急診科護理常規(guī)

1、急診科護理常規(guī)一、休克患者的急救護理常規(guī)1. 取休克臥位，抬高床頭1020 ,抬高床尾2030 ,頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2. 給予氧氣吸入，流量 24l/min。3. 給予多功能心電監(jiān)護，每 1530分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。4. 迅速建立兩條以上靜脈通路，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑。5. 根據(jù)患者情況進行病因治療及處理。6. 嚴密觀察病情、神志、生命體征變化。7. 注意保暖和患者安全， 預防患者墜床。 8. 記錄出入量,觀察尿量， 必要時留置導尿管。二、急性心肌梗死患者的急救護理常規(guī)1. 絕對臥床。2. 給予氧氣吸入，流量 34l/min。3. 建立靜脈通路（左上肢為宜） ，及時準確執(zhí)行醫(yī)

2、囑，注意滴速，以免加重心臟負擔。4. 進行心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時及時給予除顫。5. 盡快有效地控制胸痛，遵醫(yī)囑給予安定或嗎啡注射。6. 嚴密觀察病情變化，并做好各項記錄。7. 保持二便通暢，大便時避免用力。8. 做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定，以免加重病情。三、心跳呼吸停止患者的急救護理常規(guī)1. 將患者置復蘇體位，就地搶救。2. 解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。3. 行胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器輔助呼吸。4. 迅速建立靜脈通路（上肢為宜） ，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。5. 持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時及時給予除顫。6. 根據(jù)病因進行相應的處理。7. 嚴密監(jiān)

3、測生命體征并記錄。四、急性腦梗死患者的急救護理常規(guī)1. 取平臥位頭偏向一側(cè)，抬高床頭15 -30。2. 給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3. 給予多功能心電監(jiān)護，每 1530分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。4. 迅速建立靜脈通路。5. 遵醫(yī)囑應用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。6. 嚴密觀察神志，瞳孔，生命體征變化，肢體活動及皮膚受壓情況，并做好記錄。7. 遵醫(yī)囑給予留置尿管，記錄出入量。8. 注意安全、預防墜床。五、重度有機磷中毒患者的急救護理常規(guī)1. 取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2. 遵醫(yī)囑給予及時、有效、徹底洗胃，必要時留取標本送檢。3. 根據(jù)病情給予氧氣吸入，

4、流量 24l/min。4. 給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測神志、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和情況。5. 呼吸淺慢或呼吸停止患者按呼吸心跳驟停護理常規(guī)進行搶救。6. 迅速建立靜脈通道，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。7. 除去被污染的衣物，徹底清洗患者的頭發(fā)及皮膚，注意保暖。8. 嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應并做好記錄。-9. 加強患者安全管理。六、呼吸衰竭的急救護理常規(guī)1. 取坐位或半坐臥位。2. 給予氧氣吸入（ i 型為高濃度高流量， ii 型為低濃度低流量） ，有肺水腫時應用酒精濕化，以改善肺的氣體交換。保持呼吸道通暢， 及時清除呼吸道分泌物， 必要時遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。3. 給予多功能心電

5、監(jiān)護，注意觀察生命體征及呼吸困難情況的變化，并認真做好記錄。4. 迅速建立靜脈通路，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。5. 氣管插管或氣管切開者，應嚴格按照氣管插管或氣管切開患者的護理常規(guī)進行護理。6. 應用呼吸機通氣時， 應密切觀察各參數(shù)的設定值是否與病情相符， 并根據(jù)病情變化及時按醫(yī)囑進行調(diào)整。7. 注意觀察氧療的危害及其他并發(fā)癥8. 注意安全、預防墜床。七、上消化道出血的急救護理常規(guī)1. 絕對臥床休息。嘔血時可取半臥位，頭偏向一側(cè)。2. 給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。隨時清理血跡，減少不良 刺激。3. 給予多功能心電監(jiān)護，嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征，觀察患者神志、嘔血及便血情 況，

