（醫(yī)學PPT課件）宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理

1、9/21/2021前言前言1 9/21/2021人乳頭狀病毒（人乳頭狀病毒（HPV)2 9/21/2021宮頸上皮內瘤變宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)3 9/21/2021前言前言4 宮頸錐切術宮頸錐切術宮頸錐切術宮頸錐切術(包括冷刀錐切和包括冷刀錐切和LEEP)與宮頸活檢術相比具有以與宮頸活檢術相比具有以下優(yōu)勢：下優(yōu)勢：1 較全面地診斷，較全面地診斷，360度活檢，包括宮頸外方及頸管內組織度活檢，包括宮頸外方及頸管內組織2 切除宮頸病變：對宮頸病變進行局灶切除切除宮頸病變：對宮頸病變進行局灶切除3 保留子宮保留子宮9/21/20

2、215 宮頸錐切術宮頸錐切術宮頸環(huán)形電切（）宮頸環(huán)形電切（）優(yōu)勢：操作簡單易于掌握，損傷小、手術時間短優(yōu)勢：操作簡單易于掌握，損傷小、手術時間短 診斷和治療一次進行，年輕醫(yī)師既可實施。診斷和治療一次進行，年輕醫(yī)師既可實施。 缺點：但由于燒缺點：但由于燒 灼及熱損失可影響病例邊灼及熱損失可影響病例邊 緣的病理診緣的病理診 斷斷冷刀錐切（冷刀錐切（CKC）優(yōu)勢：無灼傷及熱損傷且切除病變較完全優(yōu)勢：無灼傷及熱損傷且切除病變較完全 不影響病理結果的最佳診斷與治療方法。不影響病理結果的最佳診斷與治療方法。缺點：缺點：CKC往往切除范圍較大，易出血往往切除范圍較大，易出血 需要具有一定臨床經驗大夫實施需要

3、具有一定臨床經驗大夫實施 9/21/20216 9/21/2021C I N 的處理原則的處理原則7 9/21/20218 9/21/2021宮頸錐切術方法宮頸錐切術方法 錐切方法：是以宮頸外口作為圓錐的底，將部分宮頸管和錐切方法：是以宮頸外口作為圓錐的底，將部分宮頸管和宮頸組織錐形切除。宮頸的鱗柱交界區(qū)是腫瘤的好發(fā)部位，宮頸組織錐形切除。宮頸的鱗柱交界區(qū)是腫瘤的好發(fā)部位，該區(qū)柱狀上皮細胞在化生過程中，對致癌因素比較敏感，該區(qū)柱狀上皮細胞在化生過程中，對致癌因素比較敏感，易受影響而發(fā)生惡變。易受影響而發(fā)生惡變。 為防止病變殘留，應選擇適當?shù)腻F切范圍，切除寬度應在為防止病變殘留，應選擇適當?shù)腻F切

4、范圍，切除寬度應在病灶外病灶外0.5cm1.0cm，錐體高度進入頸管，錐體高度進入頸管2.02.5cm，要將鱗柱交界同時切除。要將鱗柱交界同時切除。9 宮頸錐切術宮頸錐切術目前宮頸錐切術是治療宮頸病變最常見的術式。目前宮頸錐切術是治療宮頸病變最常見的術式。然術后宮頸切緣陽性是困擾臨床醫(yī)師的然術后宮頸切緣陽性是困擾臨床醫(yī)師的個難題。個難題。文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復發(fā)有關。文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復發(fā)有關。10 9/21/2021宮頸錐切術宮頸錐切術 CIN，尤其是高級別的病變，病灶呈跳躍性和多中心性發(fā)，尤其是高級別的病變，病灶呈跳躍性和多中心性發(fā)生，沿宮頸和陰道垂直發(fā)展生，沿宮

