指南與共識胃癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2020版)完整版

1、指南與共識|胃癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)專家共識（2020版）完整版關(guān) 鍵 詞胃腫瘤；手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；4K腹腔鏡；淋巴結(jié)清掃；神經(jīng)保護；共識 胃癌是我國常見惡性腫瘤，其發(fā)病率在惡性腫瘤中排名第2位,病死率排 名第3位，每年新發(fā)及死亡病例數(shù)均接近全世界的50% I。胃癌的治療 是以手術(shù)為核心的綜合性治療,手術(shù)的徹底性，手術(shù)操作的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn) 化都對患者預(yù)后具有重要影響。我國胃癌患者主要以進展期為主,胃癌D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)作為患者治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式已廣泛開展3。近年來，腹腔 鏡技術(shù)在胃癌外科領(lǐng)域得到持續(xù)發(fā)展。第4版日本胃癌治療指南將腹 腔鏡遠端胃癌根治術(shù)作為I期胃癌患者的常規(guī)手術(shù)方式。韓國胃癌實 踐指南針

2、對早期胃癌患者，優(yōu)先推薦腹腔鏡手術(shù)治療61。中國也先后發(fā) 表腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）和中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì) 量控制專家共識（2017版）叩。上述指南和共識的發(fā)布確立了腹腔鏡技 術(shù)在胃癌手術(shù)中的地位和作用。隨看微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和發(fā)展,規(guī)范化 與標(biāo)準(zhǔn)化治療已成為提高胃癌患者整體治療水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4K超高清內(nèi) 鏡系統(tǒng)的問世，為腹腔鏡更精細、更規(guī)范的手術(shù)操作提供技術(shù)平臺。目前, 中國在腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的技術(shù)方面取得顯著進步，但在手術(shù)規(guī)范化 與標(biāo)準(zhǔn)化方面仍需進一步提高和普及。日本通過開展高質(zhì)量臨床研究，為 全世界胃癌領(lǐng)域的研究和治療提供了豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)910 o在醫(yī)師的 規(guī)范

3、化與標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)上，日本也有比較嚴(yán)格的制度和實施細則11。由于在 醫(yī)師管理體制上的相似之處,日本的醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)對中國有直接借鑒意 義。由中華消化外科雜志編輯委員會舉辦的4K時代中日胃腸微創(chuàng)手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)解讀交流會系列學(xué)術(shù)活動，目的在于推進中國胃腸微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范化， 提高手術(shù)質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上,中國硏究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專 業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué) 會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組組織國內(nèi)經(jīng)驗豐富的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥?經(jīng)過反復(fù)論證，共同制訂胃癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)專家共識（2020版） （以下簡稱共識）,旨在為從事胃腸外科的臨床醫(yī)師提供理論依據(jù)，促進其臨

4、床工作規(guī)范、有序地開展。1 4K腹腔鏡特點與優(yōu)勢與傳統(tǒng)2D腹腔鏡比較，4K腹腔鏡具有超高清、寬色域以及超高分辨率圖 像的特點，其呈現(xiàn)的手術(shù)視野畫面信息可達常規(guī)高清畫面的4倍,其鏡頭 靈敏度是傳統(tǒng)傳感器的2倍，即使在低光照強度下依然可獲得高質(zhì)量圖像 1：:。4K腹腔鏡可實現(xiàn)手術(shù)圖像的最優(yōu)化，其出色的天然顏色-校正圖像和 超大的圖像顯示屏可生動呈現(xiàn)手術(shù)細節(jié),協(xié)助術(shù)者提高解剖辨識度,提升 手術(shù)精確性，降低操作錯誤率,從而使手術(shù)操作更精細、準(zhǔn)確tl3。4K腹 腔鏡采用一體化攝像與自動對焦系統(tǒng)，通過視角變換調(diào)整手術(shù)視野,可減 少扶鏡手在術(shù)中進行縱深方向的反復(fù)變換,降低扶鏡手操作難度，放大并 遠離操作區(qū)域

5、，改善術(shù)者視覺體驗，同時也降低術(shù)中使用超聲刀產(chǎn)生氣雲(yún) 對鏡頭的影響。但在啟用自動對焦系統(tǒng)的同時，由于需重新調(diào)整焦距,聚 焦有時差，會増加術(shù)者視覺不適,若反復(fù)調(diào)整焦距會產(chǎn)生視覺疲勞。此外, 用熱水加熱鏡頭可使圖像色彩更豐富，并可使鏡頭免受氣雲(yún)影響u。胃癌 根治術(shù)中,淋巴結(jié)清掃是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。胃周淋巴結(jié)主要分布在以胰腺為 中心的血管周圍,胃周筋膜間隙是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵操作平面，遵循胃周 筋膜間隙分離清掃淋巴結(jié)，可顯著降低腫瘤細胞脫落種植風(fēng)險，達到淋巴 結(jié)整塊清掃及徹底性根治目的。由于4K腹腔鏡具有更高清的手術(shù)視野及更 細微的局部解剖辨識度,因此,在胃癌根治術(shù)中具有更好的應(yīng)用前景和實 用價值W 4K

