《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識(shí)（2021年版）》要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改189.基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識(shí)（2021年版）要點(diǎn)1我國(guó)糖尿病微血管病變的流行病學(xué)現(xiàn)狀和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在糖尿病慢性并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜、腎臟和外周神經(jīng)的微血管病變是各類型糖尿病的病理基礎(chǔ)和特異性表現(xiàn)，是影響糖尿病預(yù)后的關(guān)鍵因素，也是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病并發(fā)癥中視網(wǎng)膜病變的患病人數(shù)最多，占比為21.7%。我國(guó)尚缺乏糖尿病腎病全面的流行病學(xué)調(diào)查資料。糖尿病神經(jīng)病變包括彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。而彌漫性神經(jīng)病變又分為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變，自

2、主神經(jīng)病變包括心臟自主神經(jīng)病變、胃腸道自主神經(jīng)病變和泌尿生殖道自主神經(jīng)病變等。DSPN是糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)的類型，也被一些學(xué)者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）。2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管病變管理現(xiàn)狀針對(duì)糖尿病的管理，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在“三低一高”的問(wèn)題，即知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低、并發(fā)癥發(fā)生率高。3基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管病變的篩查、診斷、隨訪教育及分級(jí)診療建議3.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管病變篩查基本配置建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病微血管病變篩查工作站，有助于標(biāo)準(zhǔn)化的臨床檢驗(yàn)和同質(zhì)化的糖尿病防治，同時(shí)可提高糖尿病微血管病變篩查率。本共識(shí)建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

3、構(gòu)利用免散瞳眼底照相機(jī)及遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)篩查DR；將尿常規(guī)、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、尿白蛋白與肌酐比值（ACR）作為糖尿病腎病篩查的首選方法；將踝反射、針刺痛覺(jué)、128Hz音叉檢查振動(dòng)覺(jué)、10g尼龍絲檢查觸壓覺(jué)和溫度覺(jué)檢查作為DSPN篩查的基本方法。為此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備相關(guān)的檢查設(shè)備（附錄1）。3.2篩查與隨訪篩查項(xiàng)目與隨訪頻率推薦見(jiàn)表1。3.3分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)與轉(zhuǎn)診機(jī)制3.3.1國(guó)家分級(jí)診療制度中關(guān)于不同等級(jí)醫(yī)院的分工3.3.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管病變分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診建議（1）轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院：（2）轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：3.4糖尿病微血管病變的診斷DR的診斷參考2017

4、年中國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（基層版），依據(jù)散瞳后眼底鏡檢查或眼底照相結(jié)果進(jìn)行診斷與分級(jí)。糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)。DSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)：糖尿病神經(jīng)病變立場(chǎng)聲明。糖尿病勃起功能障礙（DMED）的診斷應(yīng)依據(jù)出現(xiàn)勃起功能障礙（ED）癥狀的糖尿病患者的問(wèn)診、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合評(píng)估（附錄2）。4基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病微血管病變的預(yù)防和治療4.1危險(xiǎn)因素綜合管理危險(xiǎn)因素的綜合管理原則包括糾正不良的生活方式，高血糖、高血壓及血脂異常的管理。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，高尿酸、高血漿纖維蛋白原、高同型半胱氨酸等也是糖尿病微血管病變的潛在危險(xiǎn)因素，值得

5、關(guān)注。4.1.1生活方式改善良好的生活方式是高血糖等危險(xiǎn)因素管理的基石。4.1.2血糖控制目前常用的降糖藥物主要有雙胍類、磺酰脲類、噻唑烷二酮類衍生物、格列奈類、-葡萄糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰島素及其類似物等9大類的多個(gè)品種。（1）二甲雙胍：（2）磺酰脲類：（3）噻唑烷二酮類衍生物：（4）格列奈類：（5）-葡萄糖苷酶抑制劑：（6）GLP-1RA：（7）DPP-4抑制劑：（8）SGLT-2抑制劑：（9）胰島素及其類似物：4.1.3血壓控制降壓治療可有效降低糖尿病患者心血管事件

6、、心力衰竭和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（1）血壓監(jiān)測(cè)：（2）降壓目標(biāo)值：一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg。（3）啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：當(dāng)收縮壓在130139mmHg或舒張壓在8089mmHg水平時(shí)，推薦非藥物治療至少3個(gè)月以上，如果血壓仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療。收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療。（4）降壓治療：包括生活方式干預(yù)和藥物治療。4.1.4血脂控制（1）血脂檢測(cè)：（2）血脂管理目標(biāo)值：T2DM合并ASCV

7、D高?；颊哒{(diào)脂的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C2.6mmol/L，次要目標(biāo)為非HDL-C3.4mmol/L，其他目標(biāo)為TG1.7mmol/L；極高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C1.8mmol/L，次要目標(biāo)為非HDL-C2.6mmol/L，其他目標(biāo)為TG1.7mmol/L。（3）T2DM患者的血脂治療策略：包括生活方式干預(yù)和調(diào)脂藥物治療。他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。4.1.5其他4.2糖尿病微血管病變治療（危險(xiǎn)因素之外）4.2.1DR和DMEDR的治療是綜合性治療，包括全身治療和眼局部治療。DME患者應(yīng)早期強(qiáng)化抗VEGF治療，后續(xù)治療應(yīng)該根據(jù)視力和光學(xué)相干斷層成像結(jié)果制訂個(gè)體化方案。此外，改善微

