隧道盾構(gòu)超限質(zhì)量事故報(bào)告（完整版）

1、-9 -中鐵二局股份有限公司文股司安質(zhì)201460號(hào)簽發(fā)人：王廣鐘中鐵二局股份有限公司關(guān)于成都地鐵1號(hào)線南延線土建1標(biāo) 華廣區(qū)間右線盾構(gòu)隧道嚴(yán)重超限質(zhì)量事故的報(bào)告中國(guó)中鐵成都投資發(fā)展有限公司：成都地鐵1號(hào)線南延線首期工程土建 1標(biāo)華陽(yáng)站廣都北站 區(qū)間工程由中鐵二局城通公司承建。2014年3月19日，右線盾構(gòu)機(jī)掘進(jìn)至56環(huán)處，發(fā)現(xiàn)管片豎向偏差嚴(yán)重超限達(dá)2010mm中鐵二局于3月21日成立了事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào) 查，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故概況工程名稱：成都地鐵1號(hào)線南延線土建1標(biāo)華廣區(qū)間右線盾 構(gòu)隧道事故發(fā)現(xiàn)時(shí)間：2014年3月19日事故地點(diǎn)：成都地鐵1號(hào)線南延線土建1標(biāo)華廣區(qū)間

2、右線盾 構(gòu)隧道第1456環(huán)建設(shè)單位：成都地鐵有限責(zé)任公司BT承辦單位：中國(guó)中鐵成都投資發(fā)展有限公司勘察設(shè)計(jì)單位：中鐵工程設(shè)計(jì)咨詢集團(tuán)有限公司施工單位：中鐵二局股份有限公司監(jiān)理單位：成都中鐵隆工程集團(tuán)有限公司施工監(jiān)測(cè)單位：中鐵西北科學(xué)研究院有限公司第三方監(jiān)測(cè)單位：廣東重工建筑設(shè)計(jì)有限公司二、工程概況成都地鐵1號(hào)線南延線土建1標(biāo)盾構(gòu)區(qū)間，由科技園站錦 江站華陽(yáng)北站華陽(yáng)站廣都北站 4個(gè)區(qū)間組成，線路沿天府 大道西側(cè)輔道敷設(shè)，設(shè)計(jì)總長(zhǎng) 6039m。華陽(yáng)站廣都北站盾構(gòu)區(qū)間右線起點(diǎn)里程 YDK24+901.7,終點(diǎn)里程 YDK25+617.3，短鏈 6.933m，全長(zhǎng) 708.667m。三、施工情況成都地

3、鐵1號(hào)線南延線華陽(yáng)站廣都北站盾構(gòu)區(qū)間右線所用盾構(gòu)機(jī)為海瑞克 S-395，系2014年1月由中鐵二局城通公司 成都地鐵4號(hào)線3標(biāo)項(xiàng)目部調(diào)入。2014年3月6日通過(guò)盾構(gòu)始 發(fā)驗(yàn)收，3月7日從廣都北站始發(fā)， 截止3月19日累計(jì)掘進(jìn)56 環(huán)。四、事故發(fā)現(xiàn)及報(bào)告經(jīng)過(guò)3月19日，項(xiàng)目部測(cè)量組對(duì)成型隧道管片進(jìn)行復(fù)測(cè)，發(fā)現(xiàn) 第56環(huán)管片高程偏差達(dá)到 2010mm。項(xiàng)目部測(cè)量組在計(jì)算結(jié)果確認(rèn)后，于 3月19日19時(shí)報(bào)告 項(xiàng)目總工程師王恒，項(xiàng)目經(jīng)理部立即組織相關(guān)人員對(duì)偏差情況進(jìn) 行了再次核查確認(rèn)，并于當(dāng)日20時(shí)30分向城通公司總工程師王家祥報(bào)告。3月20日14時(shí)，城通公司由總工程師王家祥帶領(lǐng)相關(guān)人員 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)

