心血管常用介入診療PPT文檔

1、心血管介入診療技術心血管介入診療技術 interventional interventional therapy fortherapy for cardiovascularcardiovascular diseasesdiseases 是指通過導管術，將診斷或治療用的是指通過導管術，將診斷或治療用的各種器材送入心臟或血管內(nèi)進行疾病診斷各種器材送入心臟或血管內(nèi)進行疾病診斷及治療的方法。及治療的方法。心血管常用介入診療技術心血管常用介入診療技術 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 pci(pci(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療) ) 腔內(nèi)電生理檢查腔內(nèi)電生理檢查 射頻消融射頻消融( (主要治療快速

2、心律失常主要治療快速心律失常) ) 人工起搏器安裝人工起搏器安裝( (治療緩慢心律失常治療緩慢心律失常) ) 先天性心臟病介入診療先天性心臟病介入診療 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴張術經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴張術 主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術 肥厚性梗阻型心肌病化學消蝕術肥厚性梗阻型心肌病化學消蝕術 一、冠狀動脈造影術一、冠狀動脈造影術 c coronary oronary a arterial anrterial ang giography iography 是指經(jīng)皮穿刺外周動脈將冠狀動脈造影導是指經(jīng)皮穿刺外周動脈將冠狀動脈造影導管送至主動脈根部或左、右冠狀動脈開口，管送至主動脈根部或左、右

3、冠狀動脈開口，推注造影劑，使冠狀動脈顯影，從而明確推注造影劑，使冠狀動脈顯影，從而明確冠狀動脈是否有病變，病變的部位、程度冠狀動脈是否有病變，病變的部位、程度等。等。 冠狀動脈解剖評定冠狀動脈血流和狹窄程度評定冠狀動脈血流和狹窄程度 timi血流血流 0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流 i級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能充分顯影不能充分顯影 ii級：冠狀動脈遠端可完全充盈，但顯影慢級：冠狀動脈遠端可完全充盈，但顯影慢 iii級：冠狀動脈遠端造影劑完全而迅速充盈級：冠狀動脈遠端造影劑完全而迅速充盈或消除，為正常冠狀動

4、脈血流或消除，為正常冠狀動脈血流局限性局限性1、cag僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯示管壁的病變；對冠狀動脈粥樣硬化的檢出率不示管壁的病變；對冠狀動脈粥樣硬化的檢出率不高，高，cag正常的冠狀動脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的正常的冠狀動脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的動脈粥樣硬化；動脈粥樣硬化；2、cag對管壁斑塊的形態(tài)與性質(zhì)診斷存在一定局對管壁斑塊的形態(tài)與性質(zhì)診斷存在一定局限，限，ivus在此方面明顯優(yōu)于在此方面明顯優(yōu)于cag；3、對小血管病變不能提供診斷依據(jù)：、對小血管病變不能提供診斷依據(jù)：x綜合征、高綜合征、高血壓和糖尿病的微血管病變；血壓和糖尿病的微血管病變；4

5、、多種因素影響冠脈造影結果分析的精確性，往、多種因素影響冠脈造影結果分析的精確性，往往是對嚴重的冠狀動脈病變低估其狹窄程度。往是對嚴重的冠狀動脈病變低估其狹窄程度。冠脈造影適應癥冠脈造影適應癥 無癥狀的患者無癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)；患者的職業(yè)對其他人安全構成影響；可疑冠心病患者復蘇成功后；有癥狀的患者有癥狀的患者藥物、ptca、溶栓或者搭橋手術效果不好的患者；不穩(wěn)定型心絞痛；變異型心絞痛；心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù),同時有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改變，不能耐受藥物治療，反復原因不明的肺水腫；實施血管手術前有心絞痛的患者；復蘇成功但是沒有急性心肌梗塞的

6、患者；冠脈造影適應癥冠脈造影適應癥不典型胸痛不典型胸痛心電圖和核素負荷試驗提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復期急性心肌梗死恢復期休息或活動后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非q波心肌梗死冠脈造影適應癥冠脈造影適應癥瓣膜疾病瓣膜疾病實行瓣膜手術，胸部不適35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實行瓣膜手術先天性心臟病先天性心臟病有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形40歲男性，絕經(jīng)后的女性實行根治手術其他情況其他情況主動脈疾病無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實行瓣膜手術冠脈造影正常的心絞痛冠脈造影正常的心絞痛x綜合

7、征：綜合征：嚴格的x綜合征的診斷必須（1）臨床上有典型的勞力性心絞痛；（2）心電圖運動試驗陽性；（3）cag正常；（4）麥角胺誘發(fā)試驗陰性。機理未完全明確，可能與冠狀動脈微血管病變，導致冠狀動脈儲備功能下降有關變異型心絞痛：變異型心絞痛：發(fā)作時心電圖有關導聯(lián)st段抬高，與之相對應的導聯(lián)st段壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致。冠狀動脈血流緩慢綜合征：冠狀動脈血流緩慢綜合征：造影正常的冠狀動脈在2個心動周期內(nèi)造影劑不能完全充盈整個冠脈系統(tǒng)的現(xiàn)象。機理不明，有人認為系冠狀動脈微循環(huán)灌注障礙所致。術前訪視術前訪視詢問既往介入診療病史和藥物過敏史；檢查雙側橈動脈、足背動脈的搏動情況；向病人介紹醫(yī)院資質(zhì)和手術