6、腹腔鏡可使術(shù)者更好地把握胃周膜性解剖層面,更仔細地 辨識胰周淋巴結(jié)與胰腺組織、血管、神經(jīng)的解剖關(guān)系及相互之間細微的間 隙，可達到精準(zhǔn)操作，減少術(shù)中出血及損傷,使手術(shù)更為精細、安全。2證據(jù)級別及推薦強度本共識證據(jù)質(zhì)量和強度依據(jù)推薦與評價分級系統(tǒng)工作組提出的循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)級別由高至低分為：1級，來自于隨機對照硏究；2級， 來自于非隨機的對照研究，或隊列硏究,或病例對照研究,或多系列無對 照試驗；3級，來自描述性病例研究或?qū)＜倚〗M意見山）。推薦級別由高至 低分為：A級，基于高水平（1級或2級）、執(zhí)行良好的研究,專家小組具有 致性解釋和結(jié)論；B級，基于高水平、執(zhí)行良好的研究,專家小組具

7、有不 同的解釋和結(jié)論；C級，基于低水平（基于2級或更低的）的證據(jù)，具有不一 致的結(jié)果，和（或）專家小組不同的解釋和結(jié)論加。3手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證3.1手術(shù)適應(yīng)證由于4K腹腔鏡可更好顯示局部細微解剖，增強胃周筋膜間隙辨識度，因此， 早期胃癌以及腫瘤浸潤深度T4a期并可達到D2根治切除的局部進展期胃 癌為最佳適應(yīng)證。其他適應(yīng)證如胃癌探查及分期、晚期胃癌的短路手術(shù)以 及姑息性手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡適應(yīng)證相同。3.2手術(shù)禁忌證（1）因心、肺功能 不能耐受全身麻醉者。（2）不能耐受氣腹或無法建立氣腹者。（3）腹腔內(nèi)廣泛粘連難以實現(xiàn)腹腔鏡操作。推薦意見1 : 4K腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)證 和禁忌證應(yīng)遵循腹腔鏡胃

8、癌手術(shù)操作指南（2016版）和中國腹腔鏡胃 癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2017版）（1級證據(jù),A級推薦）。4術(shù)前準(zhǔn)備4.1患者術(shù)前準(zhǔn)備4.1.1術(shù)前臨床分期：通過胃鏡或超聲胃鏡、CT、MRI、上消化道造影等檢 查綜合判斷腫瘤部位和范圍,了解有無腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移以及腹膜后、腸系 膜淋巴結(jié)腫大情況。4.1.2術(shù)前全身狀況評估及干預(yù)：包括合并癥（高血壓病、糖尿病、冠心病 等）評價與處理,營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)治療,美國麻醉師協(xié)會評分，深靜脈 血栓風(fēng)險評估及干預(yù)。4.1.3加速康復(fù)外科理念宣傳教育及相關(guān)術(shù)前措施實施。4.1.4戒煙及呼吸功能鍛煉。推薦意見2 :擬行4K膻腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)前應(yīng)采用相關(guān)檢查

9、逬行判斷 和評估，并及時給予支持治療（1級證據(jù)，A級推薦）。4.2器械術(shù)前準(zhǔn)備4.2.1常規(guī)設(shè)備準(zhǔn)備：包括4K攝像與顯示系統(tǒng)、全自動高流量CO2氣腹機、沖洗吸引裝置、4K腹腔鏡專用視頻采集及存儲設(shè)備。4.2.2腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械準(zhǔn)備：包括30。腹腔鏡鏡頭、氣腹針、戳卡、分 離鉗、無損傷胃腸抓鉗、剪刀、持針器、血管夾施夾器、標(biāo)本袋、荷包鉗、 切口保護器等。4.2.3特殊設(shè)備、器械及縫線：單、雙極高頻電刀，超聲刀,血管結(jié)扎束等 各類能量平臺,各種型號腔內(nèi)直線切割吻合器和圓形吻合器,可吸收縫線、 倒刺線及引流管等。推薦意見3 : 4K腹腔鏡顯示系統(tǒng)及常規(guī)器械（1級證據(jù)，A級推薦）。5手術(shù)方式和種類5

