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文檔簡介

1、 慢病社區(qū)綜合防治系列叢書 高血壓社區(qū)綜合防治方案 中 國 疾 病 預 防 控 制 中 心 慢性非傳染性疾病預防控制中心 編 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社 1 慢病社區(qū)綜合防治系列叢書高血壓社區(qū)綜合防治方案 中 國 疾 病 預 防 控 制 中 心 慢性非傳染性疾病預防控制中心 編 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社 2編委名單 顧 問:孔靈芝 衛(wèi)生部疾病預防控制司 姚崇華郭冀珍主 編:吳 凡 副主編:盧 偉王文絹 編 委:李新建白雅敏 陳 波 馬吉祥 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 中國疾病預防控制中心 慢性非傳染性疾病預防控制中心 上海市疾病預防控制中心 中國疾病預防控制中心 慢

2、性非傳染性疾病預防控制中心 上海市疾病預防控制中心 中國疾病預防控制中心 慢性非傳染性疾病預防控制中心 中國疾病預防控制中心 慢性非傳染性疾病預防控制中心 山東省疾病預防控制中心3前 言 隨著我國疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活行為的改變,慢性非傳染性疾病迅速上升,已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題,其中高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病已經成為影響我國居民健康的重大疾病之一。 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查顯示,18歲以上居民高血壓患病率為18.8%、糖尿病患病率為2.60%,與1991年相比,15歲以上人群高血壓患病率增長了31%,大城市20歲以上人群糖尿病患病率由1996年的4.58

3、%上升到6.37%,中小城市由3.37%上升到3.89%。目前我國有高血壓患者1.6億,糖尿病患者2000萬,糖耐量受損者2000萬。與此同時,高血壓的知曉率為30.2%、治療率為24.7%、控制率為6.1%,糖尿病的情況與此相似,處于較低水平,由此導致嚴重的心腦血管、腎、眼、血管、神經病變等并發(fā)癥、傷殘和死亡。然而,國內外成功經驗表明,控制血壓可以降低和延緩心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生,控制血糖可以降低和延緩糖尿病腎病、眼病和死亡,是重要的有效防治手段。 從1997年開始,我國逐步開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病社區(qū)綜合防治探索工作,并取得了不少成績。實踐證明,開展社區(qū)人群綜合防治是

4、符合我國國情、具有較好成本效益的防治策略。但我國以往制定的相關防治指南主要以臨床應用為主,缺少適合社區(qū)應用的針對性強、操作性好的社區(qū)防治方案和技術指南類技術文件。因此,中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心計劃通過幾年的努力,結合我國慢病社區(qū)綜合防治實踐的需要組織專家撰寫并出版慢病社區(qū)綜合防治系列叢書,內容包括高血壓社區(qū)綜合防治方案、糖尿病社區(qū)綜合防治方案、慢病社區(qū)綜合防治分類指導工作要求、患者自我管理手冊,以及相關培訓教材等。叢書的使用對象是社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構、綜合醫(yī)院從事慢病社區(qū)綜合防治的醫(yī)務人員及衛(wèi)生行 4政部門的管理人員,希望叢書的出版能夠為開展相應工作提供參

5、考。為了規(guī)范開展高血壓社區(qū)綜合防治實踐,為社區(qū)高血壓防治人員提供指導和參考,2004年6月,我們組織上海、山東等開展社區(qū)高血壓防治有一定工作經驗的省市疾病預防控制機構專家討論并編寫出慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治方案的大綱及初稿,在此基礎上,經過多輪專家論證、修改和完善并吸納了全國范圍者二六年一月 5目 錄 第一章 目的和目標第二章 組織機構與職責第三章 患者的發(fā)現(xiàn)和登記第四章 患者的隨訪管理和轉診第五章 高血壓診斷、分級和危險分層第六章 非藥物干預第七章 藥物治療第八章 患者的自我管理及其支持第九章 社區(qū)人群健康教育第十章 高危人群健康指導與干預 第十一章 培訓第十二章 督導和考核 第十三

6、章 評估 附 錄1.社區(qū)高血壓患者管理卡(首頁)2.社區(qū)高血壓患者管理卡(隨訪記錄單)3.按危險分層量化估計預后4.社區(qū)高血壓惠者轉診單 (社區(qū)綜合醫(yī)院)5. 綜合醫(yī)院高血壓患者轉診單 (綜合醫(yī)院社區(qū))6.血壓測量標準方法7.高血壓患者預后的影響因素表 68.主要降壓藥物選用的臨床參考9.高血壓常用降壓藥物10.特殊人群的高血壓治療11.高血壓患者自我管理記錄表12.評價指標及其計算公式13.社區(qū)高血壓患者管理流程圖14.不同身高和體重者的值及超重和肥胖分類圖(按推薦的我國標準)15.高血壓患者管理常用指標 7第一章 目的和目標 全國慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治工作應該在當地政府領導下,由

