宮頸癌診斷與治療指南

1、宮頸癌診斷與治療指南（完整版）由中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會發(fā)布的常見婦科惡性腫瘤 （宮頸癌、卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮肉瘤、 外陰癌、陰道癌）診治指南，將自本期開始連續(xù)刊登。1990年由原國 家衛(wèi)生部委托全國腫瘤防治辦公室和中國抗癌協(xié)會編寫了第一版婦科 惡性腫瘤診治指南，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會又分別于1999 年和2005年編寫了第二版和第三版指南。本指南是由國內(nèi)婦科腫瘤 學(xué)家以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，結(jié)合目前國內(nèi)診治現(xiàn)狀,并借鑒國外相關(guān)指 南共同討論制定的第四版，其意義在于規(guī)范婦科惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn) 和治療原則，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以提高我國婦科臨床腫瘤醫(yī)師的診治水 平。宮頸

2、癌是女性惡性腫瘤發(fā)病率第2位的腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織 （WHO ）的數(shù)據(jù)，每年有新增病例53萬，約25萬女性因?qū)m頸癌死 亡，其中發(fā)展中國家占全球的80%。西方發(fā)達(dá)國家由于宮頸癌篩查的 普及，宮頸癌發(fā)病率緩慢下降。在中國，每年新增宮頸癌病例約14 萬，死亡約3.7萬。本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌,其他特殊病理類型，如小 細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，國際、國內(nèi)尚未達(dá)成共識， 本指南不包括這些少見病理類型，但可以參照本指南。在臨床實(shí)踐中, 根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)條件以及患者的病情，國際上推薦采用最適合 的符合指南的方法診治患者。對于病情復(fù)雜的宮頸癌，臨床醫(yī)師應(yīng)靈 活應(yīng)用指南，不適用于本指

3、南的情況下建議參加臨床試驗(yàn)。1分期1.1 分期規(guī)則 宮頸癌分期采用國際上統(tǒng)一使用的FIGO分期（見 表1 ）,其他分期作為參考。FIGO 2009宮頸癌分期與原有分期相比, 主要有以下兩點(diǎn)不同：（1 ）取消了宮頸癌0期，即原位癌，將宮頸 原位癌歸為CINIH （宮頸上皮內(nèi)高度病變）。（2 ）將宮頸癌口 A期根 據(jù)宮頸病灶大小分為：直徑s4cm為 A1期，直徑 4cm為 A2期。FIGO 2009宮頸癌分期為臨床分期，2009年FIGO臨床分期委員 會再次強(qiáng)調(diào)分期原則：（1 ）需2名以上高年資醫(yī)師共同查體，明確 分期，有條件時最好在麻醉狀態(tài)下行盆腔檢查。（2 ）分期有分歧時以 分期較早的為準(zhǔn)。（

4、3 ）分期以治療前盆腔檢查為準(zhǔn)，治療后和術(shù)后病 理結(jié)果不能改變分期。（4 ）微小浸潤癌的診斷必須根據(jù)宮頸錐切標(biāo)本 由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師做出診斷。（5 ）輸尿管梗阻和無功能腎（排除其 他原因）應(yīng)確定為MB期。（6 ）分期以臨床分期為主，影像學(xué)檢查可 以輔助分期。1.2 臨床分期前檢查 宮頸癌治療前分期很重要，應(yīng)全面檢查及 評估患者的病情及身體狀態(tài)，避免遺漏轉(zhuǎn)移病灶,以下檢查應(yīng)作為常 規(guī)：（1 ）宮頸活檢。鏡下浸潤必要時行宮頸錐切及宮頸管刮術(shù)以明確 組織病理診斷及病變范圍。（2 ）婦科檢查仍然是臨床分期的主要依據(jù)。（3 ）分期為HB期以上或有相關(guān)的臨床癥狀或必要時，需行腎圖、膀 胱鏡、腸鏡檢查。（4

5、 ）血鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC，對于宮頸鱗癌）、 CA125 （對于宮頸腺癌）檢查。（5 ）上下腹、盆腔超聲和胸片、心 電圖、盆腔及上下腹（含腹主動脈旁）MRI或CT,建議I B1期以上 有條件者行PET-CT檢查。（6）宮頸HPV定性或定量檢測。（7）腫 瘤相關(guān)基因檢測可選擇。1.3 手術(shù)分期 對于IB2、HA2IVA期的患者可采用手術(shù)分期 （2b級證據(jù)），經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴 結(jié)取樣，根據(jù)淋巴結(jié)陽性情況決定放療方案。2治療2.1 治療基本原則宮頸癌治療主要有手術(shù)治療和放療，化療廣泛應(yīng)用于與手術(shù)、放療配合的綜合治療和晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療。宮頸癌綜合治療不是幾種方

