XX醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療臨床技術(shù)操作規(guī)范

1、xx醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療臨床技術(shù)操作規(guī)范 連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，crrt)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式總稱，已成為各種危重病救治中的重要支持手段?！局委熌Ｊ健?連續(xù)性動(dòng)脈一靜脈血液濾過(guò)(continuous arterial-venous hemofiltration，cavh)。2連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，cvvh)。3連續(xù)性動(dòng)脈一靜脈血液透析(continuous arterial-venous hemodialysis，cav

2、hd)。4連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析(continuous veno venous hemodialysis，cvvhd)。5連續(xù)性動(dòng)脈一靜脈血液透析濾過(guò)(continuous arterial-venous hemodiafiltration，cavhdf)。6連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過(guò)(continuous veno-venous hemodiafiltration，cvvhdf)。7緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，scuf)。8連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis，chfd)。10連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(

3、continuous plasma filtration absorption，cpfa)?！具m應(yīng)證】1腎性疾病(1)重癥急性腎損傷(aki)：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如aki合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、腦水腫、心力衰竭、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、嚴(yán)重感染等。(2)慢性腎衰竭(crf)：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。2非腎性疾病 包括多器官功能障礙綜合征(mods)、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)

4、重液體潴留、需要大量補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、嚴(yán)重高熱等?！窘勺C】無(wú)法建立合適的血管通路?！鞠鄬?duì)禁忌證】嚴(yán)重的凝血功能障礙和活動(dòng)性出血?！静僮鞣椒俺绦颉?血管通路 建立和維持一個(gè)良好的血管通路是保證crrt順利進(jìn)行的基本條件。(1)臨時(shí)導(dǎo)管：常用的、有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。(2)長(zhǎng)期導(dǎo)管：一般較少用，急性重癥患者若預(yù)計(jì)治療時(shí)間較長(zhǎng)者可使用長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。2治療模式選擇 臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因選用相應(yīng)的crrt模式及設(shè)定參數(shù)。常用crrt模式比較見(jiàn)表161。scuf用于清除過(guò)多液體為

5、主的治療；高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者，可選擇cvvh、cvvhd、cvvhdf及chfd，這四者在小分子溶質(zhì)清除率方面無(wú)本質(zhì)區(qū)別。對(duì)于合并膿毒癥患者，則需選擇cvvh或cvvhdf模式，以利炎癥介質(zhì)的清除，而cpfa只能清除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)，無(wú)法清除小分子尿毒癥毒素。3血濾器 crrt治療通常采用高通量濾器，cvvhd時(shí)可選用低通量濾器。4透析液和置換液 crrt治療中透析液與置換液的要求及配制大致相同，本部分以置換液為代表來(lái)闡述。(1)置換液配方(表162)：置換液電解質(zhì)成分及濃度原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但mods及膿毒癥

6、伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，要配制無(wú)鈣、無(wú)鎂置換液，同時(shí)適當(dāng)降低鈉及堿基濃度。糖濃度通常為12 gl，高糖液體可能引起高血糖癥，不建議使用。使用上述配方置換液時(shí)，需了解各種配方的缺陷。市售配制好的無(wú)菌透析液為25l或5l一袋包裝，常見(jiàn)的有乳酸林格液、baxter置換液，也可用腹膜透析液作為crrt的透析液。商品置換液在使用前還應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)行配制，加入一些必要的成分，如鉀、糖等。(2)前稀釋與后稀釋模式：對(duì)于cvvh和cvvhdf模式，置換液既可以從血濾器前的動(dòng)脈管路(前稀釋)輸人，也可從血濾器后的靜脈管路(后稀釋)輸入，標(biāo)準(zhǔn)方法為后稀釋法。后稀釋法節(jié)省置