5、頸和陰道垂直發(fā)展 即使切緣陰性，在隨后切除的子宮標本中即使切緣陰性，在隨后切除的子宮標本中210仍可仍可有病變存在。有病變存在。 碘試驗、醋酸試驗及陰道鏡等有助于判斷宮頸表面病變及碘試驗、醋酸試驗及陰道鏡等有助于判斷宮頸表面病變及其范圍，但無法了解頸管內情況其范圍，但無法了解頸管內情況 錐切不是切除全部宮頸組織，故切緣陽性和病灶殘留實屬錐切不是切除全部宮頸組織，故切緣陽性和病灶殘留實屬難免難免11 9/21/2021切緣陽性的定義切緣陽性的定義 宮頸錐切標本切緣可見病變或切緣與病變距離宮頸錐切標本切緣可見病變或切緣與病變距離1 mm”定定義為切緣陽性。義為切緣陽性。 標本宮頸管側可見病灶為內緣

6、陽性。標本宮頸管側可見病灶為內緣陽性。 在宮頸標本外緣可見病變?yōu)橥馇芯夑栃?。在宮頸標本外緣可見病變?yōu)橥馇芯夑栃浴?2 9/21/2021一、切緣陽性的臨床意義一、切緣陽性的臨床意義13 9/21/2021切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關因素 宮頸錐切后切緣陽性者，累及內外口切緣情況與處理和預宮頸錐切后切緣陽性者，累及內外口切緣情況與處理和預后有關。后有關。 Reich等對等對390例因宮頸例因宮頸CINl 行冷刀錐切患者平均隨診行冷刀錐切患者平均隨診39年顯示：內外口均受累者復發(fā)率高于其中之一受累者年顯示：內外口均受累者復發(fā)率高于其中之一受累者(52VS 17)，應重視，應重視內切

7、緣陽性內切緣陽性 切緣陽性與病變殘存、復發(fā)、持續(xù)或進展的關系尚不一致，切緣陽性與病變殘存、復發(fā)、持續(xù)或進展的關系尚不一致，部分學者認為切緣受累是病變持續(xù)或復發(fā)的預測因素部分學者認為切緣受累是病變持續(xù)或復發(fā)的預測因素14 9/21/2021切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關因素 GhaemMaghami等對全世界等對全世界1966-2007 年間的年間的66個個研究結果進行薈萃分析，宮頸錐切術研究結果進行薈萃分析，宮頸錐切術35 109 例，例，8091例切例切緣緣（+），陽性率，陽性率179。陰性率。陰性率25，切緣，切緣 陽性者術陽性者術后再發(fā)生宮頸病變的相對危險度是切緣陰后再發(fā)生

8、宮頸病變的相對危險度是切緣陰 性婦女的性婦女的547倍，發(fā)生倍，發(fā)生CIN II及以上病變的相對危及以上病變的相對危 險度為險度為609。Ghaemmaghami S，Sagi S，Majeed G，et a1Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment failure：a meta-analysisJLancet Oncol，2007，8(1 1)：98599315 9/21/2021切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關因素 Alonso對對 CIN -的患者行宮頸錐切術后隨訪

9、，的患者行宮頸錐切術后隨訪， 邊緣邊緣（+）陽性）陽性的病灶殘留或復發(fā)率的病灶殘留或復發(fā)率36.4%。而切緣陰性。而切緣陰性 （-）的對應值為的對應值為11.9%，（，（P0.001)。 何善陽等發(fā)現(xiàn)切緣陽性患者病變殘留或復發(fā)率（何善陽等發(fā)現(xiàn)切緣陽性患者病變殘留或復發(fā)率（40.0%）而切緣陰性患者為而切緣陰性患者為13.0%。 復習文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復發(fā)有關。切緣復習文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復發(fā)有關。切緣陽性者陽性者60一一82有殘存病灶，而切緣陰性者僅有殘存病灶，而切緣陰性者僅8一一24何善陽等，中國腫瘤臨床何善陽等，中國腫瘤臨床2011年第年第38卷第卷第15期期16

10、 切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關因素宮頸病變程度宮頸病變程度：切緣陽性者病變殘留率與病變的嚴重程度：切緣陽性者病變殘留率與病變的嚴重程度相關，相關，CINllI為為19，早浸癌為，早浸癌為536，差異有統(tǒng)計學，差異有統(tǒng)計學意義，病變重，殘留率高。意義，病變重，殘留率高。 宮頸宮頸HSIL后具有病變殘余率和復發(fā)率高的特點，且易發(fā)后具有病變殘余率和復發(fā)率高的特點，且易發(fā)生宮頸癌，生宮頸癌，HSIL經手術治療后病變殘余率或復發(fā)率高達經手術治療后病變殘余率或復發(fā)率高達5%25%，宮頸癌的發(fā)生率較正常人群高，宮頸癌的發(fā)生率較正常人群高5倍之多倍之多 頸管切緣陽性：頸管切緣陽性：當頸管切緣陽