7、衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調,各級疾病預防控制機構實施管理和評價,綜合醫(yī)院、健康教育機構提供技術指導和培訓,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)充分利用社區(qū)資源,掌握社區(qū)高血壓及其相關危險因素流行情況,按照本方案的技術要求,落實社區(qū)高血壓預防和控制工作。 一、目的(一)加強社區(qū)高血壓的三級預防工作,提高人群健康意識,改變不健康生活方式,降低危險因素水平,創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境。(二)通過明確高血壓社區(qū)防治的具體措施,規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作,為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價格低廉、方便可及的高血壓防治服務,降低醫(yī)療費用上升的趨勢,評價防治效果。(三)探索以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎,從群體防治著眼,個體服務入手,采用社區(qū)一般

8、人群健康教育、個體化患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的高血壓防治模式,建立科學、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓防治體系。8(四)建立當地政府和衛(wèi)生行政部門領導,衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調;疾病預防控制機構管理與評價;綜合醫(yī)院協(xié)助確診,制定個體化治療方案,提供技術支持;社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨訪管理,形成社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院一體化管理的高血壓防治機制。(五)健全社區(qū)高血壓防治隊伍,規(guī)范綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構醫(yī)務人員高血壓防治行為、加強能力建設,提高我國高血壓防治水平,預防和控制高血壓及其并發(fā)癥,提高社區(qū)高血壓患者生活質量。 二、目標(一)加強社區(qū)健康教育和健康促進,普及全人群高

9、血壓的防治知識,提高人群的健康意識,控制行為危險因素。(二)利用各種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者,提高高血壓的早診早治率。(三)加強社區(qū)高血壓患者的隨訪管理,提高高血壓患者的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓患者自我管理的知識和技能,減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。(四)識別高血壓高危人群,針對其危險因素進行健康指導與干預,減少或延緩高血壓的發(fā)生。9(五)加強社區(qū)高血壓預防控制的能力建設,提高醫(yī)務人員高血壓防治的理論和技能,完善社區(qū)高血壓管理的模式。 10第二章 組織機構及職責 在全國慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治實踐中,強化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的職責,由當地政府領導,衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調,疾病

10、預防控制機構實施管理和評價,與醫(yī)療機構聯(lián)合社保、民政、教育、新聞媒體等相關部門共同參與與協(xié)作。一、衛(wèi)生行政部門領導、組織和協(xié)調社區(qū)高血壓的防治工作,發(fā)展和制定有效的政策,積極開展多部門的合作,落實相關資源的保障措施。將高血壓防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務工作的考核內容,評價和發(fā)布高血壓的防治的工作計劃和技術方案。 二、疾病預防控制機構(一)省疾病預防控制機構1組織制定本省社區(qū)高血壓防治工作計劃和技術方案;2對市(地區(qū))疾病預防控制機構進行業(yè)務指導和培訓;3在衛(wèi)生行政部門的組織領導下,負責組織全省社區(qū)高血壓防治工作的實施,并進行質量控制、督導、考核和評估;4及時收集、整理、分析本省高血壓防治工作實施情

11、況, 11研究防治策略,為制訂相關政策提供依據。(二)市(地區(qū))疾病預防控制機構1負責本市(地區(qū))的高血壓社區(qū)綜合防治工作,根據全省計劃安排,制訂本市(地區(qū))年度工作計劃并組織實施;2對區(qū)(縣)疾病預防控制機構進行業(yè)務指導和培訓;3負責全市(地區(qū))社區(qū)高血壓防治工作的實施,并進行質量控制、督導、考核和評估;4及時收集、整理、分析本市(地區(qū))高血壓防治工作實施情況,研究防治策略,為制訂相關政策提供依據。(三)區(qū)(縣)疾病預防控制機構1負責本區(qū)(縣)的高血壓社區(qū)綜合防治工作,根據全市計劃安排,制訂本區(qū)(縣)年度工作計劃并組織實施;2對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)進行業(yè)務指導和培訓,為社區(qū)提供適宜

12、的防治方法和技術;3掌握社區(qū)高血壓及相關疾病、危險因素分布狀況及趨勢,及時與相關部門進行信息的溝通,制定或調整高血壓防治的策略;4對轄區(qū)內社區(qū)高血壓防治工作進行質量控制、督導、考核和評估;5收集、整理、分析本區(qū)(縣)高血壓防治工作實施情況, 12發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,及時調整防治方案,協(xié)調解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。 三、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)負責組織實施社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉診等。1掌握社區(qū)高血壓及相關疾病,危險因素分布的基本情況,根據全區(qū)(縣)計劃安排,制訂和落實本社區(qū)高血壓防治的實施計劃;2開展社區(qū)人群健康教育,為社區(qū)人群提供控制高血壓危險因素的知