6、做詳細記錄。4. 快速建立多條靜脈通道，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。5. 出血期禁食禁水。6. 積極協(xié)助醫(yī)生搶救，備好急救物品。7. 做好心理護理，解除患者精神緊張及恐懼心理。八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護理常規(guī)1. 取坐位或半坐位。2. 給予持續(xù)低流量給氧，流量 12l/min。3. 給予多功能心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇的顏色及血氧變化。4. 建立靜脈通道，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情記錄出入量。5. 指導患者有效咳痰，必要時吸痰。6. 注意肺性腦病早期癥狀，出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐時，應及時通知醫(yī)生。九、大咯血窒息的急救護理常規(guī)1. 絕對臥床，床頭抬高 10 7

7、5 ,頭偏向一側(cè)。2. 給予氧氣吸入，及時清理呼吸道分泌物，清除血跡，保持呼吸道通暢，減輕不良刺激。3. 給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者神志及病情變化。4. 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確應用藥物。應用止血藥時，應注意觀察用藥后的效果及不良反應。5. 必要時行體位引流，體位引流無效時，應迅速準備氣管插管或氣管切開包，協(xié)助醫(yī)師進行氣管內(nèi)取出淤血塊。6. 準確記錄搶救經(jīng)過及清除血塊的量、顏色、性質(zhì)等。7. 窒息解除時，應及時安慰患者，使其穩(wěn)定情緒，減輕焦慮、恐懼心理。十、電擊傷的急救護理常規(guī)1. 輕者臥床休息，給予必要的對癥支持治療。重者絕對臥床，昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2. 給予氧氣吸入。

8、3. 給予多功能心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征及意識、瞳孔、尿量的變化，并認真做好記錄。4. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確用藥。5. 對休克期的患者，應嚴密觀察尿液的顏色、量。6. 對傷后伴有短暫昏迷者，應嚴密觀察意識、瞳孔的變化。7. 有創(chuàng)面者，清創(chuàng)時應注意無菌技術操作，防止引起感染。8. 加強心理護理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立康復的信心。十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ ards ）的急救護理常規(guī)1. 絕對臥床，根據(jù)病情取半坐位或端坐臥位。2. 給予氧氣吸入。建立人工氣道者，加強氣道濕化。3. 給予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征、神志、面色、缺氧情況，認真做好記錄。4. 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時準確

9、用藥。5. 使用機械通氣時，應密切觀察、記錄各參數(shù)，及時處理報警信息。 6. 鼓勵患者咳嗽、咳痰，指導有效呼吸，以改善通氣。7. 嚴密觀察病情變化做好記錄。十二、急性腦出血的急救護理常規(guī)1. 絕對臥床，頭部抬高1530 ,昏迷患者頭偏向一側(cè)。2. 給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，必要時吸痰。3. 給予多功能心電監(jiān)護，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，做好記錄。4. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準確用藥，脫水劑等。5. 注意安全，防止墜床。6 有手術指征者，做好轉(zhuǎn)運交接準備十三、急性心力衰竭的急救護理常規(guī)1. 取半臥位或端坐臥位。2. 給予氧氣吸入，肺水腫時酒精濕化給氧。3.

10、持續(xù)心電監(jiān)護。4. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時正確用藥，強心、利尿劑等。5. 密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和情況，觀察用藥后的反應，及時描記異常心電圖，并做好記錄。6. 消除患者及家屬的緊張、恐懼心理，保持安靜，取得配合。十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護理常規(guī)1. 絕對臥床，專人守護，防止墜床及意外傷害。2. 發(fā)作時，迅速解開衣扣、褲帶。將牙墊或包裹紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防止舌咬傷。有舌咬傷者，在發(fā)作間歇時，及時給予處理。3. 給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4. 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔的變化，并做好記錄。5. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用

