精神發(fā)育遲滯臨床路徑[業(yè)界材料]

1、精神發(fā)育遲滯診療常規(guī)（試行）一、 精神發(fā)育遲滯臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為：精神發(fā)育遲滯（ICD10：F70 ）（二）診斷依據(jù)根據(jù)國(guó)際精神與行為障礙分類(lèi)第十版（世界衛(wèi)生組織委托中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編著，人民衛(wèi)生出版社）【 診斷要點(diǎn) 】 1. 發(fā)育成熟（18歲）前起病，主要表現(xiàn)為智力低下和不同程度的社會(huì)適應(yīng)能力欠缺。2. 注意與兒童精神分裂癥、兒童孤獨(dú)癥的鑒別。排除因視、聽(tīng)障礙或兒童多動(dòng)癥所造成的適應(yīng)及學(xué)習(xí)困難。有些兒童因患慢性軀體疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或?qū)W習(xí)條件欠缺可表現(xiàn)出暫時(shí)性的精神發(fā)育延緩，不要誤診為精神發(fā)育遲滯。 3. 根據(jù)智商（IQ）水平分為四級(jí)： （1） 輕度精神發(fā)育遲滯：I

2、Q 5069 （2） 中度精神發(fā)育遲滯：IQ 3549（3） 重度精神發(fā)育遲滯：IQ 2034 （4） 極重度精神發(fā)育遲滯：IQ 20 IQ 7085為邊緣智力。 4. 病因?qū)W診斷： 根據(jù)病史、智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果及軀體檢查線(xiàn)索，盡可能利用現(xiàn)有輔助檢查條件做出精神發(fā)育遲滯的病因?qū)W診斷。如，懷疑遺傳因素或染色體異常所致精神發(fā)育遲滯者可做染色體檢查及核型分析；懷疑苯酮尿癥需化驗(yàn)血清和尿中苯丙氨酸濃度；懷疑先天性卵巢發(fā)育不全及先天性睪丸發(fā)育不全可查血、尿性激素濃度；懷疑先天性甲狀腺功能低下者需進(jìn)行甲狀腺功能的有關(guān)檢查；先天性顱腦畸型可做頭部X線(xiàn)平片及CT檢查。 這些檢查不僅有助于明確診斷，更是病因治療的直接

3、依據(jù)。（三）治療方案的選擇根據(jù)精神發(fā)育遲滯診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史采集、精神檢查、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，制定治療策略;2.精神發(fā)育遲滯的藥物治療一般遵循病因治療結(jié)合特殊教育訓(xùn)練的原則，以促進(jìn)或改善腦細(xì)胞功能的藥物作為基礎(chǔ)性治療，視不同的臨床相分別選用多種氨基酸、腦復(fù)康、r氨酪酸等藥物治療； 3.心理治療和康復(fù)治療. (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為49-56天 (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合精神發(fā)育遲滯（ICD-10：F70）疾病編碼； 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院后

4、的檢查項(xiàng)目 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶、甲狀腺功能（T3、T4等）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝）； （3）胸片、心電圖、腦電地形圖； （4）韋氏智力測(cè)查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心臟B超、腹部B超、眼動(dòng)監(jiān)測(cè)、腦誘發(fā)電位、血藥濃度測(cè)定、抗鏈“O”、抗核抗體，尿妊娠試驗(yàn)等其他感染性疾病篩查。（七）選擇用藥1.選擇原則：（1）根據(jù)精神發(fā)育遲滯的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）、以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合備選的促進(jìn)或改善腦細(xì)胞功能的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化

5、的原則，選擇適合于患者的藥物；（2）合并使用的抗精神病藥物以及苯二氮卓類(lèi)藥物，在患者病情穩(wěn)定后（即精神病性癥狀、多動(dòng)、自傷或破壞行為被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以促進(jìn)或改善腦細(xì)胞功能藥物鞏固和維持治療；（3）既往所用藥物的療效好，只因中斷用藥或減藥過(guò)快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有劑量繼續(xù)治療。 2.藥物種類(lèi)： 包括促進(jìn)或改善腦細(xì)胞功能藥物，第二代抗精神病藥和苯二氮卓類(lèi)藥物。（1）促進(jìn)或改善腦細(xì)胞功能藥包括：多種氨基酸、腦復(fù)康、腦復(fù)新等；（2）第二代抗精神病藥：作為治療精神發(fā)育遲滯的合并用藥，為避免藥物副作用的發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選第二代抗精神病

6、藥；（3）苯二氮卓類(lèi)藥物：主要用于多動(dòng)、自傷或破壞行為的精神發(fā)育遲滯患者，通過(guò)藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠。?？蛇x用口服氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。 3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）病因治療：對(duì)于苯酮尿癥需采用飲食療法，限制苯丙氨酸攝入量，使血苯丙氨酸濃度維持在30120mg/L水平；脆性X 綜合征可采用葉酸治療，劑量一般為0.52mg/kg/日； 先天性卵巢發(fā)育不全或先天性睪丸發(fā)育不全可分別用雌激素或雄激素替代治療；先天性甲狀腺功能低下需用甲狀腺素替代治療；先天性顱腦畸形可施行手術(shù)治療。 （2）對(duì)癥治療：可試用促進(jìn)大腦發(fā)育的某些藥物以增強(qiáng)智力，如腦復(fù)康4-8 克/日。也可試用腦活