6、法的盲目疊加，而是有計劃的分步驟實(shí) 施，治療中根據(jù)手術(shù)結(jié)果和放療后腫瘤消退情況予以調(diào)整，原則上早 期宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晩期宮頸癌以放療為主，化療為輔。放療適用于各期宮頸癌，外照射可采用前后對穿野、盆腔四野、三 維適形、調(diào)強(qiáng)放療，適形放療和調(diào)強(qiáng)放療已應(yīng)用于臨床，由于宮頸癌 后裝腔內(nèi)放療的劑量學(xué)特點(diǎn)，具有不可替代性。手術(shù)治療適用于分期早于HB期（不含HB期）的患者。對于未絕經(jīng)的患者，特別是年輕患者，放療容易引起盆腔纖維化和 陰道萎縮狹窄，早于HB期、無手術(shù)禁忌證者應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù) 入路可選擇開腹、腹腔鏡、機(jī)器人或經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡等,應(yīng)該根據(jù) 手術(shù)者方法熟悉程度、手術(shù)資質(zhì)和手術(shù)準(zhǔn)入綜合考慮

7、予以選擇。化療目前廣泛適用于宮頸癌治療，采用以鉗類（主要是順鉗）為基 礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療。治療方式的選擇應(yīng)取決于本地區(qū)現(xiàn)有的設(shè)備、 婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者的一般狀況、年齡、腫瘤分期和患 者愿望，治療前應(yīng)進(jìn)行充分醫(yī)患溝通。2.2 宮頸癌的手術(shù)治療2.2.1 手術(shù)分型 可采用Querleu-Morrow（ QM ）分型（見表2 ）和Piver分型（見表3 ）,腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)。其 中C型手術(shù)又可以分為保留膀胱神經(jīng)型（C1 ）和不保留膀胱神經(jīng)型 （C2 ）。手術(shù)切除范圍推薦水平切斷膀胱宮頸韌帶、距腫瘤或?qū)m頸下緣1520mm ,切除陰道及相應(yīng)的陰道旁組織，輸尿管完全游離。工子宮

8、動脈卞初帶宮駆旬帶陰道I空冒貳筋05外側(cè)緣宮頸捌0外惻緣宮頸筋膠外側(cè)綠宮葩外訥繳H訊與輸卵符交匯處結(jié)扎從中間切斷擺近產(chǎn)宮切斷切除1.1/3皿里館內(nèi)動脈赴命處簾扎全沛切除itiflttH-處切斯切除上1/2IV空必要時于住塑結(jié)扌LAS內(nèi)動脈近施骨處切斯切除3/4VW結(jié)扎瞽內(nèi)動脈全部切除近曲卄處切斯切除3/4豐術(shù)范用適應(yīng)iiE聶 2分型QM分型術(shù)蟲AW亦筋膜外了宮切險術(shù)住輅尿錚和宮頸之間燉斷宮頸労細(xì)織宮做間帶和務(wù)胱宮頸仙帶不訓(xùn)除切際陰ifklOm叫疝灶 20mm盆舲滸巴路詡性無脈管愛沒職為實(shí)施綸小干木的安全件泮價的倚“、試檢而怩h也適用丁晚期繃放牯和（或 化打后患者B取亦你改良式廣泛性子宮切除札右

9、輸尿件隧逍處切斷宮頸旁組織不切除了宮探協(xié)脈后方的券詵神力，切除陰ifilOmm或距腫信l（）mm也稱B1型手QB2書手點(diǎn)是也+宮頸旁淋巴結(jié)切除C朋1）哩足經(jīng)典的L泛性了宮切除術(shù)切除宮頸旁紹織至與欝內(nèi)血胃系統(tǒng)公界處汀1腸旁怖斷A3CW帶逬務(wù)喘切晰宮頸膀胱鈦帶 趙廣泛性了官切除術(shù)D1型近盆測唯從管切除官頸琢卜腹部血管及鄰近的筋1陸D2型即盆腔器乍荷清術(shù)（LEER術(shù)）表3Pi、席分電2.2.2 前哨淋巴結(jié)切除術(shù) 前哨淋巴結(jié)（SLN ）定位與切除（2a 級證據(jù)）作為部分I期宮頸癌患者手術(shù)時使用，腫瘤直徑 2cm的檢 出率和定位效果最好。采用宮頸局部注射染料或放射性膠體鋁-99 , 如圖1所示。宮頸注射