11、鎮(zhèn)靜藥物。6. 評估、觀察、記錄癲癇發(fā)作及間歇持續(xù)時間，發(fā)作時的癥狀及誘發(fā)因素。7. 告知家屬勿用力按壓患者肢體，以防關節(jié)脫位或肌肉拉傷。8. 保持環(huán)境安靜以減少刺激。十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護理常規(guī)1. 絕對臥床，保持環(huán)境安靜。2. 給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。有氣道不暢時，應及早行氣管插管或氣管切開。3. 持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、電解質(zhì)變化，并認真做好記錄。4. 建立兩條以上靜脈通路，及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止并發(fā)癥。5. 遵醫(yī)囑應用胰島素。糾正酸中毒藥物，常用 5% 碳酸氫鈉。6. 應用胰島素時，應注意觀察血糖的變化，嚴防低血糖昏迷的發(fā)生。7. 若出現(xiàn)心率

12、加快、脈搏細速、血壓下降、四肢濕冷、精神萎靡或昏迷時，應提示休克的存在。8. 注意觀察血鉀糾正情況，遵醫(yī)囑定時抽血送檢，并注意腹脹、腸鳴音、腸蠕動及心電圖等的變化。十六、支氣管哮喘的急救護理常規(guī)1. 患者呈坐位或半坐位。2. 給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。3. 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、發(fā)紺等情況，并做好記錄。4. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用抗過敏藥物，并密切觀察藥物副作用及療效。5. 指導教會患者正確進行霧化吸入的方法，評估霧化效果。6. 使用機械通氣時，應密切觀察呼吸機參數(shù)，及時處理報警信息。7. 指導患者注意保暖，預防感冒，增強免疫力。日常生活中避免接觸過敏原。十七、主動脈夾層

13、動脈瘤的急救護理常規(guī)1. 立即安置患者絕對臥床，保持情緒穩(wěn)定。2. 給予氧氣吸入。3. 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，并做好記錄。4. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，如降壓、止痛劑等。觀察用藥后的效果及不良反應，控制血壓在 140/90mmhg 以內(nèi)。5. 嚴密觀察病情變化。5.1 觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間。5.2 觀察患者尿量、口渴、神志、有無血壓下降等情況，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆癥狀。十八、高血壓急癥的急救護理常規(guī)1. 指導患者臥床休息，避免情緒激動，變換體位時動作應緩慢，以免發(fā)生意外。2. 給予氧氣吸入。3. 密切觀察血壓的變化，嚴密監(jiān)測尿量，及時發(fā)現(xiàn)心、腎功能的不良變化。4

14、. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準確用藥，如脫水劑、利尿劑等。5. 嚴密觀察病情變化，警惕高血壓腦病、高血壓危象、腦出血的發(fā)生。5.1 若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物不清、意識障礙甚至抽搐、昏迷時，應考慮并發(fā)高血壓腦病，應立即報告醫(yī)生。5.2 若血壓急劇升高，伴有頭痛、嘔吐時，應考慮有高血壓危象的可能，應立即報告醫(yī)生。5.3 劇烈頭痛后突然昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)偏癱等癥狀，應考慮腦出血，立即通知醫(yī)生進行搶救。6. 安慰患者，幫助其消除焦慮、恐懼心理。十九、安眠藥中毒的急救護理常規(guī)-1. 洗胃： 1:10000 高錳酸鉀或生理鹽水洗胃。2. 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予解毒、利尿、蘇醒劑等。3. 必要時吸氧

15、。4. 密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。5. 必要時可行血液透析、血液灌流。6. 昏迷患者給予導尿。二十、中暑的急救護理常規(guī)1. 降溫1.1 脫離高溫環(huán)境，置患者陰涼通風處。1.2 輕度中暑者，口服清涼含鹽開水等。1.3 重度中暑者，脫去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散熱。1.4 頭部放置冰枕或冰帽，身下鋪冰毯。1.5 遵醫(yī)囑冰鹽水灌腸。1.6 置患者空調(diào)室內(nèi)，減少室內(nèi)人員走動。2. 觀察患者有無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，若有肌肉抽搐或痙攣，應加快輸液速度，以糾正體內(nèi)水份及鹽類損失過多， 導致血容量不足而引起的休克， 年老體弱的患者輸液速度不宜 過快，以防發(fā)生肺水腫。重癥患者觀察神