4、盾構(gòu)隧道管片偏差情況進(jìn)行核實(shí)，經(jīng)組織人員對(duì)導(dǎo)線網(wǎng)、水準(zhǔn)點(diǎn)、吊籃、全站儀、激光標(biāo)靶進(jìn)行反復(fù)測(cè)量和檢查后， 確認(rèn)偏差屬實(shí)，于 3月21日向中鐵二局成都地鐵項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng) 理鐘正君報(bào)告了事故情況， 鐘正君隨即向中鐵二局分管副總經(jīng)理 林原報(bào)告。中鐵二局在接到現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告后，立即成立了以副總經(jīng)理林原為組長(zhǎng)的調(diào)查組，調(diào)查組于3月22日赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作，在確認(rèn)偏差情況屬實(shí)后，中鐵二局領(lǐng)導(dǎo)于當(dāng)日向中國(guó)中鐵成都投資發(fā) 展有限公司和成都地鐵有限責(zé)任公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告了情況。五、事故調(diào)查情況3月20日，中鐵二局城通公司總工程師王家祥帶領(lǐng)工程部 長(zhǎng)、精測(cè)隊(duì)長(zhǎng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)施工所用導(dǎo)線網(wǎng)、水準(zhǔn)點(diǎn)、吊籃、 全站儀、激光標(biāo)靶、計(jì)劃線

5、等進(jìn)行全面核查，人工復(fù)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)際管片標(biāo)高與設(shè)計(jì)標(biāo)高相差2010mm，而此時(shí)盾構(gòu)機(jī)的內(nèi)置VMT導(dǎo)向系統(tǒng)卻顯示偏差未超標(biāo)，核查現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)操作人員出示 的導(dǎo)入系統(tǒng)計(jì)劃線數(shù)據(jù)文件也是正確的。由于盾構(gòu)機(jī)使用單位無(wú)法自行從設(shè)備的內(nèi)置系統(tǒng)中提取 VMT導(dǎo)向系統(tǒng)輸入的源文件，城通公司于當(dāng)晚請(qǐng)求位于上海的 VMT導(dǎo)向系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)部提供現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)支持，對(duì)方答復(fù)需要兩 日后才能派得出人到現(xiàn)場(chǎng)。 為了盡快查明原因，城通公司又聯(lián)系 國(guó)內(nèi)最大的導(dǎo)向系統(tǒng)集成商上海力信測(cè)量技術(shù)公司請(qǐng)求技術(shù)支 持，力信公司派出技術(shù)人員于3月21日晚到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)幫助工作。3月22日，中鐵二局副總經(jīng)理林原帶領(lǐng)的公司調(diào)查組到達(dá) 現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查工作。

6、調(diào)查組首先組織中鐵二局精測(cè)隊(duì)對(duì)導(dǎo)線 網(wǎng)、水準(zhǔn)點(diǎn)、吊籃、全站儀、激光標(biāo)靶、計(jì)劃線等進(jìn)行了核實(shí)， 確認(rèn)偏差過(guò)大情況屬實(shí)。 隨即調(diào)查組展開(kāi)了對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)調(diào) 查，參與測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)算、 復(fù)核和導(dǎo)入的所有當(dāng)事人始終堅(jiān)持其計(jì) 算、復(fù)核、導(dǎo)入正確，并提供了經(jīng)城通公司精測(cè)隊(duì)計(jì)算、復(fù)核的 計(jì)劃數(shù)據(jù)線數(shù)據(jù)計(jì)算成果文件，當(dāng)事人都一致否認(rèn)存在因數(shù)據(jù)輸 入錯(cuò)誤造成偏差的可能性。 同時(shí)，受邀前來(lái)幫助工作的導(dǎo)向系統(tǒng) 技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)配電腦運(yùn)行緩慢，在對(duì)電腦進(jìn)行了殺毒清理和配置后，重新輸入設(shè)計(jì)線路數(shù)據(jù)后導(dǎo)向系統(tǒng)顯示的結(jié)果與人工復(fù)測(cè) 結(jié)果吻合。由此，專業(yè)人員提出， 存在因機(jī)配電腦感染病毒而導(dǎo) 致計(jì)劃線數(shù)據(jù)發(fā)生錯(cuò)誤的可能，建議調(diào)查

