兒童新發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎

1、2020年兒童新發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎（完整版）流行病學(xué)史至關(guān)重要,病原學(xué)檢測是確診手段又到了兒童呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)季節(jié)，來兒童醫(yī)院呼吸科就診的患兒 陸續(xù)增多，除了常見的細(xì)菌、支原體等病原外，病毒同樣是兒童社區(qū) 獲得性肺炎（CAP ）的重要病原體。結(jié)合今年新型冠狀病毒肺炎疫情， 作為兒科醫(yī)生，我們更應(yīng)重視兒童不同類型病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)， 掌握如何快速查明病原體以及正確治療的方法。2020年10月23日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十五次全國兒科學(xué)術(shù)大會(huì)線上線下同步召開，來自國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒 童醫(yī)院呼吸內(nèi)科徐保平教授就兒童新發(fā)現(xiàn)的病毒性肺炎進(jìn)行了深入解 讀。、病毒,兒童社區(qū)獲得性肺炎重要病原2

2、007-2013年,北京兒童醫(yī)院連續(xù)檢測3870例肺炎患兒,其中5 歲以下患兒排位第一的病原為：呼吸道合胞病毒（RSV）,其次為： 鼻病毒、偏肺病毒。ALRTI Viruses Detection in China(2007-2013r 3870 cases)Mt 1/tNegjtivr $inlJnfoction Double Inhrction Tripk mf act ion 3rfo4d Inftctioo 卜twold Inlwtion Sixfold Inlectkxitotal positive detection : 67 2%. (2601/3870)HMPVRWHVHAdV

3、HCoVHBoVRespiratory Viruses Type Analysis by AgeVirus detection rate was 67.2%, 42% were single virus, 24% of the detected had more than one type of virus. For children under 5, RSV were detected as the No. 1 virus, followed by HRV and PIV.2013-2014年，啟動(dòng)的全國多中心兒童CAP病原學(xué)研究中，病毒病原的流行病學(xué)研究中，前四位的呼吸道病毒病原為：鼻病毒

4、/腸道病毒(EV/Rh ) 呼吸道合胞病毒(RSV ) 人偏肺病毒(HMPV ) 博卡病毒(HBoV) 0通過既往相關(guān)研究，不難發(fā)現(xiàn)：RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病 毒、鼻病毒、冠狀病毒、偏肺病毒，在兒童中很常見。除此之外，還有一些兒童新發(fā)現(xiàn)病毒：人類偏肺病毒、人禽流感病毒、兒童新發(fā)現(xiàn)病毒新型冠狀病毒新型冠狀病毒：嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV )、嚴(yán)重急性呼吸綜 合征冠狀病毒2( SARS-CoV-2 )、中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syn

5、drome coronavirus,MARS-CoV )。兒童常見病毒人類偏肺病再 人禽流感病毒嚴(yán)垂急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acuterespiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV)中東呼吸綜合征冠狀病產(chǎn)(middle嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (SARS-CoV-2)east respiratoiry syndiomecoinayxnis, M.fcoV)二、4大新發(fā)現(xiàn)的病毒性肺炎, 診療要點(diǎn)看這里！1 人類偏肺病毒肺炎：人類偏肺病毒2001年由荷蘭研究人員首先報(bào)道，我國2003年報(bào)道。 有研究表明，小于1歲住院兒童中5%10%是由人類偏

6、肺病毒感 染所致。年住院率小于5歲兒童為1%。/ 于6個(gè)月的嬰兒為3%。人類偏肺病毒為單分子負(fù)鏈RNA病毒；主要有A、B兩個(gè)基因型，且 人類對這兩種基因型無交叉免疫力,兒童及免疫功能缺陷者易感。 其全年可發(fā)病，但流行有明顯的季節(jié)性，溫帶、寒帶以冬春季為主（每 年13月份逐漸進(jìn)入高峰，后逐漸遞減）,而在亞熱帶以春夏為主； 流行高峰與RSV流行高峰重疊或稍后。感染人體的途徑：可通過直接或密切接觸傳播，包括大粒徑懸浮顆粒、 液滴或通過污染物間接傳播。【特點(diǎn)】多見于嬰幼兒，但其年齡比RSV患兒偏大，男多于女。潛伏期35天。臨床缺乏特異性，與RSV下呼吸道感染相似，所以一定要查明病原,注意區(qū)分！病初表現(xiàn)