16、志、瞳孔、尿量及生命體征的變化，防止并發(fā)癥。3. 留置導尿， 記錄尿量。 在輸液過程中如尿量少， 應根據(jù)液體入量， 防止高血鉀的發(fā)生。4. 對熱痙攣患者，輕者多飲含鹽飲料，24小時內(nèi)口服水56l,重者積極補鈉及水分,直至血壓恢復正常。5. 保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎，必要時吸痰。-6. 特殊情況對癥處理。二十一、溺水的急救護理常規(guī)1. 迅速清除呼吸道污泥、雜草、嘔吐物等，開放氣道，保持呼吸道通暢。2. 吸氧，心電監(jiān)護。3. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用藥。4. 嚴密觀察患者病情，積極預防并發(fā)癥，肺炎、肺水腫、腦水腫等。5. 加強心理護理，緩解、消除緊張、恐懼心理。二十三、重型顱腦損傷患者的急

17、救護理常規(guī)1. 立即給予心電、血壓、血氧監(jiān)護。2. 神志不清、嘔吐或口、鼻、外耳道出血者，首先保持呼吸道通暢，及時吸痰、吸氧，必要時面罩加壓給氧或氣管插管。3. 減少頭部活動。抽搐躁動者，應放牙墊或口咽通氣道。4. 放射科拍頭顱正側(cè)位及顱腦ct 。5. 開放靜脈通道，給予降低顱內(nèi)壓，維持水、電解質(zhì)平衡等藥物治療。6. 開放性顱腦損傷應用無菌敷料包扎傷口。7. 密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率等變化并記錄。8. 腦脊液、鼻漏、耳漏者應取患側(cè)臥位，便于引流通暢，并觀察漏出液顏色、性質(zhì)，禁忌沖洗，充填鼻和外耳道。二十二、一氧化碳中毒的急救護理常規(guī)1. 安置患者通風處，注意保暖。2. 給予吸氧，流

18、量58l/min，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。3. 持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者神志、瞳孔、生命體征及皮膚的變化，做好記錄。4. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給脫水、降壓、激素、呼吸興奮劑等藥物。5. 對癥處理5.1 尿潴留時給予留置尿管，記錄尿量。5.2 煩躁不安或驚厥時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，必要時加床擋防止墜床。5.3 呼吸心跳停止時按心跳呼吸停止患者的急救護理常規(guī)。6. 病情穩(wěn)定的患者盡快高壓氧治療。二十四、腦挫傷患者的急救護理常規(guī)1. 嚴密觀察患者的意識變化，必要時應專人監(jiān)護。2. 患者宜采取側(cè)臥位，保持氣道通暢，可間斷給氧。3. 若患者呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)且呼吸道分泌物較多，宜早行氣管切開，及時吸痰。4.

19、 抬高頭1530cm ,以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱壓。5. 注意觀察患者有無癲癇的發(fā)生。7. 嚴密觀察患者的頭痛性質(zhì)及程度，做好記錄。二十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護理常規(guī)1. 保持呼吸道通暢，予氧氣吸入；必要時可作氣管插管或氣管切開；心臟驟停者立即行心肺復蘇術。2. 迅速建立兩條以上靜脈通道，補充血容量，糾正休克。3. 氣胸、血胸的處理:開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸先用粗針穿刺胸腔減壓，再做閉式引流。4. 糾正反常呼吸:可用敷料加壓包扎，糾正反常呼吸。5. 嚴密觀察患者的病情變化，做好記錄。二十六、腹部外傷患者的急救護理常規(guī)1. 發(fā)現(xiàn)腹部有傷口，立即包扎；對有內(nèi)臟脫出者，