11、性時病變殘留率可達當頸管切緣陽性時病變殘留率可達531，單純宮頸切緣陽性者為單純宮頸切緣陽性者為1189/21/202117 9/21/2021切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關因素 術后持續(xù)術后持續(xù)HPV感染感染：90以上的高級別病變伴有高危型以上的高級別病變伴有高危型HPV感染感染 錐切可切除病灶而治愈錐切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮，但不能切除所有感染的上皮而消滅而消滅HPV。錐切術后。錐切術后6月合并月合并HPV感染有感染有46一一73的的復發(fā)或病灶殘留。如錐切術后復發(fā)或病灶殘留。如錐切術后HPV陰性，則殘留病灶的風陰性，則殘留病灶的風險可以忽略險可以忽略

12、 年齡因素年齡因素：25歲患者的歲患者的LSIL行行 錐切術后子宮的殘留病變錐切術后子宮的殘留病變率約率約20，40歲時升至歲時升至30。25歲患者的歲患者的HSIL行錐切術行錐切術后子宮殘留病變率約后子宮殘留病變率約25，40歲時升至歲時升至38；年齡增加，；年齡增加，子宮殘留病變率約增加子宮殘留病變率約增加18 9/21/2021切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關因素 絕經因素絕經因素： 絕經期宮頸萎縮、體積縮小，宮頸轉化區(qū)移至宮頸內口，絕經期宮頸萎縮、體積縮小，宮頸轉化區(qū)移至宮頸內口，有時病變范圍累及宮頸全唇甚至陰道穹隆部、宮頸外觀光有時病變范圍累及宮頸全唇甚至陰道穹隆部、宮頸

13、外觀光滑造成外觀正常假象，影響手術切緣的確定?；斐赏庥^正常假象，影響手術切緣的確定。19 9/21/2021切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關因素 切緣陰性并不能保證病灶完全切除切緣陰性并不能保證病灶完全切除 但至少但至少50的切緣陽性者在隨訪中并無病灶的持續(xù)存在或的切緣陽性者在隨訪中并無病灶的持續(xù)存在或復發(fā)，原因：復發(fā)，原因： (1)Leep和激光治療時產生的熱效應和激光治療時產生的熱效應 (2)局部損傷后激活免疫殺傷作用局部損傷后激活免疫殺傷作用 (3)創(chuàng)傷愈合過程中因為炎癥反應而觸發(fā)的免疫效應創(chuàng)傷愈合過程中因為炎癥反應而觸發(fā)的免疫效應 (4)陰道酸性環(huán)境有利于宮頸上皮的更新陰

14、道酸性環(huán)境有利于宮頸上皮的更新20 9/21/2021切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關因素 評價錐切標本切緣準確性因素：評價錐切標本切緣準確性因素： 病理醫(yī)生的診斷水平病理醫(yī)生的診斷水平 錐切術者的技術錐切術者的技術 熱損傷掩蓋了切緣病灶熱損傷掩蓋了切緣病灶 因組織標本切片的角度問題造成了假陽性切緣等因組織標本切片的角度問題造成了假陽性切緣等 宮頸錐切術實施的難易程度宮頸錐切術實施的難易程度 患者宮頸的體積、肉眼病變累及宮頸的范圍有關患者宮頸的體積、肉眼病變累及宮頸的范圍有關21 二 宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理22 9/21/2021切緣陽性的意義及相關因素切緣陽性的意義及相關