13、識和技能,促進社區(qū)人群普遍掌握高血壓防治知識,轉變對高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣;3通過對35歲以上首診患者測量血壓、建立居民健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式檢出社區(qū)高血壓患者;4建立高血壓患者管理信息庫,對高血壓患者進行分級和危險因素分層,同時對病情和管理效果進行評估;5對高血壓患者實施分級分層隨訪管理,并為患者開具健康處方;6督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運動等非藥物治療措施,密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副 13作用,發(fā)現(xiàn)異常情況及時向患者預警,督促患者到醫(yī)院進一步治療;7早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況,并及時轉到上級醫(yī)院進行救治;8對社區(qū)高血壓防治工作

14、進行質量控制和效果評價。四、綜合醫(yī)院1貫徹35歲以上人群首診測血壓制度,加強醫(yī)療機構機會性篩查的管理,為檢出的高血壓患者制定個體化的治療方案;2接受社區(qū)衛(wèi)生服務機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)轉來的急癥或疑難重癥的高血壓患者的診斷和救治,并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉回到社區(qū),進行規(guī)范化的社區(qū)管理;3為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)醫(yī)務人員提供技術指導與培訓;4與疾病預防控制機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)協(xié)調開展工作; 五、健康教育部門1為開展社區(qū)高血壓防治的組織機構和人員提供健康教育和健康促進理論、技能的培訓和技術指導;142探索社區(qū)高血壓防治健康教育的方法,并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料;3組織開

15、展高血壓防治的健康教育、健康促進活動;4為社區(qū)人群提供高血壓防治知識和技能的指導。 15第三章 患者的發(fā)現(xiàn)和登記 一、目的早診斷、早治療和及早管理高血壓患者,盡早通過行為干預和藥物治療預防和控制高血壓,最大限度地減少和延緩高血壓病發(fā)癥的發(fā)生,降低高血壓的危險程度。 二、發(fā)現(xiàn)渠道(一)機會性篩查:1就醫(yī):醫(yī)生在診療過程中,通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者;2社區(qū)血壓測量點:如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設置血壓測量點,提供環(huán)境支持,增加檢出的機會。(二)重點人群篩查:135歲以上患者首診測量血壓:各醫(yī)療機構(包括社區(qū))們針對首次就診的35歲以上患者測量血壓,以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者;2高危人群篩查

16、:除非有條件開展進一步的高血壓患者干預和管理,否則,不提倡單純?yōu)楂@得高血壓患病率而進行高危人群篩查。建議有條件的社區(qū),可選擇在35歲以上成人中開展 16篩查,對于檢出的高血壓患者應進行登記和隨訪。(三)人群健康檔案的建立通過建立人群健康檔案時的血壓測量和詢問,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四)健康體檢定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時檢出高血壓患者,特別是無癥狀高血壓患者。(五)收集社區(qū)內已確診患者信息利用家庭訪視等機會,收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。 三、登記(一)對象對確診的高血壓患者,應及時建立社區(qū)高血壓患者管理卡、(首頁)(附件1)。有條件的地區(qū)建立高血壓計算機數據庫。(二)內

17、容(可選擇)1基本信息:姓名、性別、年齡、婚姻等一般人口學特征;聯(lián)系方式和主要醫(yī)療費用支付方式等;2病史:現(xiàn)病史、家族史、既往史、用藥情況、生活行為(飲食、運動、吸煙、飲酒等)等;173體檢:測量身高、體重、腰圍、臀圍;心血管系統(tǒng)檢查:血壓、心率、心臟大小、有無雜音及外周動脈情況;肺部檢查:肺部干濕羅音;腹部檢查:腹部血管雜音、腫塊及肝臟增大;神經系統(tǒng)檢查:神經系統(tǒng)損害等;4輔助檢查:血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動圖、眼底檢查、肝功能、腎功能等(也可從患者最近病史記錄中摘錄信息);5診斷和治療情況:診斷和高血壓分級,飲食、運動、藥物處方和隨訪管理計劃。 18第四章 患者的隨訪

18、管理和轉診 一、目的1、監(jiān)測血壓、其他危險因素以及并存相關疾病的變化;2、評估治療效果,及時調整治療方案,規(guī)范治療,提高患者對治療的依從性,使血壓穩(wěn)定維持在目標水平以下;3、有效控制血壓水平,減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生,降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率、致殘率和死亡率,提高患者生命質量,延長壽命;4、合理利用衛(wèi)生資源,充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構各自的優(yōu)勢,使不同情況的高血壓患者既可得到有效的治療和照顧,又能減輕醫(yī)療負擔。 二、患者隨訪管理(一)原則1、社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時,應根據患者血壓級別和其他危險因素情況,進行患者危險分層;2、根據高血壓患者危險分層情況,實行分級隨訪和管理;如果由于條