10、后,SLN取樣經(jīng)病理診斷，識別微轉(zhuǎn)移。SLN 注射染料采用直觀觀察有色染料來識別，放射性膠體鋁-99采用Y探測 器，使用D引味菁綠（ICG ）則采用熒光攝像，切除任何可疑或腫大的 淋巴結(jié)以及將原發(fā)腫瘤和宮旁組織整塊切除。宮頸癌手術(shù)治療記錄見 表4。圖1宮頸染料及標(biāo)記注射點(diǎn)示意圖2.3 宮頸癌放療 各期宮頸癌都適合放療，包括各種病理類型， 特殊原因不能手術(shù)的ciNm也可以選擇單純腔內(nèi)放療。但對于年輕的 早期宮頸癌患者，考慮對卵巢功能的保護(hù)，主要采用手術(shù)治療或卵巢 移位以后的盆腔放療。2.3.1 宮頸癌放療一般性原則 宮頸癌放療包括遠(yuǎn)距離體外照射 （體外照射）和近距離腔內(nèi)照射（后裝治療），兩者針對

11、的靶區(qū)不同， 外照射主要針對宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域,后裝治療 主要照射宮頸癌的原發(fā)病灶區(qū)域。應(yīng)有足夠的劑量以保證療效，與此 同時也需要最大限度地保護(hù)鄰近正常組織，提高生存質(zhì)量。需要根據(jù) 患者一般狀況、腫瘤范圍以及治療單位放療設(shè)備條件、患者經(jīng)濟(jì)能力 來選擇。體外放療可選擇前后二野或四野照射的二維等中心照射，或 精確放療技術(shù)如三維適形放療（3D-CRT ）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT ）或螺 旋斷層放療系統(tǒng)（TOMO ）。腔內(nèi)照射可選擇二維或三維技術(shù)。宮頸癌的放療劑量根據(jù)分期不同而有差別。A點(diǎn)總劑量為盆腔體外 照射聯(lián)合后裝治療換算后的總的生物等效劑量，對于早期（I、 HA 期）宮頸局部腫瘤小

12、的患者,A點(diǎn)總劑量7580Gy ,局部腫瘤大或晚 期（HI期以上）患者A點(diǎn)總劑量85Gyo治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過程中 的患者癥狀、盆腔檢查及影像學(xué)檢查等獲得的腫瘤變化及時調(diào)整，采 用個體化放療方案。2-3.2 體外照射 主要針對宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移 區(qū)域，要求在56周內(nèi)完成,盡量避免照射時間延長。強(qiáng)調(diào)不能以任 何體外照射方式替代后裝放療。2.3.2.1 體外照射靶區(qū)設(shè)定 宮頸癌放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科 檢查情況和影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PET-CT ）確認(rèn)，應(yīng)包括子宮、 宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點(diǎn)下2cm , mA期患者 包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區(qū)如閉孔、

13、骼內(nèi)、骼外、韶總、舐 前；如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移，應(yīng)包 括在照射野內(nèi)。2322 照射野設(shè)定 采用X線模擬定位機(jī)或CT、MRI模擬定位 機(jī)定位。（1 ）盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，設(shè)前后野等中心垂 直照射。上界在L4L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2cm ,側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.52cm。同時,應(yīng)用鉛塊或多葉光 柵技術(shù)（MLC）遮擋正常器官。每次盆腔中平面處方劑量1.82.0Gy , 每周45次。盆腔等中心照射可分兩階段完成：第1階段：全盆腔等 中心照射，DT量：2030Gy , 23周完成；第2階段：中間遮擋照 射,全盆中間遮擋4cmx （ 81

14、2 ） cm ,以降低危及器官膀胱和直腸 的受量，給后裝治療提供劑量空間，DT量：2025Gy , 23周完成。（2）四野箱式照射：即盆腔前后兩野照射加兩個側(cè)野照射，主要適用 于特別肥胖的患者擬増加宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4L5間 隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2cm ,側(cè)界在真骨盆最寬處 向外1.52cm。兩側(cè)野前緣達(dá)恥骨聯(lián)合（包括骼外淋巴引流區(qū)），后 緣在S2S3舐椎交界水平（包括舐前淋巴引流區(qū)），如宮頸原發(fā)灶大, 宮舐韌帶受侵，后緣可達(dá)S3-S4舐椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮 擋正常器官。每日四野同時照射，一般給予B點(diǎn)DT量4550Gy ,45 周完成。（3）腹主動脈旁野