15、因素 隨著隨著LEEP與與CKC的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)部分的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)部分CIN術后病理級術后病理級別升高或切緣陽性，臨床面臨再次臨床處理的問題別升高或切緣陽性，臨床面臨再次臨床處理的問題 有關切緣陽性是否需進一步處理，尤其對切緣陽性和有關切緣陽性是否需進一步處理，尤其對切緣陽性和CIN及原位癌患者的處理，意見尚不一致。及原位癌患者的處理，意見尚不一致。 宮頸切緣狀態(tài)是判定預宮頸切緣狀態(tài)是判定預 后的一個重要的因素，同時也是后的一個重要的因素，同時也是再行處理的指再行處理的指 征。征。 美國陰道鏡宮頸病理學會美國陰道鏡宮頸病理學會(ASCCP)推薦對陰道鏡檢查滿意推薦對陰道鏡檢查滿意的的CIN

16、IIIII采用可以保留生育功能的宮頸錐切術，治療采用可以保留生育功能的宮頸錐切術，治療失敗率在失敗率在1-25之間，之間， 復發(fā)多在治療后兩年內，復發(fā)多在治療后兩年內，CINIII復發(fā)更常見，術后復發(fā)更常見，術后20年仍年仍有發(fā)生浸潤性宮頸癌的危險有發(fā)生浸潤性宮頸癌的危險23 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理 綜合國內外學者的意見建議，處理原則如下綜合國內外學者的意見建議，處理原則如下 1 知情告知：告知觀察與進一步治療的相對危險，溝通十知情告知：告知觀察與進一步治療的相對危險，溝通十分重要分重要 2 根據(jù)患者的生育要求、根據(jù)患者的生育要求、 年齡、個人意愿，以及其他因素，年齡、

17、個人意愿，以及其他因素，臨床處理應個體化。臨床處理應個體化。 3 選擇進一步治療者，重復切除時應權衡手術并發(fā)癥的危選擇進一步治療者，重復切除時應權衡手術并發(fā)癥的危險與希望根治殘留病變的愿望。對于不易行再次官頸切除險與希望根治殘留病變的愿望。對于不易行再次官頸切除術的病例可采用子宮全切術。術的病例可采用子宮全切術。24 9/21/2021切緣陽性的處理知情告知權衡利弊個體化處理隨訪條件切緣陽性的處理25 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理 美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(American So- ciety for Colposcopy and Cervical P

18、athology， ASCCP)指南及指南及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南均指指南均指 出：出： 初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方 式包括式包括密切隨密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除訪、再次行宮頸病變診斷性切除 或全子宮切除或全子宮切除26 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理隨訪隨訪 隨訪：隨訪：CIN患者保留子宮后，即使嚴密隨患者保留子宮后，即使嚴密隨 訪，宮頸浸潤癌訪，宮頸浸潤癌的風險仍是正常人群的的風險仍是正常人群的5 倍倍 Bekk

19、ers報道切緣陽性者報道切緣陽性者60一一82有殘存病灶，而切緣有殘存病灶，而切緣陰性者僅陰性者僅8一一24 何善對何善對118例例CIN宮頸錐切后患者隨訪宮頸錐切后患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，病變殘余年發(fā)現(xiàn)，病變殘余率和復率和復 發(fā)率為發(fā)率為15.2%。切緣。切緣 陽性患者病變殘留或復發(fā)率陽性患者病變殘留或復發(fā)率（40.0%）較陰性患者發(fā)）較陰性患者發(fā) 生率生率13.0%（14/108）明顯升高，）明顯升高， 切緣陽性患者術后必須密切隨訪切緣陽性患者術后必須密切隨訪 中國腫瘤臨床中國腫瘤臨床 2011年第年第38卷第卷第15期期27 錐切術后切緣陽性錐切術后切緣陽性隨訪隨訪 美國陰道鏡和美國陰道鏡和

20、宮頸病理學協(xié)會（宮頸病理學協(xié)會（ASCCP）對宮頸病變錐）對宮頸病變錐切術后建議每隔切術后建議每隔36 個月進行陰道鏡和細胞學檢查隨訪個月進行陰道鏡和細胞學檢查隨訪達達5年，以防病變年，以防病變 殘余或復發(fā)殘余或復發(fā)9/21/202128 切緣陽性的處理切緣陽性的處理隨訪隨訪 錐切術后第一年的復發(fā)率最高，錐切術后第一年的復發(fā)率最高，70的復發(fā)出現(xiàn)在術后的的復發(fā)出現(xiàn)在術后的兩年內。兩年內。 復發(fā)能持續(xù)至術后的復發(fā)能持續(xù)至術后的5年，年，5年后復發(fā)率較低。年后復發(fā)率較低。 因此，無論患者的年齡、病變程度、以及切緣狀態(tài)，均建因此，無論患者的年齡、病變程度、以及切緣狀態(tài)，均建議嚴密隨診議嚴密隨診5年以