8、循環(huán)治療可延緩DR進(jìn)展。4.2.2糖尿病腎病糖尿病腎病患者需優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對(duì)非透析依賴的糖尿病腎病患者，飲食管理建議每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg。戒煙，嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂、尿酸及纖維蛋白原水平。腎功能不全患者可優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟排泄較少的降糖藥物，如格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等，其受腎功能影響較小。嚴(yán)重腎功能不全患者建議采用胰島素治療，使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。GLP-1RA、SGLT-2抑制劑在糖尿病患者的臨床試驗(yàn)中顯示出有延緩蛋白尿進(jìn)展、降低進(jìn)入終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)的作用。改善微循環(huán)藥物亦可能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，如胰激肽原酶、前列地爾、貝前列素鈉和己酮可可堿等。對(duì)于

9、eGFR30ml/（min1.73m2）的糖尿病腎病患者應(yīng)請(qǐng)腎臟?？漆t(yī)生治療；若eGFR15ml/（min1.73m2），需考慮腎臟替代治療，如血液透析等。4.2.3DSPN代謝控制是DSPN治療的基礎(chǔ)，針對(duì)病因的治療應(yīng)包括控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂，戒煙，運(yùn)動(dòng)。通過(guò)抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方式，可以在一定程度上改善神經(jīng)病變的癥狀。4.2.4糖尿病足糖尿病足的病理生理機(jī)制通常包括DPN、周圍血管病變及合并感染。糖尿病病程長(zhǎng)、吸煙、視力障礙、糖脂代謝紊亂、DPN、周圍動(dòng)脈病變、足部畸形、足潰瘍病史、截肢史等均是發(fā)生糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素。通過(guò)早期篩查和干預(yù)糖尿病足的危險(xiǎn)因素，治療周圍血

10、管病變和神經(jīng)病變能有效降低糖尿病足的患病率和復(fù)發(fā)率。具體推薦治療方法請(qǐng)參閱糖尿病足基層篩查與防治專家共識(shí)。4.2.5DMEDDMED主要由糖尿病引起的高糖毒性及其相關(guān)血管、神經(jīng)及內(nèi)分泌病變，加之社會(huì)和心理等因素共同作用起病，同時(shí)肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒等因素也參與了DMED的發(fā)生、發(fā)展。目前，DMED的治療主要包括以下幾個(gè)方面。（1）基礎(chǔ)治療：（2）改善微循環(huán)：（3）一線治療：（4）二線治療：（5）三線治療：表2糖尿病微血管病變治療的推薦意見(jiàn)DR良好的血糖控制延緩DR進(jìn)展（A）良好的血壓控制延緩DR進(jìn)展（A）良好的血脂控制延緩DR進(jìn)展（A）有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重NPDR或任何PDR

11、的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診至眼科（A）羥苯磺酸鈣可能延緩DR進(jìn)展（A）高危PDR和部分嚴(yán)重NPDR患者，激光光凝治療可以降低失明的風(fēng)險(xiǎn)（A）DME抗VEGF藥物治療是累及黃斑中心凹DME的一線治療方案（A）早期的強(qiáng)化抗VEGF藥物治療對(duì)視力獲益非常重要（A）DN良好的血糖控制延緩DN進(jìn)展（A）良好的血壓控制延緩DN進(jìn)展（A）合并高血壓的非妊娠患者，推薦ACEI或ARB治療（A）使用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，需注意檢測(cè)血肌酐、eGFR、血鉀水平（bC）eGFR30ml/（min1.73m2）的患者需考慮腎臟替代治療（A）改善微循環(huán)（羥苯磺酸鈣、前列地爾、貝前列素鈉、巴曲酶）及中藥制劑（銀杏葉提取物、丹參

12、提取物等）治療可能延緩DN進(jìn)展（B）DSPN1型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低DSPN的發(fā)生率，推薦用于1型糖尿病患者DSPN的預(yù)防（A）對(duì)于疾病晚期、有多種危險(xiǎn)因素及合并癥的2型糖尿病患者，單一強(qiáng)化血糖控制對(duì)預(yù)防DSPN適度有效B建議采用生活方式干預(yù)以預(yù)防糖尿病前期、代謝綜合征和2型糖尿病患者的DSPN的發(fā)生（B）糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西?。ˋ）考慮到患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、共患病和潛在的藥物相互作用，加巴噴丁也可作為一種有效的初始治療藥物（B）前列地爾、貝前列素鈉治療可能改善和延緩DSPN進(jìn)展（bA）-硫辛酸、甲鈷胺和依帕司他可用于改善DSPN癥狀（A）DF治療周圍血管病變和神經(jīng)病變能有效降低糖尿病足的患病率和復(fù)發(fā)率（A）DMED積極基礎(chǔ)治療可改善DMED（A）改善微循環(huán)可緩解DMED（bA）磷酸二酯酶5抑制劑是DMED治療的一線藥物（A）注：DR為糖尿病視網(wǎng)膜病變；DME為糖尿病性黃斑水腫；DN為糖尿病腎病；DSPN為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變；DF為糖