19、件限制或信息缺乏而不能實施危險分層,可按照血壓情況分級;193、社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時,應根據患者的臨床評估和管理級別,為高血壓患者制定個體化隨訪管理方案;4、對于每一例登記管理的高血壓患者,應建立社區(qū)高血壓患者管理卡(首頁)(附件1),由社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪患者時負責認真填寫;5、社區(qū)醫(yī)生在隨訪時,應監(jiān)測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效,認真填寫社區(qū)高血壓患者管理卡(隨訪記錄單)(附件2),同時社區(qū)醫(yī)生要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情,包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況,了解控制血壓的重要性,了解終生堅持治療的必要性;6、對所有高血壓患者,包括給予藥物治療的患者,均

20、應進行健康教育,建議其按照健康教育處方,采取非藥物干預措施,改變不良生活方式;7、綜合醫(yī)院??漆t(yī)生要為新診斷的和社區(qū)轉來的高血壓患者制定和調整個體化的治療方案,待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構;8、社區(qū)衛(wèi)生服務機構將符合轉診條件的高血壓患者及時轉向綜合醫(yī)院。(二)內容201、血壓動態(tài)情況:指導患者對血壓定期自我監(jiān)測和記錄,或為患者測量和記錄血壓值,分析和評價最近血壓控制情況;2、健康行為改變:記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險因素,開展有針對性的健康教育,普及健康知識,提供健康處方,教會患者改變或/和消除行為危險因素的技能;3、藥物治療:了解患者就診和藥物使用情況,評價藥物治療的效果

21、。對于治療有效的患者,督促其堅持用藥;對于效果不佳的患者,督促其到綜合醫(yī)院調整治療方案;4、督促定期化驗檢查:根據高血壓分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時,應及時督促患者去醫(yī)院進一步檢查。(三)要求1、一級管理(1)管理對象:男性年齡55歲、女性年齡65歲,高血壓1級、無其它心血管疾病危險因素,按照危險分層(參見附件3)屬于低危的高血壓患者;(2)管理要求:至少3個月隨訪一次,了解血壓控制情況,針對患者存在的危險因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當單純非藥物治療6-12個月效果不佳時,增加藥物治療。2、二級管理21(1)管理對象:

22、高血壓2級或1-2級同時又1-2個其它心血管疾病危險因素,按照危險分層屬于中危的高血壓患者。(2)管理要求:至少2個月隨訪一次,了解血壓控制情況,針對患者存在的危險因素采取非藥物治療為主的健康教育處方,改變不良生活方式。當單純非藥物治療3-6個月效果不佳時,增加藥物治療,并評價藥物治療效果。3、三級管理(1)管理對象:高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或糖尿病或并存臨床情況者,按照危險分層屬于高危和很高危的高血壓患者。(2)管理要求:至少1個月隨訪一次,及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象,了解血壓控制水平,加強規(guī)范降壓治療,強調按時服藥,密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副

23、作用,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時向患者提出靶器官損害的預警與評價,督促患者到醫(yī)院進一步治療。不同級別管理對象在隨訪時應當定期進行的相關化驗和檢查項目,請參見表1。表1.高血壓患者分級管理的隨訪內容和頻度表項目測量血壓了解患者自覺癥狀測量體重(bmi)非藥物治療一級管理 每3個月至少一次 做 每6個月一次 做 22 二級管理 每2個月至少一次 做 每3個月一次 做 三級管理 每1個月至少一次 做 每3個月一次 做藥物治療6-12個月后血壓150/95mmhg時開始 每2-3年一次 每2-3年一次 每2-3年一次3-6個月后血壓150/95mmhg時開始每年一次 每年一次 每年一次測量血脂 測量空腹血糖

24、檢測血常規(guī)檢測尿常規(guī) 每2-3年一次 每年一次心電圖檢查 每2-3年一次 每年一次腎功能檢查 每2-3年一次 每年一次眼底檢查 每2-3年一次 每2年一次超聲心動圖檢查 每2年一次立即開始,作為主要治療手段,根據情況調整強度和力度 每年一次 每年一次 每年至少一次,并視病情決定檢測頻度每年至少一次,并視病情決定檢測頻度每年至少一次,并視病情決定檢測頻度每年至少一次,并視病情決定檢測頻度每2年至少一次,并視病情決定檢測頻度每2年至少一次,并視病情決定檢測頻度(四)隨訪管理形式1、門診隨訪管理:適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。2、

25、社區(qū)個體隨訪管理:適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū),可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。 233、社區(qū)群體隨訪管理:適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū),可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設立高血壓俱樂部或高血壓管理學校等各種形式開展患者群體管理,并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。 三、血壓控制效果評估每年度對患者進行血壓控制評估。按照患者全年血壓控制情況,分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良:全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmhg以下(9個月);尚