8、醫(yī)師，講解造影過程及注意事項，消除顧慮和恐懼心理；詳細了解病情、危險因素和輔助檢查結果如心電圖、holter、超聲心動圖、運動試驗等；解答病人和家屬疑問，交代注意事項，如有特殊要求予以轉達或盡量滿足；allen試驗試驗術中護理術中護理迎接病人，核對信息。請病人取仰臥位，注意保暖，連接心電監(jiān)護，末梢血氧飽和度，告知病人儀器會自動測血壓；消毒皮膚時不要拖拉，避免病人受涼，注意保護隱私，鋪好無菌單后交代病人不要亂動；局部麻醉，穿刺動脈血管，監(jiān)測有創(chuàng)壓力和心電波形；（術中病人清醒，能感覺到造影導管在血管內(nèi)移行，如有不舒服請告訴醫(yī)生）準備就緒后插入造影導管，注入造影劑，造影；（指導病人咳嗽，以利造影劑迅

9、速排空）撤出導管。（如醫(yī)生需討論治療意見或正在和家屬溝通談話，告知病人請耐心等待）術后護理術后護理了解穿刺部位情況。橈動脈可使用彈力帶和氣囊壓迫器，一般46小時撤除。鼓勵病人多飲水，促進造影劑排泄;詢問術后的感受，有無不適；病情觀察：心電圖、心肌酶變化心理護理；健康教育;并發(fā)癥并發(fā)癥局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 動脈閉塞 血腫 腹膜后血腫 假性動脈瘤 高齡高齡 多次穿刺多次穿刺 壓迫不到位壓迫不到位 血管畸形血管畸形 肝素肝素 動脈夾層 血管迷走反應二、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（二、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pcipci） 是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠

10、狀動脈腔內(nèi)成形術（ptca）、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術、冠狀動脈內(nèi)旋切術、旋磨術和激光成形術，統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。其中，ptca和支架置入術是冠心病的重要治療手段。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術+支架術支架術術前準備術前準備物品準備：導管室準備手術器械、敷料、搶救設備等。藥物準備：造影劑、肝素鹽水、硝酸甘油、利多卡因、多巴胺等。病人準備知識宣教：介紹術中可能出現(xiàn)的感覺和注意事項，使病人心中有數(shù)。必要時術前晚適當應用鎮(zhèn)靜劑；藥物：術前晚口服負荷劑量抗血小板藥物，波立維和阿司匹林各0.3。腎功能不全患者予水化；通知進食情況；保證快速輸液通路，三通口1-2個開放，盡量不用硝酸甘油；

11、余同cag；操作步驟操作步驟消毒鋪巾；穿刺動脈置入鞘管；造影導絲(0.035)引導下插入指引導管到目標血管；送入導引導絲(0.014)，增加支撐，注意分支保護；插入球囊導管預擴張，直徑從小到大；球囊撤出后插入支架球囊；擴張后支架釋放植入，球囊退出；需要時高壓球囊后擴張，分叉病變對吻擴張；再次造影，必要時血管內(nèi)超聲檢查，效果滿意手術結束。術后護理術后護理局部并發(fā)癥觀察局部并發(fā)癥觀察 動脈閉塞 血腫 腹膜后血腫 假性動脈瘤 高齡高齡 多次穿刺多次穿刺 壓迫不到位壓迫不到位 血管畸形血管畸形 肝素肝素 動脈夾層 血管迷走反應術后護理術后護理全身并發(fā)癥觀察全身并發(fā)癥觀察 心肌梗死：心電圖、心肌酶 冠狀

12、動脈痙攣 嚴重心律失常 造影劑嚴重過敏反應 周圍血管并發(fā)癥 心力衰竭三、心腔內(nèi)電生理檢查和射頻消融術三、心腔內(nèi)電生理檢查和射頻消融術（rfca） 心腔內(nèi)電生理檢查是利用心臟電刺激技術和記錄心腔內(nèi)心電圖明確心律失常的發(fā)病機制及其嚴重程度，是實施射頻消融手術前應進行的詳細檢查。 射頻消融是指通過靜脈或動脈血管進入心臟的電極導管頭端釋放射頻電能，在導管頭端與局部的心肌內(nèi)膜之間電能轉化為熱能，達到一定溫度后，使特定的局部心肌細胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導性都發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。適應癥適應癥 伴有房顫且心室率快速的預激綜合癥 發(fā)作頻繁和藥物治療無效的室上性心動過速 發(fā)作頻繁或癥狀重、藥