7、為上呼吸道感染癥狀：咳嗽、流涕、鼻塞等，發(fā)熱多 38.5C ,也可表現(xiàn)為咼熱。嚴(yán)重病例可有呼吸增快、喘息、三凹征、發(fā)纟甘等，肺部聽診可聞 及細(xì)小或粗中啰音。少數(shù)病例可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭。在2009-2012年我國6省市5歲以下兒童住院肺炎病毒病原分 析中提示：RSV陽性率最高（21.3%） 副流感病毒（7.1% ） 流感病毒（5.2% ） 博卡病毒（3.8% ） 腺病毒（3.6% ） 偏 肺病毒（2.6%） 冠狀病毒（1.1%）。胸X線片：表現(xiàn)多樣，可以為肺門周圍浸潤、支氣管周圍増厚、 氣體潴留、過度通氣、浸潤性病變、肺不張等。外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏?，分類多正?；蛄馨图?xì)胞減少，部 分可

8、有CRP升高，病原學(xué)診斷主要有抗原、核酸、抗體檢測、病 毒分離。無特效治療：以對癥治療為主。胸X線片：表現(xiàn)多樣，可以為肺門周圍浸潤.支氣管周圍增厚、氣體儲(chǔ)留.過度通氣、浸潤性病變、肺不張等男孩，5月，發(fā)熱、喘息4天,診斷毛細(xì)支氣管炎2人感染禽流感：在家禽與鳥類中廣泛傳播的高致病性禽流感(highly pathogenicavian influenza,HPAI)導(dǎo)致人感染。HPAI是由正黏病毒科流感病毒屬A型流感病毒引起的禽類烈性傳染 病。已證實(shí)感染人類的禽流感病毒亞型包括H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9等。不同亞型禽流感病毒致病力不同，其中感染H5N1 的患者較易出

9、現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。感染人體的途徑：主要是吸入具有傳染性的飛沬，直接接觸或通過污 染物間接接觸傳播。現(xiàn)有證據(jù)表明人禽流感傳播途徑可能包括4個(gè)方面：禽-人傳播；環(huán)境 -人傳播；母-嬰間垂直傳播；少數(shù)和非持續(xù)性人際間的有限傳播。與感染的活禽或被其糞便嚴(yán)重污染的物體和水面有密切接觸的人,感 染的危險(xiǎn)性最大。研究顯示96.1%的病例發(fā)病前有明確的禽類暴露史，64.2%的中國病例發(fā)病前去過活禽市場。同時(shí)有41.2%（363/881 ） A/H5N1病毒感染出現(xiàn)在1 5歲以下兒童?！咎攸c(diǎn)】般潛伏期1周以內(nèi)，通常為24天。臨床常見癥狀為發(fā)熱，體溫通常大于38C，咳嗽、咳痰、呼吸增快及 呼吸困難等。多有流

10、感樣癥狀（肌痛、咽痛、流涕等）和消化系統(tǒng)癥 狀（嘔吐、腹痛、腹瀉等）。體格檢查：實(shí)變體征，包括叩診呈泱音、語顫和語音傳導(dǎo)增強(qiáng)、呼氣 末細(xì)濕啰音及支氣管呼吸音等。重癥患兒病情進(jìn)展迅速，可出現(xiàn) ARDS、多臟器功能衰竭。白細(xì)胞減低，尤以淋巴細(xì)胞減少為著，血小板不同程度減少。白細(xì)胞和血小板減少與死亡率相關(guān)。肝、腎和心肌檢查指標(biāo)的輕到中度受損比較常見。病原學(xué)檢測陽性。胸X線片和CT :片狀高密度影，動(dòng)態(tài)變化較快。早期病變局限，多局限于一個(gè)肺段或肺葉，可呈肺實(shí)變或磨玻璃影。部分患兒短期內(nèi)可進(jìn)展為大片狀或融合斑片狀陰影,其間可見支宅管充宅征,累及多個(gè)肺葉或肺段。少數(shù)病例可有胸腔積液、氣胸、肺不 張。H5N

11、6The patient was a 49 years old male without underlying medicalconditions, who was a dealer in a local live poultry market for previous year. By report, he presented with fever, cough, headache, myalgia andstomach discifort as initial clinical symptoms. He developed couqh witinbloodtinged sputum on

12、day 7 after jllness onset of fever. Died on day 1CDay 7Day 8Tho Journal of(2019 2016 Jan.72(1) &2 9dO 山 仙盼E2015 Oft009圖為49歲患者，感染H5N6型禽流感，其有明確的活禽接觸史，表 現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、頭痛、肌痛、胃腸不適等，圖為患者第7、8天胸 部影像學(xué)資料，患者于第10天死亡。流行病學(xué)史至關(guān)重要： 發(fā)病前7天內(nèi)接觸過病、死禽或其排泄物、分泌物，或暴露于其排 泄物、分泌物污染的環(huán)境；發(fā)病前14天內(nèi)曾經(jīng)到過活禽交易、屠 宰市場；發(fā)病前14天內(nèi)與人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診 病