7、素5-10ml，置于5-10葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，5-10次為一療程以促進(jìn)患兒的言語(yǔ)及運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育。若伴有多動(dòng)、自傷或破壞行為，可予苯二氮卓類(lèi)藥物如地西泮7515mg控制；合并精神病性癥狀者，需用抗精神病藥對(duì)癥如氟哌啶醇：初始劑量12mg/d，分2次口服，每天最大劑量20mg，對(duì)于拒絕口服的患者可用25mg肌內(nèi)注射治療；（3）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時(shí)，應(yīng)首先緩慢減低或漸停抗精神病藥或苯二氮卓類(lèi)藥，繼續(xù)以促進(jìn)或改善腦細(xì)胞功能藥進(jìn)行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.智力和精神活動(dòng)能力提高。2.適應(yīng)困難有改善。3.對(duì)醫(yī)療護(hù)理合作，生活能自理；4.能

8、主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥。（九）變異及原因分析1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加；2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加；3.既往合并有其他精神或軀體疾病，住院期間合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。二，精神發(fā)育遲滯臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為精神發(fā)育遲滯（ICD-10;F70）患者姓名：-性別：-年齡：-門(mén)診號(hào)：-住院號(hào)：-住院日期：-年-月-日 出院日期：-年-月-日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：49-56日時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開(kāi)具醫(yī)囑，輔助檢查

9、心里檢查自殺，沖動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成入院記錄明確初步診斷和治療方案簽署知情同意書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷確定診療方案完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理上級(jí)醫(yī)師查房確定診斷確定診療方案完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，血脂，凝血功能，心肌酶，乙肝，丙肝胸片，心電圖，腦電地形圖其他必要的輔助檢查依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作采集病史，體格檢查，精神檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，日常生活能力評(píng)定入院

10、宣教精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察一級(jí)護(hù)理安全檢查保證質(zhì)量，清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理，心理護(hù)理落實(shí)治療觀察治療效果和不良反應(yīng)護(hù)理量表床旁交班精神檢查，軀體狀況評(píng)估精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察一級(jí)護(hù)理安全檢查保證入量，清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理，心理護(hù)理落實(shí)治療觀察治療效果和不良反應(yīng)床旁交班床邊查房觀察睡眠，進(jìn)食情況精神檢查，軀體狀況評(píng)估精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察一級(jí)護(hù)理安全檢查保證入量，清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理，心理護(hù)理落實(shí)治療觀察治療效果和不良反應(yīng)護(hù)理量表床旁交班床邊查房觀察睡眠，進(jìn)食情況心理治療初始訪(fǎng)談，收集患者資料建立良好醫(yī)患關(guān)系參與主治醫(yī)師查房支持性心理治療參加三級(jí)查房支持性心理治療康復(fù)治療病情變異記錄無(wú)，有，原因12無(wú)，有，原因12

11、無(wú)，有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名患者/監(jiān)護(hù)人簽字時(shí)間住院第4-7天住院第2周住院第3周主要診療工作癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測(cè)藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測(cè)藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測(cè)藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作精神，軀體評(píng)估觀察病情變化觀察睡眠，進(jìn)食情況觀察患者安全、治療情況精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察一級(jí)護(hù)理安全檢查落實(shí)

12、治療工娛治療，行為矯正心理護(hù)理精神，軀體評(píng)估觀察病情變化觀察睡眠，進(jìn)食情況觀察患者安全、治療情況精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察一級(jí)護(hù)理安全檢查落實(shí)治療工娛治療，行為矯正心理護(hù)理護(hù)理量表精神，軀體評(píng)估觀察病情變化觀察睡眠，進(jìn)食情況觀察患者安全、治療情況精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察一級(jí)護(hù)理安全檢查落實(shí)治療工娛治療，行為矯正心理護(hù)理心理治療階段性評(píng)估認(rèn)知心理治療集體心理治療階段性評(píng)估認(rèn)知心理治療集體心理治療階段性評(píng)估認(rèn)知心理治療集體心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練行為適應(yīng)技能訓(xùn)練技能評(píng)估技能訓(xùn)練病情變異記錄無(wú)，有，原因12無(wú)，有，原因12無(wú)，有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名患者/監(jiān)護(hù)人簽字時(shí)間住院第4-5周住院第6周住院

13、第7周主要診療工作癥狀量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床評(píng)估輔助檢查心電檢查完成病程記錄血藥濃度檢測(cè)藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測(cè)藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測(cè)藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作觀察病情變化觀察睡眠，進(jìn)食情況觀察患者安全，治療情況精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察二級(jí)護(hù)理安全檢查落實(shí)治療工娛治療，行為矯正心理護(hù)理護(hù)理量表健康教育觀察病情變化觀察睡眠，進(jìn)食情況觀察患者安全，治

14、療情況精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察二級(jí)護(hù)理安全檢查落實(shí)治療工娛治療，行為矯正心理護(hù)理護(hù)理量表健康教育觀察病情變化觀察睡眠，進(jìn)食情況觀察患者安全，治療情況精神科監(jiān)護(hù)、行為觀察二級(jí)護(hù)理安全檢查落實(shí)治療工娛治療，行為矯正心理護(hù)理健康教育心理治療階段性評(píng)估認(rèn)知心理治療集體心理治療階段性評(píng)估認(rèn)知心理治療集體心理治療階段性評(píng)估認(rèn)知心理治療集體心理治療康復(fù)治療技能評(píng)估技能訓(xùn)練技能評(píng)估技能訓(xùn)練社會(huì)功能技能評(píng)估技能訓(xùn)練社會(huì)功能病情變異記錄無(wú)，有，原因12無(wú)，有，原因12無(wú)，有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名患者/監(jiān)護(hù)人簽字時(shí)間住院第8周出院日（末次評(píng)估）主要診療工作癥狀量表化驗(yàn)檢查心電檢查血藥濃度檢測(cè)臨床評(píng)估出院評(píng)估完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評(píng)估及處理癥狀減輕無(wú)自殺，沖動(dòng)危險(xiǎn)性生活功能改善藥物治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理藥物