10、.1手術(shù)方式（1）4K腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。（2）4K全腹腔鏡胃癌根治術(shù)。手術(shù)方式應(yīng)根 據(jù)患者情況（全身情況和腫瘤特征）、手術(shù)團隊習(xí)慣與經(jīng)驗以及醫(yī)院條件進行 選擇。推薦意見4 :根據(jù)患者情況，術(shù)者及團隊技術(shù)水平、手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù) 習(xí)慣，醫(yī)院條件綜合選擇手術(shù)方式（3級證據(jù)，B級推薦）。5.2手術(shù)種類（1）腹腔鏡遠端胃大部切除術(shù)。（2）腹腔鏡全胃切除術(shù)。（3）腹腔鏡近端胃大部 切除術(shù)。（4）腹腔鏡保功能胃切除術(shù)。推薦意見5 :根據(jù)腫瘤部位及臨床分 期選擇相應(yīng)的手術(shù)（1級證據(jù)，A級推薦）。6 4K腹腔鏡手術(shù)基本原則6.1手術(shù)切緣及切除范圍對于T1期腫瘤，手術(shù)切緣距腫瘤距離n2 cm ;對于T2期及以上

11、非浸潤性 腫瘤,手術(shù)切緣距腫瘤距離cm,而浸潤性腫瘤則手術(shù)切緣距腫瘤距離n 5 cmo達不到上述要求或切緣可疑陽性時，需行斷端全層快速冷凍切片病 理學(xué)檢查。食管及十二指腸的切緣距離不做強制規(guī)定,也以快速冷凍切片 病理學(xué)檢查為準(zhǔn)。手術(shù)切除范圍需根據(jù)腫瘤部位進行確定。在完成相應(yīng)部 位淋巴結(jié)清掃以及滿足切緣要求前提下,選擇實施相應(yīng)種類手術(shù)的切除范 圍z。推薦意見6 :按胃癌根治切除原則逬行，同時兼顧消化道重建原則 和術(shù)后生命質(zhì)量（1級證據(jù)，A級推薦）。6.2淋巴結(jié)清掃范圍按腫瘤部位及手術(shù)切除范圍行淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括：Di、Di + x D2淋巴結(jié) 清掃術(shù)。不同部位的淋巴結(jié)清掃范圍參考腹腔鏡胃癌手術(shù)操

12、作指南（2016 版）和中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2017版）“。6.2.1全胃切除術(shù)B淋巴結(jié)清掃：清掃第1 7組淋巴結(jié)。D淋巴結(jié)清掃： 清掃第17、8a、9、11p組淋巴結(jié)。D2淋巴結(jié)清掃：清掃第17、8a、 9、10（限定條件下）、11p、11d、12a組淋巴結(jié)清掃。6.2.2遠端胃切除術(shù)Di淋巴結(jié)清掃：清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7組 淋巴結(jié)。D“淋巴結(jié)清掃：清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9組淋 巴結(jié)。D2淋巴結(jié)清掃：清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p. 12a組淋巴結(jié)。6.2.3近端胃切除術(shù)Di淋巴結(jié)清掃：清掃第1、2、3、4

13、sa、4sb、7組淋 巴結(jié)。Di+淋巴結(jié)清掃：清掃第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11p組 淋巴結(jié)。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可聯(lián)合清掃第14v組淋巴結(jié)。對于胃 上部大彎側(cè)進展期胃癌，當(dāng)?shù)?sb組或Mild組淋巴結(jié)疑似轉(zhuǎn)移或術(shù)中快 速冷凍切片病理學(xué)檢查提示有轉(zhuǎn)移時,應(yīng)清掃第10組淋巴結(jié)。目前，對食 管胃結(jié)合部癌淋巴結(jié)清掃范圍存在爭議,應(yīng)根據(jù)腫瘤主體部位及侵及食管 情況選擇追加清掃第19、20、110、111組淋巴結(jié)。推薦意見7 :遵循腹 腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）和中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制 專家共識（2017版）行淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目工15枚（1級證據(jù),

14、 A級推薦）。6.3消化道重建4K腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建是外科醫(yī)師面對的難題之一。關(guān)于消化 道重建的手術(shù)方式,目前沒有被廣泛認可的標(biāo)準(zhǔn)，原則上應(yīng)遵循開腹手術(shù) 消化道重建原則，并同時符合腹腔鏡操作規(guī)范5。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后 消化道重建一般分為2種：小切口輔助消化道重建和完全腹腔鏡消化道重 建。小切口輔助消化道重建是將吻合器置入腹壁取腫瘤標(biāo)本的小切口，完 成重建。完全腹腔鏡消化道重建是通過腹腔鏡完成各種吻合，術(shù)中需多種 器械協(xié)助,并要求術(shù)者具備腹腔鏡縫合技術(shù)。小切口輔助消化道重建和完 全腹腔鏡消化道重建各有優(yōu)劣,其中小切口輔助消化道重建可準(zhǔn)確判斷腫 瘤切緣，但由于切口較小，易導(dǎo)致操作不當(dāng)而引

