的遺傳性血色病 1.5 尚不清楚，但可能1.5% /年合并肝硬化的-1抗胰蛋白酶缺乏癥 1.5 尚不清楚，但可能1.5% /年其它肝硬化 1.5 尚不清楚監(jiān)測益處尚不確定男40歲或女5

3、0歲的hbv攜帶者 0.2 0.2% / 年3期纖維化的丙型肝炎 1.5 1.5% / 年非肝硬化的nafld 1.5 1.5%/年 2列入肝移植等候名單的患者應(yīng)篩選hcc，因?yàn)樵诿绹l(fā)生hcc給予優(yōu)先安排肝移植，而不作篩選意味著患者在醫(yī)師未察覺下可能發(fā)生hcc，并進(jìn)展至超出了等候名單的標(biāo)準(zhǔn) (級)。3應(yīng)使用超聲檢查進(jìn)行hcc監(jiān)測 (級)。4患者應(yīng)每間隔6個(gè)月重復(fù)篩選 (級)5高危hcc的患者不需要縮短監(jiān)測間隔時(shí)間 (級)hcc診斷6超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的1cm結(jié)節(jié)，應(yīng)每間隔36個(gè)月超聲隨訪(iii級)，如果直到2年的隨訪期間未見增長，可改為常規(guī)監(jiān)測(級)。7肝硬化超聲篩選發(fā)現(xiàn)的1cm結(jié)節(jié)，應(yīng)使用4相

4、多排ct掃描或動態(tài)對比增強(qiáng)mri進(jìn)一步調(diào)查，如呈現(xiàn)典型的hcc病灶（動脈相血管豐富，而在門靜脈相或延遲相消失），應(yīng)作為hcc治療。如結(jié)果不典型或血管影像不典型，應(yīng)使用其它的影像模式行對比增強(qiáng)研究，或病灶行活組織檢查(ii級)。8小病灶的活組織檢查應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家評估，未明確肝癌的組織應(yīng)使用所有可獲取的標(biāo)志物染色，包括cd34、ck7、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican 3）、hsp-70和谷氨酰胺合成酶，以改善診斷的準(zhǔn)確性(級)。9如hcc患者活組織檢查為陰性，病灶應(yīng)通過影像學(xué)每間隔6個(gè)月隨訪，直至結(jié)節(jié)消失、增大或呈現(xiàn)hcc診斷特征。如病灶增大但仍無典型的hcc改變，推薦重復(fù)活組織檢

5、查(級)。分級系統(tǒng)10為更好的評估hcc患者預(yù)后，推薦分級系統(tǒng)充分考慮到腫瘤分期、肝功能和全身狀況，當(dāng)估計(jì)壽命時(shí)，也應(yīng)考慮到治療的影響。目前，巴塞羅那臨床肝癌分期（bclc）系統(tǒng)是僅有的包括這些指標(biāo)的分級系統(tǒng)(級)。hcc的治療11如患者為非肝硬化，或有肝硬化但肝儲備功能仍維持良好、膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度10mmhg，則單一病灶應(yīng)予以外科切除術(shù)(級)。12不推薦肝切除術(shù)前后行輔助治療(級)。13符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤直徑5 cm或多發(fā)腫瘤少于3個(gè)且最大直徑3 cm）的hcc患者，肝移植是有效的選擇(ii級)。如預(yù)計(jì)等候時(shí)間太長，有腫瘤進(jìn)展的高度風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致從等候名單中除名，則應(yīng)為hcc患者

6、提供活體肝移植(級)。14不推薦擴(kuò)展常規(guī)米蘭標(biāo)準(zhǔn)列入肝移植等候名單的標(biāo)準(zhǔn)(級).15如列入等候名單超過6個(gè)月，可考慮術(shù)前治療(級)。16局部消融是無法切除的患者安全有效的治療，或者作為肝移植的過渡(級)。17酒精注射和射頻對直徑2cm的腫瘤同樣有效，然而射頻消融的壞死效應(yīng)在各種大小的腫瘤更可預(yù)見，而且對大腫瘤的療效明顯優(yōu)于酒精注射治療(級)。治療應(yīng)答的監(jiān)測18具有大/多病灶而無血管浸潤或肝外播散的非手術(shù)hcc患者，推薦肝動脈栓塞化療(tace)作為一線非根治性治療(級)。19對于不能從手術(shù)切除、肝移植、消融或肝動脈化療栓塞中受益并仍保留有肝功能的患者，推薦索拉非尼作為一線治療選擇(級)。20不推薦他莫昔芬、抗雄性激素、奧曲肽或肝動脈結(jié)扎/栓塞(級)21使用釔90標(biāo)記玻璃微球行放療性栓塞已顯示可誘導(dǎo)安全性可接受