13、例有過密切接觸，包括與其共同生活、居住，或護(hù)理過該患者等； 發(fā)病前14天內(nèi)在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過； 咼危職業(yè)史。冶療怎么開展？ 奧司他韋是主要治療藥物,強(qiáng)調(diào)早期給藥，在發(fā)病后36-48小時(shí)之內(nèi)服藥,療效較好，劑量為2mg/kg , 2次/天，療程5天。 其他抗病毒藥物：扎那米韋可用于歲患兒。帕拉米韋靜脈滴注, 單次10mg/kg ,滴注時(shí)間為30分鐘以上，最大單次劑量為600mg ,日1次，連用不超過5日。不建議單獨(dú)使用金剛烷胺和金剛乙胺r 不建議使用利巴韋林。 不推薦常規(guī)使用激素，合并嚴(yán)重呼吸衰竭/難以糾正的休克可使用低 劑量短療程糖皮質(zhì)激素。 靜脈注射用人血丙種球蛋白對

14、A/H5N1病毒感染尚缺乏臨床治療有 效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3嚴(yán)重急性呼吸綜合征2002年2003年爆發(fā)的嚴(yán)重傳染性疾病。WHO的數(shù)據(jù)顯示，截止2003年7月31 H , SARS在全球27個(gè)國 家和地區(qū)共導(dǎo)致8096例感染病例，中國占總患病人數(shù)的91.8%。 兒童SARS患病率相對于成人低，據(jù)估計(jì)兒童患者僅占患病總數(shù)的 5% ,未見兒童死亡病例報(bào)道。SARS-CoV屬于0冠狀病毒屬，有包膜單股正鏈RNA病毒。 冠狀病毒對熱和紫外線敏感，經(jīng)56弋加熱30mins 75%乙醇、 含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿及乙酵等均可有效滅活病毒?！咎攸c(diǎn)】SARS患者是本病的傳染源。潛伏期4日17日，兒童SARS患者

15、的傳染性弱。兒童發(fā)病多為散發(fā)，未見學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)內(nèi)流行。主要通過飛沬、近距離直接傳播，也可通過患者排泄物污染的水、食 物和物品等傳播。人群普遍易感。與成人SARS相比，兒童SARS發(fā)病率低臨床癥狀輕。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,體溫一般高于38.5C ,有咳嗽，多為干 咳，可有胸悶氣促，偶有畏寒，常無上呼吸道卡他癥狀，年長兒可訴 頭痛、關(guān)節(jié)和肌肉酸痛、乏力等，可有腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸急迫。肺部聽診可聞及干濕啰音.輕型肺部僅有局限性斑片狀影，一般37天可吸收；重型肺部有不同 程度的片狀、斑片狀浸潤陰影或網(wǎng)狀改變，進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影， 常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢。InitialDay

16、 57.5y boy, fever and coughLancet 2003: 361:1701-037.5歲SARS患兒，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，圖為患兒病初及第5天肺部 影像學(xué)資料白細(xì)胞正?；蚪档停珻反應(yīng)蛋白正常。血?dú)夥治龌菊＃贁?shù)患兒有低氧血癥。部分病例肝腎功能和心肌酶輕度異常。病原學(xué)檢查：核檢測是主要方法。冶療怎么開展?無特效抗病毒治療 以對癥支持治療為主。重癥：-可使用丙種球蛋白400mg/（kg d）,靜脈滴注35天；或血漿1020ml/（kg d）,連用 34 天。-可短期使用糖皮質(zhì)激素，劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1 2mg/（kgd）。中醫(yī)治療：療效已得到臨床證實(shí)。4兒童新型冠狀病

17、毒肺炎中國的流行病學(xué)調(diào)查顯示在44672例確診的病例中，約有2%（ 965 例）COVID-19是019歲的兒童，其中只有不到1% （416例）的 病例是10歲以下的兒童。意大利報(bào)道的22512例COVID-19患者中，只有1.2%是兒童。兒童新型冠狀病毒感染診治專家共識（第二版）：無癥狀感染（隱性感染）：新型冠狀病毒病原學(xué)檢測陽性，但未出現(xiàn) 相應(yīng)臨床癥狀且影像學(xué)檢查未見異常。急性上呼吸道感染：僅表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、頭痛、 肌痛或不適等，影像學(xué)檢查無肺炎改變，也無膿毒血癥表現(xiàn)。輕癥肺炎：有發(fā)熱或無發(fā)熱，伴有咳嗽等呼吸道癥狀，CT檢查提示有 病毒性肺炎改變，但未達(dá)到重癥肺炎的表現(xiàn)。重癥肺炎。危重癥病例?！咎攸c(diǎn)】潛伏期為天，多為37天。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（中低熱，體溫正常）、干咳、乏力，少數(shù)患兒伴有 鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀，也可出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐 等消化道癥狀。重癥起病1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、