15、（延伸野）照射：骼總或主動脈旁淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移時需行延伸野照射，照射野的寬度一般68cm，長度依據(jù)淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移的范圍給予個體化設(shè)計。建議DT量4045Gy , 45周，每日1 次1.82.0Gy ,照射時要注意保護(hù)腎臟和脊髓。對腹主動脈旁淋巴引 流區(qū)的照射,建議采用適形或調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)。2323 射線選擇 據(jù)采用的放療技術(shù)、照射野數(shù)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的設(shè)備、防護(hù)條件而定。射線能量越高,其穿透能力越強(qiáng),需要的防 護(hù)條件越高，前后二野照射選擇10-15MVX射線，多野照射可以選 擇610MV X射線。2.324 精確放療 任何精確放療技術(shù)的成功實(shí)施均基于靶區(qū)的 精確定位，包括靶區(qū)準(zhǔn)確定義、針對治療中靶區(qū)

16、變化和器官移動的應(yīng) 對、擺位及質(zhì)量控制,其中合理的靶區(qū)勾畫不僅是治療成敗的重要因 素,也直接影響到放療并發(fā)癥的發(fā)生。建議應(yīng)用MRI或PET-CT以保 證照射靶區(qū)覆蓋受侵宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，同時最大限度保護(hù)直腸、 小腸、膀胱等危及器官。宮頸癌的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)（GTV ）、臨床靶區(qū)（CTV ）和計劃 靶區(qū)（PTV ） o2.3.2.4.1 GTV 指臨床可見的腫瘤灶，為一般的診斷手段（包括 婦科檢查和CT、MRI、PET-CT ）能夠確定的、具有一定形狀和大小 的病變范圍，包括原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移的病灶。理論上， 宮頸癌行廣泛性子宮切除術(shù)+淋巴清掃術(shù)后沒有GTV。未行手術(shù)切除 者,

17、GTV包括宮頸和受累的陰道、宮體、宮旁、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn) 移病灶。23.2.4.2 CTV包括腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。宮頸癌臨床靶區(qū)主要包括盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)和淋巴引流區(qū)。盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)指未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸+宮 體）、部分陰道、宮旁或陰道旁軟組織；已行子宮切除者包括殘存腫 瘤、陰道殘端、上段陰道（3040mm ）、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流區(qū)包括閉孔、韶內(nèi)、韶外、韶總土腹主動脈旁淋巴結(jié)引流 區(qū)。對于宮頸影像學(xué)診斷宮頸間質(zhì)受侵的患者，應(yīng)包括舐前淋巴引流 區(qū)；如果韶總淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動脈旁淋 巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達(dá)腎血管水平；如

18、果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過 腎血管水平,靶區(qū)應(yīng)包括整個腹主動脈旁淋巴引流區(qū)；腫瘤侵及達(dá)陰 道下1/3時，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。特別指出， 應(yīng)建立考慮膀胱體積變化的內(nèi)靶區(qū)（ITV ）,若在制訂計劃時發(fā)現(xiàn)直腸 過度擴(kuò)張，則應(yīng)考慮再次行CT、MRI模擬定位。23.2.4.3 PTV 確定計劃靶區(qū)的目的是確保臨床靶區(qū)得到規(guī)定 的治療劑量。計劃靶區(qū)應(yīng)包括臨床靶區(qū)、照射中患者器官運(yùn)動和由于 日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的范圍。 宮頸癌體外照射由CTV外放一定距離形成PTV ,目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2.3.3 后裝治療主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。以傳統(tǒng)二維后裝系統(tǒng)為主，探索圖像引導(dǎo)

19、的三維后裝治療。2.3.3.1 劑量率根據(jù)后裝治療時放射源對A點(diǎn)劑量的貢獻(xiàn)速率 分為低劑量率（LDR ）、中劑量率和咼劑量率（HDR ） o目前,國內(nèi) 多使用高劑量率后裝治療機(jī)。A點(diǎn)劑量是以傳統(tǒng)劑量分割及LDR近距離治療為依據(jù)。對于近距 離放療，設(shè)定為一個47Gy/h的LDRO應(yīng)用HDR近距離放療應(yīng)當(dāng)依 據(jù)線性二次型方程定義HDR的A點(diǎn)劑量，即轉(zhuǎn)化成生物等效LDR的 A點(diǎn)劑量。如30Gy的HDR A點(diǎn)劑量被分割為5次照射，昔遍認(rèn)可為 等同于采用LDR的A點(diǎn)的40Gy劑量（劑量率換算參考腫瘤放射治 療學(xué)）。2332 腔內(nèi)放療劑量 應(yīng)與體外照射劑量結(jié)合考慮，采用二維 局劑量率后裝治療/ A點(diǎn)劑量4