7、組邀請(qǐng)?jiān)O(shè)備服務(wù)商的計(jì) 算機(jī)軟件專業(yè)工程師來(lái)提供技術(shù)幫助。計(jì)算機(jī)軟件工程師在調(diào)查組邀請(qǐng)下于3月24日到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，首先檢查了設(shè)備導(dǎo)向系統(tǒng)， 發(fā)現(xiàn)機(jī)配電腦確實(shí)感染了病毒，但同時(shí)也指出該VMT自動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)有多重權(quán)限保護(hù)，已發(fā)現(xiàn)的病毒 難以侵入系統(tǒng)的核心程序改變計(jì)劃線數(shù)據(jù)，因此調(diào)查組判斷造成此次事故的原因極有可能是操作人員輸入了錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)。隨后調(diào)查組要求每個(gè)有關(guān)人員單獨(dú)對(duì)其承擔(dān)的測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)算、復(fù)核、導(dǎo)入等過(guò)程進(jìn)行完整的全過(guò)程回放演示操作。在演示過(guò)程中，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)個(gè)別當(dāng)事人對(duì)其中一些環(huán)節(jié)難以自圓其說(shuō)。在事實(shí)面前，經(jīng)調(diào)查組的反復(fù)詢問(wèn)和幫助其消除思想顧慮， 項(xiàng)目測(cè)量人員鄭波承認(rèn)有可能是其誤將U盤中一個(gè)錯(cuò)誤的“華

8、廣區(qū)間右線.DTA ”文件導(dǎo)入了 VMT自動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)，從而生成了錯(cuò) 誤的計(jì)劃線，使盾構(gòu)機(jī)掘進(jìn)至 56環(huán)時(shí)，成型隧道與設(shè)計(jì)標(biāo)高相 差了 2010mm （由于設(shè)備是按錯(cuò)誤的計(jì)劃線在推進(jìn)，所以導(dǎo)向 系統(tǒng)一直顯示偏差不超限）。后經(jīng)對(duì)原使用的計(jì)算機(jī)和 U盤進(jìn)行 數(shù)據(jù)恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)該 U盤中確實(shí)存在錯(cuò)誤的“華廣區(qū)間右線.DTA ” 文件，與測(cè)量人員鄭波所述情況相符。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次向設(shè)備導(dǎo)入計(jì)劃線所使用的U盤是測(cè)量組共用的一個(gè)公用U盤，而沒(méi)有安排專用存儲(chǔ)設(shè)備用于向盾構(gòu)自動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)導(dǎo)入數(shù)據(jù)，該U盤內(nèi)之前就已經(jīng)存在一個(gè)名為“華廣區(qū)間右線.DTA ”的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)文件，系測(cè)量人員汪磊按 照設(shè)計(jì)資料練習(xí)軟件使用時(shí)

9、生成；鄭波在操作過(guò)程中，將經(jīng)過(guò)城通公司精測(cè)隊(duì)復(fù)核后的 華廣區(qū)間右線.DT2 ”華廣區(qū)間右 線.C00 ”2個(gè)正確數(shù)據(jù)文件拷貝至該 U盤后，事實(shí)上 U盤中存 在3個(gè)同名文件，即：“華廣區(qū)間右線.DT2、“華廣區(qū)間右線.COO ”“華廣區(qū)間右線.DTA :由于鄭波對(duì) U盤內(nèi)原有的“華廣區(qū)間右 線.DTA ”錯(cuò)誤數(shù)據(jù)文件并不知情，又對(duì)計(jì)算機(jī)文件擴(kuò)展名區(qū)分不 仔細(xì)，誤將錯(cuò)誤的“華廣區(qū)間右線.DTA ”數(shù)據(jù)文件導(dǎo)入了 VMT自 動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)。六、事故原因分析（一）直接原因項(xiàng)目部測(cè)量人員未認(rèn)真核對(duì)測(cè)量文件，因誤操作而導(dǎo)入了錯(cuò)誤的右線計(jì)劃線數(shù)據(jù)，在盾構(gòu)導(dǎo)向系統(tǒng)中生成了錯(cuò)誤的推進(jìn)計(jì)劃 線，造成華廣區(qū)間右線盾構(gòu)隧