20、不可隨便回納，可用急救包或無菌敷料嚴加遮蓋，再用治療盆蓋住脫出內(nèi)臟后包扎。2. 抗休克治療：2.1 保持呼吸道通暢、吸氧。2.2 立即建立23條靜脈輸液通路，快速輸液，及時采血進行各種實驗室檢查，并輸 血。2.3 予以留置導尿，記錄每小時尿量。2.4 禁食，放置胃管，接吸引器進行胃腸減壓。3. 密切觀察病情，注意生命體征變化，做好記錄。4. 心理護理，消除恐懼緊張的情緒。二十七、多發(fā)傷患者的急救護理常規(guī)1. 保持呼吸道通暢，舌后墜者放口咽管；呼吸困難的患者立即氧氣吸入；呼吸衰竭者行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。2. 維持有效循環(huán)，迅速建立靜脈通路2 條，輸液、輸血。3. 及時處理活動性出血，給予加

21、壓包扎、夾板固定，抬高傷肢；慎用氣壓止血帶。4. 觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量及傷情變化等，特別是對合并頭部傷后躁動不安患者，提示可能為繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝。5. 對有手術指征患者做好配血、皮試、血氣分析、備皮、留置胃管、尿管等術前準備；對無緊急手術指征的患者給予監(jiān)護或一般護理觀察。6. 實施心理護理，以穩(wěn)定患者急劇波動的情緒，配合好治療、護理。-二十八、復合傷患者的急救護理常規(guī)1. 及時清理呼吸道梗阻物，必要時氣管插管或切開?；颊呷绾粑奶Ｖ?，立即行心肺腦復蘇。2. 迅速建立兩條以上靜脈通路。3. 有活動性出血的患者，立即加壓包扎和止血帶結(jié)扎止血；抬高患肢。內(nèi)臟器官損

22、傷引起的大出血，應在抗休克的同時立即做好術前準備。4. 留置尿管，觀察有無泌尿系統(tǒng)損傷、觀察循環(huán)灌注情況。5. 心理護理：與患者及時交流，減輕患者心理上的痛苦。6. 各器官損傷的急救護理6.1 顱腦損傷：遵醫(yī)囑給藥。顱內(nèi)血腫要迅速做好術前準備；出現(xiàn)腦疝，給予靜脈快速輸入甘露醇。對顱內(nèi)有金屬異物的不能立即拔出。6.2 胸部損傷：血氣胸應盡快行胸腔閉式引流術；張力性氣胸迅速用無菌粗針頭穿刺減壓；開放性氣胸應立即用無菌敷料閉合胸壁創(chuàng)面。6.3 腹部內(nèi)臟損傷6.3.1 配合醫(yī)師行腹腔穿刺 .b 超、腹部 ct。6.3.2 準備性剖腹探查的患者，做好術前心理護理。6.3.3 氧氣吸入，保持呼吸道通暢。6

23、.3.4 腹部有開放型傷口，局部做清創(chuàng)處理，以無菌敷料覆蓋，嚴禁還納脫出的內(nèi)臟。6.4 骨與關節(jié)損傷：妥善處理傷口，妥善固定；術前準備 :需要手術復位者，及時做好術前準備；留置尿管。二十九、外科急腹癥患者的急救護理常規(guī)1. 解除患者的焦慮和恐懼，盡快安排患者就診。密切觀察腹痛部位、性質(zhì)、注意腹痛、體溫變化，做好必要的血、尿、便常規(guī)化驗。2. 掌握急腹癥未明確診斷之前處理原則， 即四禁： 禁食、 禁用止痛劑、 禁熱敷、 禁灌腸。3. 腹部損傷有臟器經(jīng)傷口脫出者， 禁忌擠壓或回納， 應盡力減少使腹腔內(nèi)壓力增加的因素，以免臟器繼續(xù)脫出，用無菌敷料或無菌治療碗覆蓋傷口。4. 如患者有脫水、酸中毒癥狀出現(xiàn)，應遵醫(yī)囑靜脈輸液，并選用適當?shù)目股亍?. 給予心理護理消除恐懼心里。三十、骨