20、045Gy ,每次56Gy ,每周1次z 腔內(nèi)后裝治療當(dāng)天不進(jìn)行體外照射。體外照射聯(lián)合腔內(nèi)治療A點(diǎn)的總 劑量以期別而異，I A2期應(yīng)達(dá)到7580Gy, I B1期和UA1期達(dá) 8085Gy, I B2、HA2和UBIVA期二85Gy ,采用不同劑量率后裝 機(jī)治療時，應(yīng)進(jìn)行生物劑量轉(zhuǎn)換（腔內(nèi)劑量以體外常規(guī)分割等效生物 劑量換算）,同時注意對膀胱及直腸劑量的監(jiān)測,避免膀胱及直腸的 過高受量。2.333 后裝治療時機(jī) 通常在外照射開始后、宮頸口便于暴露 時進(jìn)行，在宮頸條件允許原則下應(yīng)盡早進(jìn)行，最好與體外照射同步進(jìn) 行,以縮短總放療時間。最常用的傳統(tǒng)二維后裝治療采用劑量參數(shù)系 統(tǒng)包括A、B點(diǎn)及膀胱和直

21、腸點(diǎn)的劑量。23.3.4 三維后裝治療 三維后裝系統(tǒng)計劃時間及治療時間較 長，應(yīng)重視施源器的固定，避免移位。目前的三維影像技術(shù)引導(dǎo)下的 后裝治療尋求對腫瘤的最佳劑量覆蓋，可減少對鄰近的膀胱、直腸和 小腸的受量，但目前臨床實(shí)踐均基于A點(diǎn)劑量系統(tǒng)。由于可造成腫 瘤受量不足,通過影像技術(shù)引導(dǎo)下的后裝治療來改進(jìn)劑量設(shè)定需要謹(jǐn) 慎?？刹捎脷W洲婦科放射腫瘤協(xié)會（GEC-ESTRO ）推薦的三維后裝治 療的GTV、CTV概念，應(yīng)用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示 的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險程度分3類: 高危CTV （ HR-CTV ）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危

22、CTV （ IR-CTV ）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前 的腫瘤范圍；低危CTV （ LR-CTV ）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般 用手術(shù)或外照射處理。根據(jù)腫瘤消退定義IR-CTV，如腫瘤完全消退或 消退直徑 10mm ,則IR-CTV應(yīng)包括HR-CTV和最初診斷時肉眼可 見腫瘤區(qū)，不增設(shè)安全邊緣；若腫瘤消退直徑 10mm ,則IR-CTV 應(yīng)包括超過宮頸的殘存病灶并向可能擴(kuò)散的方向外放10mm的安全 邊界；如腫瘤無明顯消退,則IR-CTV應(yīng)包括最初腫瘤范圍加10mm 的安全邊界。建議以D90、D100評估GTV、HR-CTV和IR-CTV的 劑量，以V1 50、V200評估

23、高劑量體積；以Dice、D2cc評估危及器 官（OaR ）受量。對于傳統(tǒng)劑量點(diǎn)是否可沿用，2009年美國近距離放 療協(xié)會（abS ）0勺調(diào)查顯示月前A點(diǎn)劑量常與劑量-體積直方圖（DVH ） 參數(shù)一起報告，便于與傳統(tǒng)的二維近距離放療相比較；傳統(tǒng)的膀胱劑 量點(diǎn)并不能代表膀胱的最高受量，通常膀胱接受最高劑量的點(diǎn)位于參 考點(diǎn)上方2cm左右；直腸參考點(diǎn)劑量尚能基本代表直腸的最高受量， 可以沿用。2335 特殊情況后裝治療 對于子宮切除術(shù)后患者（尤其是陰 道切緣陽性或腫瘤近切緣者），可采用陰道施源器后裝治療作為體外 放療的補(bǔ)充。以陰道表面或距陰道容器內(nèi)放射源510mm處為參照 點(diǎn)，高劑量率192Ir劑量為

24、2024Gy。對于宮頸外生型大腫瘤,特 別是出血較多者，體外放療前可先給予后裝治療消瘤止血，以源旁 1cm為參考點(diǎn)，一般給予1020Gy/12次，可不計入A點(diǎn)量。宮頸 癌腔內(nèi)治療及三維后裝計劃總結(jié)記錄單見表5。裹5-3 維后裝計劃記隸單次數(shù)放射灣FrCi治療時間分 秒IIRCTX ol(cc)IW（rV）2（m） 15()1%)切以心）mcTvVnl(rr)D90(cGv)EQD2(cGv)1)98( cGv)KQDcGv)COINVreflcc)Index醫(yī)生物理師技術(shù)號治療”期年齡科室桁區(qū)住院號診斯腔療方式表5-4二維丿i7裝總結(jié)單EBKT Bl； Bl2 BT3 Bl； BT$ 合計HR