10、道嚴(yán)重超限，是導(dǎo)致此次事故的直接原因。（二）管理原因1. 城通公司測(cè)量管理工作存在職責(zé)不清、 責(zé)任不明的現(xiàn)象，管理流程上只重視了原始計(jì)劃線的計(jì)算和復(fù)核工作，未建立現(xiàn)場(chǎng)原始計(jì)劃線數(shù)據(jù)導(dǎo)入和導(dǎo)入后復(fù)核的制度， 致使現(xiàn)場(chǎng)錄入了錯(cuò)誤 的數(shù)據(jù)而未能發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致此次事故的主要原因。2. 項(xiàng)目部未嚴(yán)格執(zhí)行人工復(fù)測(cè)的規(guī)定。華廣區(qū)間右線盾構(gòu)機(jī)從始發(fā)至56環(huán)止，在3月13日對(duì)第112環(huán)管片進(jìn)行了第1 次復(fù)測(cè)后，未按每 20環(huán)人工復(fù)測(cè)1次的規(guī)定在推進(jìn)到第 32環(huán) 時(shí)進(jìn)行人工復(fù)測(cè)，致使錯(cuò)誤的計(jì)劃線在施工中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾 正，是導(dǎo)致此次事故的重要原因。3. 城通公司對(duì)盾構(gòu)機(jī)自動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位，導(dǎo)向系統(tǒng)管理

11、的關(guān)鍵環(huán)節(jié)卡控不嚴(yán)密，是導(dǎo)致此次事故的重要原因。4. 城通公司對(duì)項(xiàng)目部管理不到位，對(duì)項(xiàng)目指導(dǎo)幫助不夠，過(guò)程檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目管理中存在的問(wèn)題， 致使該項(xiàng) 目測(cè)量管理工作存在的嚴(yán)重問(wèn)題未能及時(shí)糾正， 是導(dǎo)致此次事故 的管理原因。5. 中鐵二局成都地鐵經(jīng)理部及公司本部對(duì)該項(xiàng)目管理制度的建立健全和執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，對(duì)測(cè)量管理工作檢查不到位，是導(dǎo)致此次事故的又一管理原因。七、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故是一起因?qū)肓隋e(cuò)誤的計(jì)劃線數(shù)據(jù)、 測(cè)量復(fù)核不到位、教育培訓(xùn)不到位、項(xiàng)目管理不到位等因素造成 的責(zé)任事故。八、責(zé)任認(rèn)定及處理(一)根據(jù)本次質(zhì)量事故的發(fā)生過(guò)程，責(zé)任劃分如下：1. 城通公司及成都

12、地鐵 1-1項(xiàng)目部(1 )城通公司總經(jīng)理劉向陽(yáng)、黨委書(shū)記林強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目管理不到位，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任(2) 城通公司總工程師王家祥對(duì)技術(shù)管理和測(cè)量管理不到 位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。(3) 城通公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理何達(dá)兵對(duì)施工生產(chǎn)、質(zhì)量 管控不到位，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。(4) 城通公司工程部長(zhǎng)楊勇對(duì)公司測(cè)量管理制度完善不到 位，對(duì)項(xiàng)目測(cè)量過(guò)程管理檢查不到位，負(fù)重要管理責(zé)任。(5) 城通公司精測(cè)隊(duì)長(zhǎng)鄭成沛未進(jìn)行有效監(jiān)督和檢查，負(fù) 主要管理責(zé)任。(6 )項(xiàng)目經(jīng)理張子龍、副經(jīng)理張金平對(duì)此次事故負(fù)重要管 理責(zé)任。(7 )總工程師王恒對(duì)此次事故負(fù)主要管理責(zé)任。(8) 項(xiàng)目工程部副部長(zhǎng)(主持工作)涂節(jié)未對(duì)測(cè)量過(guò)程及 資料進(jìn)

