關(guān)于統(tǒng)一住院病歷書寫相關(guān)規(guī)定.

1、統(tǒng)一住院病歷書寫相關(guān)規(guī)定各科室；為了住院病歷質(zhì)量的提高，格式的統(tǒng)一、防范醫(yī)療糾紛，根據(jù)衛(wèi)生部新版病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷書寫規(guī)范相關(guān)要求，結(jié)合陜西省衛(wèi)生廳2007年版陜西省綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)質(zhì)量管理委員會(huì)及病歷質(zhì)量管理委員會(huì)決定，特對(duì)我院住院病歷有關(guān)內(nèi)容做如下規(guī)定：一、基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，增加了規(guī)范的要求，包括書寫格式的規(guī)范性、用語(yǔ)的規(guī)范性、內(nèi)容的規(guī)范性。2、計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。在書寫首次病程記錄、病?；颊卟〕逃涗浖皳尵扔涗洃?yīng)具體到小時(shí)、分。4

2、、需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。5、病歷中出現(xiàn)的乘號(hào)統(tǒng)一用“”表示。6、要求增加病案目錄、病歷質(zhì)量評(píng)分表。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容1、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院

3、記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。一般情況中減去了可靠程度的記錄。3、既往史中應(yīng)增加了食物過(guò)敏史內(nèi)容。4、個(gè)人史中應(yīng)增加藥物嗜好及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。5、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如在本院檢查，應(yīng)按時(shí)間順序進(jìn)行記錄；如在外院檢查，應(yīng)寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。以確保檢查結(jié)果的真實(shí)性、可靠性

4、及可追溯性，提高診斷質(zhì)量。6、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)診斷未明確的待查病例，根據(jù)病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查書寫出可能的診斷，有利于明確醫(yī)生的診斷思路。入院第一診斷與治療方案不符時(shí)應(yīng)修訂診斷或補(bǔ)充診斷。三、首次病程記錄1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病人基本信息及主訴、病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。(1).病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷

5、意義的陰性癥狀和體征等。病例特點(diǎn)：a.姓名、性別、年齡、好發(fā)季節(jié)、好發(fā)年齡；b.起病急緩；c.與診斷和鑒別診斷相關(guān)的既往史，個(gè)人史和家族史；d.簡(jiǎn)要病史；e.查體：重要記錄陽(yáng)性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性和陰性體征；f.與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。(2).擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。(3).診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病例特點(diǎn)的書寫是對(duì)病史、查體、輔助檢查進(jìn)行全面歸納、整理后書寫，不能是入院記錄的重復(fù)拷貝。對(duì)診斷明確或不明的均應(yīng)書寫鑒別診斷、鑒別要點(diǎn)，尤其診斷不明的應(yīng)進(jìn)

6、行分析，并應(yīng)在后續(xù)的病程記錄中做連續(xù)的記載。能使臨床醫(yī)生建立一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)思維模式，提高診斷質(zhì)量。2、日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄的規(guī)定。3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于入院48小時(shí)完成（補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析及依據(jù)、診療計(jì)劃等）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查

7、房記錄。對(duì)診斷不清、疑難危重病人必須有高職醫(yī)師查房記錄。4、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。5、搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。7、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見

8、）會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。8、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。9、增加了手術(shù)安全核查記錄。是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物

9、品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。10、各種討論記錄應(yīng)有低職醫(yī)師到高職醫(yī)師的發(fā)言，記錄中所涉及的人員必須寫明專業(yè)技術(shù)職務(wù)，新增加主持人或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）總結(jié)意見及主持人審核簽名。各種病案討論均應(yīng)有護(hù)士長(zhǎng)或患者的責(zé)任護(hù)士參加。11、丙類以上手術(shù)、新開展手術(shù)、特殊手術(shù)以及病情較重患者均要有術(shù)前討論記錄。12、麻醉術(shù)前訪視要有簡(jiǎn)要病史、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等內(nèi)容。術(shù)后訪視記錄要有患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管、特殊情況等內(nèi)容

10、。13、麻醉記錄中要增加術(shù)前特殊情況、手術(shù)方式及日期、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量等內(nèi)容。14、醫(yī)囑用藥應(yīng)與主要疾病相符，若不相符時(shí)應(yīng)在病程記錄中加以說(shuō)明為何用此藥。15、專項(xiàng)記錄先左對(duì)齊寫時(shí)間，名稱另起一行居中書寫，主要有二線查房記錄，搶救記錄，術(shù)前小結(jié)，麻醉前訪視記錄，術(shù)后病程記錄，出院小結(jié)，階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科記錄，交、接班記錄、操作記錄等。16、未盡事宜，嚴(yán)格參照病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例。四、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單管理1、申請(qǐng)醫(yī)師必須按規(guī)定認(rèn)真填寫申請(qǐng)單，護(hù)理站必須及時(shí)將申請(qǐng)單及標(biāo)本送往相關(guān)科室，并要求接受人員簽字認(rèn)可。2、檢查科室必須及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行檢查，以合理必要最短時(shí)間發(fā)報(bào)告，及時(shí)送回申請(qǐng)科室，并要求接收人員簽字認(rèn)可。3、臨床醫(yī)師及時(shí)將報(bào)告單粘貼夾入病歷中，以防丟失，醫(yī)技科必須留底備查，并嚴(yán)格保管客觀資料，嚴(yán)防丟失。五、歸檔管理1、護(hù)理站在患者辦理出院時(shí)必須填寫出院登記簿，準(zhǔn)確填寫辦理出院時(shí)間及相關(guān)內(nèi)容。2、主管醫(yī)師若未及時(shí)辦理出院手續(xù)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完善一切病歷資料。3、信息科每工作日對(duì)出院滿2