25、CTV 1）90（ f Gy）1KCTV D90（cGy）膀胱 D2cc（c（；y ）點(diǎn)腸 D2cc（cGy）乙狀結(jié)腸D2M（Gy）2.3.4 危及器官的耐受劑量宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量：宮頸癌放療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、 輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi), 也預(yù)計嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。2.3.5 各期宮頸癌的放療2.3.5.1 I A1期宮頸癌的放療 主要以后裝腔內(nèi)治療為主,如果 宮頸錐切標(biāo)本無淋巴脈管受侵，可單獨(dú)行后裝治療，宮頸錐切標(biāo)本有 淋巴脈管受侵，后裝治療土盆腔外照射，人點(diǎn)總劑量7580Gy。2352 IA2、IB1

26、、HA 1期宮頸癌的放療 采用盆腔外照射+ 后裝治療，盆腔外照射4050Gy ,后裝治療+外照射給予A點(diǎn)劑量 7580Gy。2353 IB2、HA2、HBIVA期宮頸癌的放療 放療前必須進(jìn) 行盆腔淋巴結(jié)情況的評估，建議用影像評估或手術(shù)評估確定放射野， 盆腔4050Gy的體外放射劑量，局部病灶可以在圖像引導(dǎo)下加量 510Gy。如腹主動脈旁淋巴引流區(qū)需加量，應(yīng)在影像引導(dǎo)下予以 4050Gy照射,局部病灶可縮野加量510Gy。對于宮頸局部病灶, 后裝治療+外照射給予A點(diǎn)總劑量80Gy以上。放療中應(yīng)該有23次 臨床和影像療效評估，必要時重新定位，以確定個體化治療劑量。2354 IVB期宮頸癌的放療 I

27、VB期宮頸癌的放療為姑息性治 療，劑量基本同IVA期宮頸癌，但由于有直腸或膀胱侵犯，應(yīng)盡量采 用個體化原則進(jìn)行治療。2.3.6 術(shù)前放療 通常采用：（1 ）后裝治療。劑量一般為全程腔 內(nèi)放療劑量的1/31/2O （2）全程后裝治療和（或）體外照射劑量 的1/2。術(shù)前后裝治療可以縮小局部病灶，提高手術(shù)切除率，但對盆 腔淋巴轉(zhuǎn)移無顯著改善。2.3.7 術(shù)中放療（IORT ） 是指在開放性手術(shù)過程中，針對高危 瘤床或孤立無法切除殘余病灶給予單次、精確定位的放療技術(shù)，尤其 適用于在既往放療體積內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)病灶的患者。在IORT過程中，可 以把所覆蓋的正常組織（如腸或其他器官）人工移離風(fēng)險區(qū)域。IORT

28、通常通過不同尺寸（匹配手術(shù)確定的風(fēng)險區(qū)）的限光筒引入的電子束 完成，以避開周圍正常組織器官。2.3.8 術(shù)后放療 主要針對有術(shù)后高?；蛑形Ｒ蛩氐幕颊?。但由 于術(shù)后粘連,術(shù)后腸管的活動度變差，容易導(dǎo)致腸道局部劑量過大， 建議術(shù)后放療在圖像引導(dǎo)下進(jìn)行，給予適形或調(diào)強(qiáng)等立體放療技術(shù)， 放射野的確定可根據(jù)術(shù)后病理確定。無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行盆 腔照射；有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)一步檢查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 照射野需包括腹主動脈旁淋巴結(jié)，如采用調(diào)強(qiáng)等立體照射技術(shù)，盆腔 劑量可以給予5055Gy，腹主動脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)在（505 ）Gy。2.4 宮頸癌的化療 宮頸癌化療以順鉗（DDP ）為基礎(chǔ)的聯(lián)合化

29、 療或單用DDP化療為主。目前主要適用于：同步放化療、姑息化療 和新輔助化療。宮頸癌初治病例首選紫杉醇+順鉗（TP方案）或順鉗單藥方案， 也可選用氟尿嚅唳+順鉗（FP方案）、紫杉醇+卡鉗（TC方案）、拓 普替康+順鉗、博菜霉素+長春新堿+順鉗（BVP方案）。復(fù)發(fā)性宮頸癌既往未化療者首選TP方案；曾使用過順鉗者首選TC 或拓晉替康+順鉗方案。宮頸癌新輔助化療主要用于I B2或口 A2期，即腫瘤直徑 4cm 的局部晚期宮頸癌術(shù)前化療，一般23個療程。宮頸癌的新輔助化療 可以提高局部控制率和手術(shù)切凈率，但不能改善宮頸癌的預(yù)后。宮頸 癌的靶向治療可采用聯(lián)合貝伐單抗，用于初期同步放化療患者及復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移患