13、物治療不滿意的心肌梗死后室速 不適當室速合并心動過速心肌病 頑固性房撲，特發(fā)性房顫 藥物治療不滿意的流出道室性早搏術前護理術前護理病人準備病人準備向病人解釋檢查和治療的目的、方法、注意事項，消除顧慮；手術部位備皮；術前3天停用各種抗心律失常藥物，消除藥物對心肌細胞電生理特性的影響?？诜返馔牟∪?，需要停藥1個月藥物才能排出體外；協(xié)助病人練習床上排尿；術前一晚可應用鎮(zhèn)靜劑，保證睡眠；術前2小時禁食；物品準備：物品準備：射頻消融儀、多導生理記錄儀、冠狀竇電極導管、射頻電極導管、連接線等。藥物準備：藥物準備：肝素鹽水、異丙腎上腺素、atp、利多卡因等。 操作過程操作過程局麻下穿刺鎖骨下靜脈鎖骨下靜

14、脈（取下頸部飾物，去枕，長發(fā)女病人需戴手術帽），插入冠狀竇電極導管；穿刺股靜脈股靜脈，分別置電生理電極導管于高右房、希氏束、右心室；分別進行心房、心室等部位刺激，檢查竇房結功能、房室傳導功能，判斷心動過速的發(fā)生機制；（病人會自覺陣發(fā)性心慌，為正常）據(jù)發(fā)生機制穿刺股動脈或股靜脈股動脈或股靜脈或行房間隔穿刺房間隔穿刺，插入射頻消融電極導管，以合適的能量進行消融。（放電消融時病人會自覺胸痛不適，應鼓勵堅持配合治療）護士在操作射頻消融儀中要集中思想，隨叫隨停，以免損傷正常傳導系統(tǒng)。消融成功后需電生理和藥物驗證，避免復發(fā)。（告知病人反復誘發(fā)的意義） 四、人工心臟起搏器安裝術四、人工心臟起搏器安裝術 人工

15、心臟起搏器是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導線和電極的傳導刺激心肌，使之興奮和收縮，從而模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。 人工心臟起搏器安裝術人工心臟起搏器安裝術適應癥適應癥伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導阻滯伴有癥狀的束支-分支水平阻滯,間歇性ii度房室傳導阻滯病態(tài)竇房結綜合癥或房室傳導阻滯,逸搏心率3s有竇房結功能障礙或房室傳導阻滯,必須采用具減慢心率作用的藥物治療時神經(jīng)介導性暈厥藥物治療效果不滿意的頑固性心衰肥厚型梗阻性心肌病；人工心臟起搏器安裝術人工心臟起搏器安裝術 永久起搏永久起搏組成：組成：（1）脈沖發(fā)生系統(tǒng)（起搏器）。包括能源、

16、集成電路、附件。（2）能量傳輸系統(tǒng)（電極）。包括電極頭、螺旋導線和電插頭。起搏器的編碼和常見起搏器起搏器的編碼和常見起搏器 單腔起搏：aai/vvi 雙腔起搏：ddd naspe（北美心臟起搏和電生理學會）/ bpeg（英國心臟起搏和電生理學會）generic pacemaker code頻率適應性 r有頻率適應性感知后的反應方式 i抑制 t觸發(fā) d抑制和觸發(fā) o無感知的心腔 a心房 v心室 d心房和心室 o無起搏的心腔 a心房 v心室 d心房和心室 o無 試圖理解：dddr, ddd, vvir, vvi, aair, aai, vddr, vdd 銷售編碼：ssi(r)nbg編碼：通常用編

17、碼：通常用3-5位英文字母表述一個起搏器的類型和起搏模式位英文字母表述一個起搏器的類型和起搏模式心房電極導線心室電極導線心房電極導線被動固定電極導線主動固定電極導線螺旋電極螺旋電極螺旋電極翼狀電極翼狀電極術前準備術前準備物品準備：起搏器、電極、靜脈撕開鞘、穿刺針、手術包等。藥物準備：利多卡因、異丙腎病人準備：知識宣教；備皮：上起頜下，下至劍突，左右至腋后線，包括雙側上臂；練習床上排尿；必要時停用抗血小板凝聚藥物；更換病員服（紐扣在背后），更換床單元；操作方法操作方法消毒鋪巾；分離切開頭靜脈或穿刺鎖骨下靜脈；插入起搏電極；電極到位后的測試；血管切開處固定；起搏器囊袋的制作；起搏器安置與囊袋縫合。術后護理術后護理術畢查心電圖一次，起搏器切口沙袋（0.5-1kg）壓迫6小時，觀察局部出血、滲血情況；絕對臥床24小時，第23天可取平臥位、半臥位、左側臥位。一般72小時后可下床活動，如使用螺旋電極24小時后可下床；心電監(jiān)護24小時，利多卡因靜脈維持24小時；病房每日紫外線空氣消毒一次，靜脈應用抗生素預防感染 vvi，60 ppm60 ppmddd, 60 ppm出院指導出院指導 其他疾病治療 起搏卡：機場安檢 自我監(jiān)測脈搏 對日常生活的影響：不能接觸強