13、行有效督促和核查，負(fù)重要管理責(zé)任。(9) 項(xiàng)目工程部副部長(zhǎng)(分管測(cè)量工作)毛亞軍未嚴(yán)格執(zhí) 行測(cè)量管理規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。(10) 項(xiàng)目測(cè)量人員鄭波責(zé)任感不強(qiáng)， 將未經(jīng)復(fù)核的錯(cuò)誤計(jì) 劃線數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)向系統(tǒng)，對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。2. 中鐵二局成都地鐵項(xiàng)目經(jīng)理部(1) 項(xiàng)目經(jīng)理鐘正君對(duì)項(xiàng)目監(jiān)督管理不到位，負(fù)重要管理 責(zé)任。(2) 項(xiàng)目總工程師陳自力對(duì)項(xiàng)目技術(shù)管理監(jiān)督不到位，負(fù) 重要管理責(zé)任。（二）對(duì)項(xiàng)目相關(guān)人員現(xiàn)階段的處理項(xiàng)目經(jīng)理張子龍、總工程師王恒、測(cè)量負(fù)責(zé)人毛亞軍、測(cè)量 人員鄭波已就地免職， 在現(xiàn)場(chǎng)配合事故調(diào)查。 城通公司已派工作 組全面接管項(xiàng)目行政和技術(shù)管理工作，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行整頓。對(duì)所有

14、責(zé)任人的處理，待事故處理方案和經(jīng)濟(jì)損失確定后， 按照相關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任 。九、超限段隧道處理建議中鐵二局在接到事故報(bào)告后，同時(shí)成立了技術(shù)專家組與設(shè)計(jì)單位緊密聯(lián)系溝通，共同研究隧道超限段的處置方案，已初步形成了 3個(gè)處置建議方案：一是不廢棄超限段隧道，順接調(diào)線調(diào)坡； 二是暗挖改造超限段隧道， 恢復(fù)原設(shè)計(jì)線路；三是明挖改造超限 段隧道，恢復(fù)原設(shè)計(jì)線路。 3個(gè)處置建議方案待項(xiàng)目業(yè)主組織專 家論證確定后即行實(shí)施。十、汲取教訓(xùn)，立即在全公司開(kāi)展事故隱患排查和整改活動(dòng)1. 立即組織對(duì)公司所有盾構(gòu)掘進(jìn)自動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)錄入的計(jì)劃線數(shù)據(jù)進(jìn)行全面核查， 確保錄入數(shù)據(jù)的正確可靠；對(duì)在建成型盾構(gòu)隧道進(jìn)行復(fù)測(cè)，對(duì)導(dǎo)線網(wǎng)、水準(zhǔn)點(diǎn)、吊籃等進(jìn)行全面復(fù)核測(cè)量， 杜絕類似事故再次發(fā)生。2. 立即對(duì)全公司所有盾構(gòu)施工項(xiàng)目開(kāi)展自動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)相關(guān) 知識(shí)的專項(xiàng)技能培訓(xùn)，確保項(xiàng)目相關(guān)人員能夠熟練掌握相應(yīng)的技3. 進(jìn)一步規(guī)范全公司盾構(gòu)機(jī)自動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)管理工作流程和 權(quán)限，對(duì)用于盾構(gòu)自動(dòng)導(dǎo)向系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)和移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備建立專 項(xiàng)管理制度，確保數(shù)據(jù)安全可靠。4. 進(jìn)一步完善項(xiàng)目測(cè)量管理制度，明確