30、者。體外化療藥物敏感實(shí)驗(yàn)和基因檢測藥物選用僅用于硏究和 臨床試驗(yàn)。2.5 各期宮頸癌的治療2.5.1 I A1期宮頸癌治療I A1期宮頸癌治療根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。有生育要求者可采用宮頸錐切，宮頸錐切標(biāo)本無脈管浸潤，切緣達(dá) 3mm陰性距離為適應(yīng)證；有脈管浸潤時，采用廣泛性宮頸切除術(shù)+盆 腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍檢查或快速石蠟 切片。有轉(zhuǎn)移者,改行改良廣泛性子宮切除術(shù)（II型子宮切除術(shù)）土 腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣；無轉(zhuǎn)移者,行廣泛性宮頸切除術(shù)。無生育要求者行筋膜外全子宮切除。如果患者伴有淋巴血管受侵， 行改良廣泛性子宮切除術(shù)（II型子宮切除術(shù)）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

31、。有手術(shù)禁忌者行后裝腔內(nèi)放療,劑量參考點(diǎn)選擇A點(diǎn)劑量 7580Gy。2.5.2 I A2期宮頸癌治療I A2期宮頸癌治療仍可以按照是否有生育要求選擇。有生育要求者行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除土腹主動脈旁 淋巴結(jié)取樣。手術(shù)先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍或快速石蠟切片檢查， 有轉(zhuǎn)移者，改行廣泛性子宮切除術(shù)（ni型）土腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣 （當(dāng)韶總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）；無轉(zhuǎn)移者， 再行廣泛性宮頸切除術(shù)。無生育要求者行廣泛性子宮切除術(shù)（in型子宮切除術(shù)）+盆腔淋巴 結(jié)切除術(shù)，年齡小于45歲者可切除輸卵管、保留雙側(cè)卵巢。有手術(shù)禁忌、無生育要求者可選擇根治性放療。腔內(nèi)放療土盆腔放 療

32、A點(diǎn)總劑量75-80GY , B點(diǎn)劑量40Gy ,放療前可根據(jù)需要行卵巢 移位，并銀夾標(biāo)記。2.5.3 IB1期及HA1期宮頸癌 有生育要求者可行廣泛性宮頸 切除術(shù)，腫瘤直徑小于2cm者可經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行。腫瘤直徑 24cm者，采用經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰 凍檢查，如有轉(zhuǎn)移，改行廣泛性子宮切除術(shù)（HI型）+盆腔淋巴結(jié)切 除術(shù)；如無轉(zhuǎn)移，再行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除土腹主動脈 旁淋巴結(jié)取樣（當(dāng)韶總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）。無生育要求者行廣泛性子宮切除術(shù)（皿型子宮切除術(shù)）+盆腔淋巴 結(jié)切除術(shù)土主動脈旁淋巴結(jié)取樣（當(dāng)韶總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動脈 旁淋

33、巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）。有手術(shù)禁忌者采用根治性放療，對于陰道明顯侵犯者，加用陰道塞 或陰道膜，給予黏膜下0.5cm處2030Gy。2.5.4 I B2期及HA2期宮頸癌 （1 ）盆腔放療+鉗類為主的同 步化療+近距離放療（A點(diǎn)總劑量7580Gy , B點(diǎn)劑量4050Gy ）。 對于陰道侵犯明顯的患者，必要時可予加用陰道塞進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療， 給予黏膜下0.5cm處2030Gy ,需根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整(首選)。(2) 廣泛性子宮切除術(shù)(DI型)+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣, 術(shù)前可行鉗類為基礎(chǔ)的新輔助化療，術(shù)后根據(jù)病理高危因素選擇術(shù)后 放療或術(shù)后同步放化療。(3 )根治性放療后宮頸病灶殘存行輔助性全