26、可:全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmhg以下(6個月9個月);不良:全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmhg以下(6個月)。 四、轉診(一)原則1、確?;颊叩陌踩陀行е委煟?、盡量減輕患者的經濟負擔;243、最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。(二)轉出指社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向綜合醫(yī)院。符合下列條件之一的患者,應由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉出,進入綜合醫(yī)院進行診斷和治療。1、初次就診懷疑高血壓,社區(qū)衛(wèi)生服務機構不能診斷的患者,應該立即轉到上級醫(yī)院確診。2、在社區(qū)管理的高血壓患者,當出現(xiàn)以下情況時,應及時填寫社區(qū)高血壓患者轉診單(附件4),將患者轉到

27、上級醫(yī)院就診。(1)經過飲食和運動治療,血壓控制不能達標,需要開始藥物治療;(2)規(guī)律藥物治療2-3個月,降壓效果不滿意者;(3)血壓控制平穩(wěn)的患者,再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制;(4)血壓波動很大,臨床處理困難者;(5)出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀;(6)出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害;(7)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應;(8)重度高血壓(收縮壓180mmhg,和/或舒張壓 25110mmhg)的患者;(9)高血壓危象,應就近做緊急處理,將血壓降至160/100mmhg或在原血壓基礎上降低20%-25%后盡快轉診;(10)妊娠或哺乳期有高血壓的婦女;(11)其他難于處理的情況

28、。對于病情危急(如高血壓危象)的患者,在轉診前要先進行適當處理,后轉診。(三)轉回指綜合醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構。綜合醫(yī)院應判斷同時符合下列情況的患者,填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉診單,轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構,由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理。1、診斷明確;2、治療方案確定;3、血壓和伴隨的臨床情況已經控制穩(wěn)定。 26第五章 高血壓診斷、分級和危險分層 一、定義和分級中國高血壓防治指南(2005年修訂版)將高血壓定義為:在未用抗高血壓藥情況下,收縮壓140mmhg和或舒張壓90mmhg,按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮壓140mmhg和舒張壓90mmhg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有

29、高血壓史,目前正在用抗高血壓藥,血壓雖然低于14090mmhg,亦應該診斷為高血壓。將18歲以上成人的血壓,按不同水平進行分類(表2)。 表2 血壓水平的定義和分類(mmhg)類別 收縮壓(mmhg) 舒張壓(mmhg) 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 或 8089 高血壓 140 或 90 1級高血壓(輕度) 140159 或 9099 2級高血壓(中度) 160179 或 100109 3級高血壓(重度) 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。

30、 二、高血壓的診斷方法27測量血壓是高血壓診斷和分類的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值,需要經非同日的3次反復測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性,如有2次血壓升高(23次),可診斷為高血壓(血壓測量標準方法參見附錄6)。并根據高血壓的診斷與分類標準分級,分級前須排除繼發(fā)性高血壓。如患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應按兩者中較高的級別分級。 三、高血壓患者危險分層針對高血壓患者,通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨,也是近年來高血壓治療策略最主要的進展。因為不是所有高血壓患者發(fā)生相關疾病和死亡的危險都相同,一旦確診高血壓,首先要進行臨床評估,確定

31、高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。(一)分層目的1更有針對性地指導非藥物治療;2決定開始藥物治療的時間和強度;3合理地選擇降壓藥物;4確定目標血壓;5治療其他危險因素。28(二)分層依據高血壓患者的治療決策不僅根據血壓水平,還要根據患者并存的臨床情況,如心腦血管病、腎病及糖尿??;靶器官損害,患者個人情況、經濟條件以及其他危險因素等影響預后的因素(附錄7)綜合考慮。(三)分層標準根據危險因素、靶器官損傷及并存臨床情況等綜合考慮,將危險的程度量化為低危、中危、高危和很高危4檔(附錄3)。(四)高血壓患者的臨床評估為確保高血壓患者分層的正確性,在確定患者高血壓管理級別之前,應對患者進行全面

32、的臨床評價。臨床評估方法及步驟參見高血壓防治基層實用規(guī)范。臨床評價詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病家族史;患高血壓的時間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及其療效和副作用如何;目前及過去有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、腎臟疾病等癥狀或病史及其治療情況;仔細了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量,吸煙情況、體力活動量;詢問成年后體重增加情況等。2.體格檢查 測量血壓、身高、體重和腰圍,計算體重指 29數(bmi),檢查心肺功能、眼底等。3.實驗室檢查 全血細胞計數;尿常規(guī),包括檢測有無血尿,測蛋白、糖含量等;血生化,包括檢測鉀、肌酐、空腹血糖、總