21、上。年以上。9/21/202129 錐切術后隨訪錐切術后隨訪錐切陽性隨訪第一年3月一次異常3月一次正常第二年6月一次再次手術術后5年一年一次異常再次手術長期9/21/202130 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理HPVHPV檢測檢測 HR-HPV檢測檢測：是診斷宮頸：是診斷宮頸HSIL錐切術后錐切術后 病變殘留或復病變殘留或復發(fā)重要的早期敏感指標。高危型發(fā)重要的早期敏感指標。高危型HPV的持續(xù)感染是的持續(xù)感染是CIN和和宮頸癌發(fā)生的必要因素，宮頸癌發(fā)生的必要因素，99的患者可檢測到一種或多種的患者可檢測到一種或多種HRHPV的感染，術后的感染，術后6個月個月HR-HPV仍（仍（+

22、），其?。?，其病 變變殘余或復發(fā)性極大，需密切監(jiān)測。殘余或復發(fā)性極大，需密切監(jiān)測。 CIN錐切前病毒負荷量高，預示著術后錐切前病毒負荷量高，預示著術后CIN的殘留復發(fā)的殘留復發(fā)可能?？赡?。HPV負荷量高則復發(fā)風險隨之增高?？梢圆扇∝摵闪扛邉t復發(fā)風險隨之增高?？梢圆扇PV分型與分型與HC2聯(lián)合檢測聯(lián)合檢測31 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理 TCT：作為一種術后病變殘留或復發(fā)的監(jiān)測手段，行：作為一種術后病變殘留或復發(fā)的監(jiān)測手段，行TCT時應在注重對頸管的搔刮，及時發(fā)現(xiàn)異常細胞時應在注重對頸管的搔刮，及時發(fā)現(xiàn)異常細胞 TCT對宮頸錐切術后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，其診斷病變殘留或復對宮頸錐切

23、術后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，其診斷病變殘留或復發(fā)具有較高的特異度和陽性預測價值發(fā)具有較高的特異度和陽性預測價值 TCT有一定漏診率有一定漏診率（假陰性率）達（假陰性率）達22.2%，與取樣、制片，與取樣、制片技術本身的內在缺陷有關，取樣過少，深度不夠等技術本身的內在缺陷有關，取樣過少，深度不夠等32 宮頸活檢與陰道鏡宮頸活檢與陰道鏡：對于：對于TCT異常及異常及HPV持續(xù)陽性者，及持續(xù)陽性者，及時行陰道鏡檢查及活檢時行陰道鏡檢查及活檢.及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變 注意注意：既往內切緣陽性及高級別病變，應注對重頸管搔刮：既往內切緣陽性及高級別病變，應注對重頸管搔刮及及EEC檢測檢測9/21/2021

24、33 9/21/2021CIN的處理的處理34 切緣陽性的處理切緣陽性的處理再次宮頸錐切術 據(jù)報道有據(jù)報道有22.0%28.9%的患者在隨訪中病變持續(xù)存在或的患者在隨訪中病變持續(xù)存在或 復發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。復發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。 在病灶切凈的患者中，約在病灶切凈的患者中，約3%在隨訪中發(fā)現(xiàn)高級別宮頸病在隨訪中發(fā)現(xiàn)高級別宮頸病變的復發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。變的復發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。 初次錐切后切緣陽性的患者和隨訪中發(fā)現(xiàn)復發(fā)的患者可行初次錐切后切緣陽性的患者和隨訪中發(fā)現(xiàn)復發(fā)的患者可行再次手術治療。再次手術治療。9/21/202135 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理再次