34、 子宮切除術(shù)。2.5.5 口 B IVA期宮頸癌 采用鉗類為基礎(chǔ)同步放化療，可選擇 周化療或3周化療。常規(guī)放療劑量：腫瘤直徑4cm , A點(diǎn)劑量應(yīng)達(dá) 到85Gy , DIB期患者B點(diǎn)劑量應(yīng)達(dá)到4550Gy。對于盆壁受侵明顯 的患者，必要時可高適形縮野局部盆腔加量510Gy。對于陰道侵犯 明顯的患者,必要時可加用陰道塞進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療陰道補(bǔ)量，治療 劑量一般采用給予黏膜下0.5cm處2030Gy ,需根據(jù)病情個體化調(diào) 整。2.5.6 IVB期宮頸癌 盆腔局部放療同時，應(yīng)加強(qiáng)鉗類為基礎(chǔ)的 聯(lián)合化療，并針對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行個體化治療，加強(qiáng)對癥治療、營養(yǎng)治療、 止痛治療，控制病情進(jìn)展，改善生存質(zhì)量。2.6

35、關(guān)于手術(shù)分期 對于IB2、HA2IVA期的宮頸癌患者可 以采用手術(shù)分期(2b級證據(jù)),行腹膜外或腹腔鏡的盆腔淋巴結(jié)切除 +腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣。根據(jù)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移決定下一步治療方案： (1 )盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性者行盆腔放療+同步化療。(2 )盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性者行盆腔同步放化療。(3 )腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性者行影像學(xué)檢查，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或有遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移但活檢陰性者行盆腔同步放化療+腹主動脈旁淋巴結(jié)放療。影像 學(xué)檢查有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、活檢陽性行全身治療+個體化放療。2.7 關(guān)于宮頸癌術(shù)前影像學(xué)評估 對于IB2、HA2IVA期的宮 頸癌患者，推薦采用影像學(xué)評估，根據(jù)影像學(xué)評估

36、的淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移 決定下一步治療方案：（1 ）影像學(xué)評估無陽性淋巴結(jié)者行盆腔同步放 化療。（2）影像學(xué)評估有陽性盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性者 行盆腔同步放化療土腹主動脈旁淋巴結(jié)放療；或經(jīng)腹膜外或經(jīng)腹腔鏡 的淋巴結(jié)切除，如腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性行盆腔同步放化療+腹主動 脈旁淋巴結(jié)放療。如腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性行盆腔同步放化療。（3 ） 影像學(xué)評估盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性者考慮先行經(jīng)腹 膜外或腹腔鏡的盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除后再行盆腔同步放化療 +腹主動脈旁引流區(qū)放療。（4 ）影像學(xué)評估有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且活檢證實(shí)者 行全身治療+個體化放療。2.8 宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充治療 宮頸癌初始手術(shù)治療的

37、患者，應(yīng)根據(jù) 術(shù)后病理決定是否需要補(bǔ)充治療。2.&1 高危因素 存在以下任何一個高危因素術(shù)后均需補(bǔ)充放 療：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性。術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療 +鉗類同步化療（1類證據(jù)）土陰道近距離放療。2.8.2 中危因素推薦按照Sedlis標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充盆腔放療土鉗類同步化療。采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的同時，還需考慮腫瘤的組織學(xué)類型（腺癌、腺 鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個因素。符合中危因素標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 輔助放療體外放療土含鉗類的同步化療土陰道腔內(nèi)放療。因國內(nèi)病理連 續(xù)切片數(shù)與NCCN指南相關(guān)合作醫(yī)院尚有差距，對于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)需 個體化考慮。2.8.3 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性 行PET-CT

38、檢查明確有無其他轉(zhuǎn) 移。對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，只要有指征就應(yīng)在可疑部位取活檢以明 確診斷，活檢陰性者應(yīng)接受針對腹主動脈旁淋巴結(jié)放療+以鉗類為基 礎(chǔ)的同步化療+盆腔放療土近距離放療，活檢陽性者應(yīng)接受全身化療和 個體化放療。2.9 單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌 應(yīng)對患者進(jìn)行全面 的評估，并進(jìn)行臨床分期，視分期決定處理方法：（1 ） I A1期無淋 巴血管腔隙浸潤可隨訪。（2 ） I A1期有淋巴血管腔隙浸潤或I A2 期患者需要先進(jìn)行全面評估：切緣陰性且影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶, 可選擇盆腔放療+近距離放療土鉗類同期化療或?qū)m旁廣泛切除+陰道 上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除土主動脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)后淋巴結(jié)陰性 者,可隨訪；切緣陰性，淋巴結(jié)陰性，但原發(fā)腫瘤大和（或）發(fā)現(xiàn)深 層間質(zhì)浸潤和（或）淋巴血管腔隙侵犯時，補(bǔ)充盆腔放療土陰道近距 離放療。術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽性和（或）切緣受累和（或）宮旁陽性 時，術(shù)