7、換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過(guò)血流速度的2025。前稀釋法具有使用肝素量少、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)；不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于每日清除液體超過(guò)25l或基礎(chǔ)血黏度相對(duì)較高(血細(xì)胞比容35)時(shí)。(3)透析液置換液溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液透析液加溫，目前所有crrt機(jī)器都配有置換液和透析液加溫裝置，可供選用。一般情況下調(diào)節(jié)透析液置換液溫度不低于35。5治療劑量 治療劑量分為低容量(50mlkgh)。一般情況下采用標(biāo)準(zhǔn)容量治療，在膿毒癥、sirs、mods等以清除炎癥介

8、質(zhì)為主的情況下，提倡采用高容量或超高容量治療。6抗凝 抗凝應(yīng)個(gè)體化，詳見(jiàn)血液凈化抗凝章節(jié)。7藥物劑量的調(diào)整 以肝臟代謝為主及蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物，crrt治療時(shí)不需考慮劑量調(diào)整；以腎臟清除為主，蛋白質(zhì)結(jié)合率低，水溶性藥物，crrt時(shí)需結(jié)合腎臟清除率及crrt清除率，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。8操作規(guī)范(以cvvhdf模式，肝素抗凝為例)(1)治療前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、空針、消毒液、無(wú)菌紗布及棉簽等物品；操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手，戴帽子、口罩、手套；檢查并連接電源，打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)；根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝crrt血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、

9、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開(kāi)各管路夾；進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢，如未通過(guò)自檢應(yīng)通知技術(shù)人員對(duì)crrt機(jī)進(jìn)行檢修；crrt機(jī)自檢通過(guò)后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動(dòng)脈夾和靜脈夾。(2)治療開(kāi)始：設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時(shí)血流量設(shè)置在100mlmin以下為宜；打開(kāi)患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注人生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素；將管路動(dòng)脈端與導(dǎo)管動(dòng)脈端連接，打開(kāi)管路動(dòng)脈夾及靜脈夾，按治療鍵，crrt機(jī)開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜

10、脈端連接后，打開(kāi)夾子，開(kāi)啟血泵繼續(xù)治療。如無(wú)需放出管路預(yù)沖液，則在連接管路與導(dǎo)管時(shí)，將動(dòng)脈端及靜脈端一同接好，打開(kāi)夾子進(jìn)行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處；逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于監(jiān)測(cè)狀態(tài)，整理用物。(3)治療過(guò)程中的監(jiān)護(hù)：檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開(kāi)，回路各開(kāi)口關(guān)開(kāi)到位；機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開(kāi)始顯示治療量；核對(duì)病人治療參數(shù)設(shè)定是否正確，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；專人床旁監(jiān)測(cè)，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致；根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及

11、透析器；發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報(bào)警。如報(bào)警無(wú)法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動(dòng)回血，并速請(qǐng)維修人員到場(chǎng)處理。(4)治療結(jié)束：需要結(jié)束治療時(shí)，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無(wú)菌紗布、棉簽等物品；按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動(dòng)脈夾，分離管路動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端，將管路動(dòng)脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100mlmin以下，開(kāi)啟血泵回血；回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端；消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定；根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，推至保管室內(nèi)待用。

12、【注意事項(xiàng)】1crrt治療過(guò)程中可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如低血壓、管路凝血、過(guò)敏、空氣栓塞等，應(yīng)加以警惕。2crrt治療時(shí)使用的透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無(wú)菌，若治療過(guò)程中患者出現(xiàn)肌顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液，并對(duì)剩余的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和內(nèi)毒素檢查，以排除置換液的熱原反應(yīng)。3枸櫞酸根進(jìn)人體內(nèi)主要在肝臟、肌肉等代謝，肝功能不全患者使用枸櫞酸鹽抗凝劑量需根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。在低氧血癥及循環(huán)衰竭情況下，細(xì)胞有氧代謝受限時(shí)，不宜使用枸櫞酸鹽抗凝。4當(dāng)濾器濾過(guò)率下降50以上，無(wú)其他臨床或技術(shù)性原因時(shí)，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器。5血濾器凝血(或管路凝血)的判定：目前臨床上采用的crrt機(jī)器一般具有很好的監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能，只要根據(jù)機(jī)器的報(bào)警提示，就可