25、宮頸錐切術 年輕患者，在錐切后切緣陽性患者，可再次錐切年輕患者，在錐切后切緣陽性患者，可再次錐切 理由：理由： 明確有無明確有無 病變殘留病變殘留 去除大多數(shù)患者的殘留病變，去除大多數(shù)患者的殘留病變， 保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療 方案。方案。36 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理再次宮頸錐切術 滿足以下條滿足以下條 件的患者可行件的患者可行再次錐切術再次錐切術： 1 宮頸初次錐切后宮頸初次錐切后 切緣陽性或術后復發(fā)的患者切緣陽性或術后復發(fā)的患者 2 患者年齡較輕，患者年齡較輕， 有保留子宮的意愿和有保留子宮的意愿和(或或)生育的要求，

26、生育的要求，對對 宮頸上皮內瘤變有一定認識，能按定宮頸上皮內瘤變有一定認識，能按定 期隨訪。期隨訪。 3 宮頸病變期別在宮頸病變期別在 CIN1 I a1期患者期患者 4 隨訪中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需再隨訪中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需再次手術治療次手術治療37 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理再次宮頸錐切術再次錐切注意事項： 1短 期內行第二次宮頸手術，感染的危險 性增高，術后發(fā)燒常見，加強患者健康衛(wèi)生教育。2錐切后切除宮頸組織過多，致宮頸機能不全，造成不良妊娠結 局，如早產、胎膜早破等，術前充分告知3 錐切可致宮頸粘連，經血不暢，閉經4由于宮頸組

27、織少，增加手術難度，術中出血及術后出血5再次錐切后仍然存在切緣陽性、病灶殘留或病變復發(fā)6再次錐切術后患者繼續(xù)密切隨訪38 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理子宮全切術子宮全切術 對絕經后婦女對絕經后婦女 年齡較大，無生育年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者要求，希望切除子宮患者 無隨訪條件或不愿定期隨訪的患者、無隨訪條件或不愿定期隨訪的患者、 對上皮內瘤對上皮內瘤變過度憂慮的患者變過度憂慮的患者 殘留宮頸組殘留宮頸組 織過少、實施再次錐切困難的患者?？椷^少、實施再次錐切困難的患者。39 切緣陽性的處理切緣陽性的處理子宮全切術子宮全切術 子宮切除為根治性治療方法，是目前治療初次手

28、術失敗子宮切除為根治性治療方法，是目前治療初次手術失敗(切緣陽性切緣陽性)或復發(fā)患者的主要手段，但患者喪失生育能力或復發(fā)患者的主要手段，但患者喪失生育能力 適應癥適應癥 1 錐切切緣為錐切切緣為CIN者，不易行再次宮頸切除術的病例者，不易行再次宮頸切除術的病例 2 有其他手術指征或無生育要求的病人可施行子宮切除術有其他手術指征或無生育要求的病人可施行子宮切除術 3 對絕經后婦女對絕經后婦女 4 年齡較大，無生育年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者要求，希望切除子宮患者 5 無隨訪條件或不愿定期隨訪、無隨訪條件或不愿定期隨訪、 對宮頸病變過度憂慮者對宮頸病變過度憂慮者 6 殘留宮頸組殘留宮頸

29、組 織過少、實施再次錐切困難的患者?？椷^少、實施再次錐切困難的患者。9/21/202140 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理不補充手術不補充手術 有作者認為切緣有作者認為切緣CIN病灶可自行消退，主張密切隨診，病灶可自行消退，主張密切隨診，無需再次手術無需再次手術 對切緣為對切緣為 CIN、CIN I的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術。陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術。 對切緣對切緣CIN且強烈要求生育者可不補充手術，但需密切且強烈要求生育者可不補充手術，但需密切隨訪，隨訪中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，隨

30、訪，隨訪中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需再次手術治療，以減少復發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。需再次手術治療，以減少復發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。 劉燕等劉燕等 實用婦產科雜志實用婦產科雜志2008年年4月第月第24卷第卷第441 切緣陽性的處理切緣陽性的處理高級別病變及微小浸潤癌高級別病變及微小浸潤癌 有報道有報道CIN和和MIC患者錐切后接受全子宮切除或重復錐切患者錐切后接受全子宮切除或重復錐切中，有中，有383571的宮頸殘余病灶的宮頸殘余病灶 譚先杰在譚先杰在105例錐切后例錐切后3個月內接受后續(xù)手術的個月內接受后續(xù)手術的CIN和和MIC患者中，有患者中，有505的殘余宮頸中存在病變的殘余宮