33、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等;心電圖;根據病史、體檢、常規(guī)實驗室檢查結果及患者的需要,選擇其他相關的檢查。進行臨床評價時,應考慮衛(wèi)生資源共享、便民的原則,評價資料可由其他醫(yī)療機構提供。 四、高血壓患者的處理原則根據高血壓的危險分層,對應的處理原則如下:1.對于無心血管疾病危險因素,高血壓分級為l級的低?;颊?,首先進行單純非藥物治療,612個月后視血壓水平決定是否開始藥物治療。2.對于有12個心血管危險因素,高血壓分級為1級的中?;颊撸紫冗M行單純非藥物治療,36個月后視血壓水平決定是否開始藥物治療。3高血壓危險分層處于中危以上的高血壓患者,要同時開始

34、非藥物治療和藥物治療,必要時應及時轉診。 30第六章 非藥物干預 高血壓的非藥物干預是指針對高血壓患者和高危個體存在的可控制的危險因素,指導患者和高危個體采取相應的健康措施,包括改善生活方式,消除不利于心理和身體健康的行為和習慣,達到預防和控制高血壓以及減少其他心血管病的發(fā)生危險。 一、原則1、高血壓非藥物干預是所有高血壓的基礎治療,應終身進行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外,均應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用;2、高血壓非藥物干預要與患者和高危人群的日常生活相結合,要具體化、個體化;3、針對存在的各種不健康生活方式進行多方面的干預,循序漸進,逐步改善,持之以恒;4、定期隨訪患者和

35、高危個體,對其生活方式的變化進行監(jiān)測和督促,以提高干預的效果。 二、方法與步驟31根據世界衛(wèi)生組織“5a”方法,針對行為改變的方法如下:1、評價(access)首先針對患者和高危個體生活方式進行評價,了解其行為改變的狀況、知識和態(tài)度,確定其最主要的危險因素。內容:(1)飲食情況:鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量,膳食熱量及其來源比例,食物多樣性等;(2)體力活動:運動形式和運動量;(3)體重控制情況:bmi、腰圍及采取控制體重的方法;(4)吸煙情況:吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態(tài)度;(5)精神因素:精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。2、建議(advice)根據患者和高危個體行為危險因素水

36、平,提出有針對性的建議,使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要。內容:(1)合理膳食:每日每人鈉鹽攝入量不超過6克,減少飽和脂肪的攝入,多吃新鮮水果蔬菜,限制酒精的攝入量,避免高度和烈性酒,注意膳食熱量平衡,碳水化合物提供能量比為 3255-65%,脂肪和油料20-30%,蛋白質不應超過需要量,占15-20%;(2)適量運動:根據患者和高危個體身體情況,選擇適宜的運動形式和運動量,循序漸進;(3)控制體重:通過合理飲食和體育鍛煉,控制體重增長或降低體重5-10%,最好能控制bmi在18.5-23.9kg/m2的正常范圍內;(4)戒煙:提供戒煙方法和技能,幫助患者和高危個體樹立戒煙的

37、信心。(5)緩解精神壓力:鼓勵參加各種活動來進行自我調節(jié)和放松心情。3、患者的認同(agree)提高患者和高危個體的參與程度,與其共同制定個體化的目標,并提供感興趣的活動形式,提高患者和高危個體對非藥物干預的依從性和可行性。內容:(1)了解患者和高危個體喜歡的活動形式與預計目標;(2)幫助其制定一個符合意愿的目標,而不是由醫(yī)生主觀地設定目標。4、支持(assist)33創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個體提供保健指導。 內容:(1)了解患者和高危個體實現(xiàn)目標面臨的最大挑戰(zhàn);(2)了解其克服困難曾經采取的措施;(3)制定書面的行為干預計劃,方便患者對照實施;(4)為患者和高危個體實現(xiàn)既定目標,提

38、供社區(qū)咨詢、指導、服務和運動場所等社區(qū)支持性環(huán)境。5、隨訪(arrange)制定隨訪計劃,通過家庭訪視、 隨訪、信函通知和門診等方式進行隨訪管理和進一步的干預。內容:(1)預約下次隨訪時間;(2)了解患者和高危個體在干預期間合理膳食、體力活動、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況;(3)了解患者和高危個體利用社區(qū)資源的情況;(4)隨時調整和改進個體干預方案。 34第七章 藥物治療 預防和控制高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管疾病的死亡和病殘的總危險。其目標是:無特殊合并癥的高血壓患者通常應將血壓降至140/90mmhg以下;預防心血管事件的發(fā)生;減少靶器官損傷,提高生活質量。 一、原則藥物治療遵循

39、以下原則:1、強調治療要達到目標血壓。輕型高血壓的藥物治療是必要和有益的;2、小劑量開始,逐步增加以獲得最低有效劑量;3、合理聯(lián)合用藥,在單藥治療效果差時,采用兩種或兩種以上藥物;4、24小時平穩(wěn)降壓,盡可能使用每日給藥一次的長效制劑;5、避免頻繁換藥,但患者耐受性差,或用藥4-6周后療效反應很差,可換藥;6、個體化治療;7、長期用藥。35二、降壓藥物種類及選擇降壓藥物主要有六大類,即利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)、鈣拮抗劑(ccb)、血管緊張素受體拮抗劑(arb)和受體阻滯劑。各類降壓藥物選用的臨床參考和高血壓常用降壓藥物請參考中國高血壓防治指南(2005年修訂版)(

40、附件8)(附件9)。 三、特殊人群的高血壓治療一些特殊人群通過降壓治療(附件10)能獲得更大益處,可以預防更多的終點事件。最大獲益者包括老年人、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、腎臟損害、妊娠高血壓、高血壓危象、血脂異常等高危人群,危險性越高,越應嚴格控制血壓。在高?;颊咧胁捎盟幬镏委熅哂休^好的成本-效益比值。 36第八章 患者的自我管理及其支持 慢性病自我管理方法是近年來國際上興起的針對慢性病患者的治療和管理方法,是指在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下,患者承擔一定的預防性和治療性保健任務,在自我管理技能支撐下進行自我保健。 一、高血壓患者的自我管理(一)目的1.樹立患者對自己健康負責的信念,強調在高血壓患者

41、管理中,患者自我管理的作用;2.強調患者在高血壓管理過程中的中心角色作用,實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同設立優(yōu)先問題,建立管理目標和治療計劃,獲得最佳管理效果;3.通過培訓、咨詢、指導和健康教育等方式,促進患者高血壓防治知識、技能和信念的提高;4.為患者提供自我管理技術支持和基本管理工具。(二)幫助患者制定自我管理計劃1.評價患者的自我管理水平 包括對高血壓防治知識和技能的了解情況、患者知識、文化背景和對治療高血壓的態(tài)度和 37信心等。2.設立自我管理目標,制定管理計劃 根據患者情況和意愿,充分發(fā)揮患者的中心角色作用,制定個體化的管理目標。3.隨訪患者自我管理狀況 發(fā)現(xiàn)患者自我管理中的問題,提出解決辦法。(

42、三)內容要點1.患者自我監(jiān)測血壓的能力;2.患者自我評估血壓的能力;3.患者對藥物作用及副作用的簡單了解;4.加強患者依從性的能力(如藥物治療的依從性、隨訪管理的依從性等);5.患者掌握行為矯正的基本技能合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體重、嚴格控制食鹽等技能;6.患者尋求健康知識的能力;7.患者就醫(yī)的能力;8.患者對高血壓可防可治的信念和信心。 二、高血壓患者自我管理的支持(一)患者自我管理的支持原則1.制定有效的自我管理教育材料、自我管理手冊和管理工 38具;2.對自我管理教育實施者(如醫(yī)生或護士)進行培訓;3.強調在自我管理中患者的中心角色作用;4.強調提供支持的合適時間,在患者需

43、要時獲得支持的及時性;5.強調提供合適的信息種類,在提供基礎知識的前提下,強調個體化的信息需求;6.強調提供合適的支持方式,能夠滿足患者的時間、經濟、文化背景和需求;7.衛(wèi)生機構組織 包括評價、設立目標、制定行動計劃、提供解決問題的辦法和隨訪。2.提供支持的人員組成及角色分工 醫(yī)生、護士、有經驗的患者為支持人員、其他社區(qū)資源,如居民委員會、婦聯(lián)、企業(yè)等。3.提供支持信息 綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構,以及可以利用的社區(qū)資源,要為患者的自我管理提供連續(xù)的支持。內容包括:高血壓防治基本知識和技能; 39情感支持;高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念支持;健康生活方式的養(yǎng)成教育。4.

44、支持渠道 專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線 、醫(yī)生隨訪等。(三)培訓1.目的 提高患者自我管理的能力和意愿。2.形式 一對一咨詢或成組培訓,教師可以是醫(yī)護人員,也可以是有經驗的患者。3.時間安排 新診斷的高血壓患者,進行初級培訓,內容主要是高血壓防治的基本知識和自我管理的基本技能,隨著隨訪管理進行強化培訓和有針對性的技能培訓。 40第九章 社區(qū)人群健康教育 一、目的1、廣泛宣傳高血壓防治知識,提高廣大社區(qū)人群自我保健意識,引導社會對高血壓防治的關注,引導社區(qū)人群對自己的健康負責;2、倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式,提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能

45、水平,樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念;3、鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少高血壓危險因素的流行,預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生,改善社區(qū)人群生活質量,提高健康水平。 二、方法1、分析本社區(qū)人群健康教育需求、目標人群特點和健康教育資源情況;2、針對不同目標人群,制定相應的健康教育策略;3、針對社區(qū)人群對高血壓的認知程度,確定相應的健康教育內容;4、根據不同場所(企業(yè)、學校等)人群的特點,利用各種 41社會資源,開展工作場所的健康促進活動。 三、工作422、指標:高血壓防治知識的知曉率,目標人群知識、態(tài)度和行為的變化率。 43第十章 高危人群健康指導與干預 一、目的針對社區(qū)高危人群