31、頸中存在病變 高級別宮頸病變尤其是高級別宮頸病變尤其是MIC錐切術后宮頸殘余病變發(fā)生率錐切術后宮頸殘余病變發(fā)生率更高更高 !42 9/21/2021切緣陽性的處理切緣陽性的處理微小浸潤癌微小浸潤癌 切緣陽性的微小浸潤癌切緣陽性的微小浸潤癌：應行再錐切評估疾病嚴重程度來：應行再錐切評估疾病嚴重程度來指導下一步治療。尤其對有保留子宮要求的患者。指導下一步治療。尤其對有保留子宮要求的患者。 微小浸潤微小浸潤 癌切緣無生育要求可直接行單純癌切緣無生育要求可直接行單純 全子宮切除全子宮切除 對于對于HPV陽性，高負荷量，切緣陽性的微小侵潤癌亦可按陽性，高負荷量，切緣陽性的微小侵潤癌亦可按宮頸癌宮頸癌I

32、B期處理，伴陰道上皮內瘤樣病期處理，伴陰道上皮內瘤樣病 變者應切除部分變者應切除部分陰道。陰道。 錐切病理為浸潤癌患者應按浸潤錐切病理為浸潤癌患者應按浸潤 癌規(guī)范化治療。癌規(guī)范化治療。 期待大規(guī)模的前瞻性研究。期待大規(guī)模的前瞻性研究。43 謝謝聆聽謝謝聆聽44 9/21/202145 陽性處理陽性處理 對此，我們認為對于切緣對此，我們認為對于切緣C礬礬且強烈且強烈 要求生育者可不補充手術，但需密切隨訪；如隨訪宮頸要求生育者可不補充手術，但需密切隨訪；如隨訪宮頸 細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需再次手術治細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需再次手術治 療，以減少復發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。對切緣

33、為療，以減少復發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。對切緣為 c玳玳、C礬礬I的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學陰道的患者多數(shù)作者認為可通過細胞學陰道 鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術9/21/202146 近年來，近年來，HPV-DNA檢測在檢測在CIN的病情檢測中起著愈來愈的病情檢測中起著愈來愈重要的作用。因此，在切緣陽性患者的術后病情檢測中結重要的作用。因此，在切緣陽性患者的術后病情檢測中結合合HPVDNA檢測可提高對病灶復發(fā)的預警性，為治療檢測可提高對病灶復發(fā)的預警性，為治療決策提供有價值的參考決策提供有價值的參考【89J。 33宮頸宮頸CKC治療治療CIN后切緣陰性的處理

34、后切緣陰性的處理CKC 是治療是治療CIN的根治性方法。的根治性方法。Milo!jkovic等等MJ報道報道CKC治療治療CIN后切緣陰性率可達到后切緣陰性率可達到959，本組中切，本組中切緣陰性緣陰性294例例(930)。多數(shù)學者主張宮頸。多數(shù)學者主張宮頸CKC后切緣后切緣 陰性患者可以不再進一步治療陰性患者可以不再進一步治療Hj， 。本組中。本組中294例切緣例切緣 陰性患者陰性患者CKC術后隨訪術后隨訪l一一1cr7個月，其中個月，其中288例例(981)無復發(fā)，無復發(fā)，6例例(19)復發(fā)。復發(fā)病例分別為復發(fā)。復發(fā)病例分別為c烈烈2例，例，CINl例，例，C礬礬I 3例。對于復發(fā)病灶的處理，目前尚缺乏例。對于復發(fā)病灶的處理，目前尚缺乏統(tǒng)一標準。統(tǒng)一標準。9/21/202147 陽性處理陽性處理 ，雖，雖Leep切緣陰性，但有上切緣陰性，但有上 述病理發(fā)現(xiàn)時應提高警惕，密切監(jiān)測，因為頸管切緣述病理發(fā)現(xiàn)時