46、,強化健康生活方式的干預和行為指導,增強其健康信念,養(yǎng)成健康行為習慣,預防和延緩高血壓及相關疾病的發(fā)生。 二、高危人群的識別(一)高危人群確定標準具有以下1項及以上的危險因素,即可視為高危人群:1、收縮壓介于120-139mmhg之間和/或舒張壓介于80-89mmhg之間;2、超重或肥胖(bmi24kg/);3、高血壓家族史(一、二級親屬);4、長期過量飲酒(每日飲白酒100ml,且每周飲酒在4次以上);5、長期膳食高鹽。(二)渠道1、機會性篩查:利用日常門診檢查、社區(qū)內巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等詢 44問以識別高危人群。2、健康體檢:利用轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等。3、重點人群篩查:利用35歲以

47、上首診患者測量血壓、社區(qū)人群建立健康檔案等機會識別高危人群。 三、健康指導(一)群體干預1、通過社區(qū)宣傳,相關危險因素評估等活動,提高高危人群識別自身危險因素的能力;2、通過健康教育,提高高危人群對高血壓患病的認知;3、針對吸煙、肥胖、體力活動減少、不合理膳食等單個危險因素,開展有針對性的社區(qū)宣傳和群體干預。(二)個體指導1、利用社區(qū)門診、家庭訪視等途徑,針對高危個體,進行高血壓患病危險的評估,并給予個體化的生活行為指導,提供健康服務;2、有條件的地方可建立高危人群信息庫,并進行定期隨訪和管理。 45四、內容1、對高危人群進行戒煙限酒、控制體重、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、心理咨詢等咨詢和勸

48、導等服務,給予有針對性的生活方式指導;2、有針對性地發(fā)放健康處方和宣傳材料;3、建議定期進行危險因素的評估及每年至少測量一次血壓。 46第十一章 培 訓 一、 目的提高社區(qū)醫(yī)護人員規(guī)范化開展社區(qū)高血壓防治工作的能力,加強社區(qū)高血壓防治隊伍建設。 二、機構和職責1疾病預防控制機構 制定培訓計劃,組織培訓,評價培訓效果。2綜合醫(yī)院 配合疾病預防控制機構確定培訓根據需求制定社區(qū)醫(yī)務人員培訓計劃,組織和參加培訓。 三、培訓對象各級疾病預防控制機構慢病防治人員、綜合醫(yī)院心血管病內科醫(yī)生和護士、社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)生和護士,以及社區(qū)志愿告等。 四、培訓內容471.高血壓防治知識。2.社區(qū)高血壓防治工作相關知

49、識和技能。3.慢病社區(qū)綜合防治系列叢書高血壓社區(qū)綜合防治方案。4.社區(qū)衛(wèi)生服務相關知識。 五、培訓方式1.培訓班 由國家、省、市疾病預防控制機構制定培訓計劃,培訓省、市、區(qū)級高血壓防治人員。省級疾病預防控制機構專業(yè)骨干、綜合醫(yī)院和社區(qū)的高血壓防治專家,參加衛(wèi)生部和中國疾病預防控制中心組織的國家級培訓班;地(市)級疾病預防控制機構專業(yè)骨干、綜合醫(yī)院和社區(qū)的高血壓防治專業(yè)人員,參加省衛(wèi)生廳和省疾病預防控制機構組織的省級培訓班;區(qū)(縣)疾病預防控制機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的高血壓防治人員,參加由市衛(wèi)生局和市疾病預防控制機構組織的市級培訓班。2.進修和指導 社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)護人員到綜合醫(yī)院心血管病 由

50、省、市、區(qū)疾病預 48防控制機構印發(fā)相關的培訓資料,供高血壓防治人員自學、組織學習和討論。 六、培訓效果評估社區(qū)高血壓防治工作人員的培訓效果評估,應包括過程評估和效果評估。(一) 過程評估評估培訓工作開展的情況是否按照培訓計劃實施。過程評估指標包括:1.培訓覆蓋范圍及培訓參與程度指標:培訓班的班數、培訓人數、培訓人員構成、接受培訓人員覆蓋比例。2培訓對象對培訓課程滿意的比例。(二)效果指標1.培訓對象對培訓課程的考試合格率、優(yōu)秀率。2.培訓對象接受培訓后能夠按照慢病社區(qū)綜臺防治系列叢書高血壓社區(qū)綜臺防治方案要求開展高血壓隨訪管理的人員比例。 49第十二章 督導和考核 一、目的在衛(wèi)生行政部門領導

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