15、起手術(shù)副損傷；完全腹腔 鏡消化道重建雖視野清楚，但缺乏觸覺反饋,并且對腫瘤切緣距離判定較 困難,通常需要在術(shù)前通過內(nèi)鏡放置標(biāo)記夾或注射染料標(biāo)記，或通過胃鏡 確定手術(shù)切緣。消化道重建吻合器分為管型吻合器和直線切割吻合器2種。 管型吻合器一般應(yīng)用于小切口輔助重建,而直線切割吻合器在完全腹腔鏡 和小切口輔助消化道重建中均可應(yīng)用。目前對于術(shù)中使用管型吻合器還是 直線切割吻合器的爭議焦點,主要集中在全胃切除術(shù)后食管空腸吻合方面, 2種器械均存在其優(yōu)缺點。因此,目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建應(yīng)根 據(jù)手術(shù)部位、腫瘤類型、患者情況以及術(shù)者腹腔鏡技術(shù)進行綜合選擇。重 建方式宜簡不宜繁,不能為追求小切口而忽視手

16、術(shù)安全,也不能為表面微 創(chuàng)盲目追求完全腹腔鏡重建，從而導(dǎo)致微創(chuàng)變巨創(chuàng)。推薦意見8 :根據(jù) 患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗、習(xí)慣等選擇合適的消化道重建方式（3級證據(jù)，C 級推薦）。6.4中轉(zhuǎn)開腹原則以保證患者安全和腫瘤根治為基礎(chǔ)，中轉(zhuǎn)開腹原則包括：（1）腹腔鏡術(shù)中出 現(xiàn)難以處理的大出血。（2）腫瘤侵犯鄰近器官或血管致手術(shù)困難、影響腫瘤 根治性。（3）患者術(shù)中難以耐受氣腹（發(fā)生難以解決的高碳酸血癥）。（4）術(shù)中 誤傷其他臟器，處理困難或不滿意。（5）腹腔粘連嚴(yán)重,手術(shù)難以進行C7-s。 推薦意見9 :根據(jù)術(shù)中探查、手術(shù)逬展及突發(fā)情況等適時作出中轉(zhuǎn)開腹判斷， 以保證患者安全和腫瘤根治為基礎(chǔ)（3級證據(jù)，A級推

17、薦）。6.5無瘤原則無瘤原則是腹腔鏡胃癌手術(shù)獲得理想遠期腫瘤學(xué)效果需要關(guān)注的重要內(nèi)容 之一。腹腔鏡胃癌手術(shù)在腹腔探查順序、腫瘤表面封閉、血管結(jié)扎（夾閉） 順序、腫瘤整塊切除等方面要求與開腹手術(shù)相同。此外,因腹腔鏡手術(shù)特 殊性,還需注意以下6個問題：（1）預(yù)防戳卡孔腫瘤種植。氣腹壓力以滿足 手術(shù)要求為宜，勿過分增大；手術(shù)結(jié)束前應(yīng)以無菌蒸催水沖洗戳卡管腔內(nèi) 外；氣腹完全解除后再拔除戳卡。（2）腹腔鏡手術(shù)中使用的紗條及脫落標(biāo)本 組織不能自戳卡孔直接拉出,應(yīng)裝入小標(biāo)本袋自腹壁小切口取出。（3）手術(shù) 解剖中盡可能避免直接夾持腫瘤部位。（4）淋巴結(jié)清掃過程中保捋淋巴結(jié)被 膜完整,不能直接夾持淋巴結(jié)導(dǎo)致其破

18、裂。（5）手術(shù)結(jié)束時應(yīng)以大量無菌蒸 催水沖洗腹腔,以盡可能清除脫落腫瘤細胞。（6）標(biāo)本取出時使用切口保護 器,防止腫瘤切口種植。推薦意見10 :按無瘤原則逬行手術(shù)操作，減少腫 瘤細胞脫落、轉(zhuǎn)移和種植（3級證據(jù)，A級推薦）。7手術(shù)操作步驟7.1麻醉及體位患者全身麻醉，氣管插管，取仰臥分腿位。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)頭足高低及 左右傾斜，以利于手術(shù)視野的顯露和術(shù)者操作。4K腹腔鏡主監(jiān)視器放置于 患者頭側(cè)150 200 cm處,：19。推薦意見11 :常規(guī)麻醉，適時調(diào)整體位， 選擇最佳觀看位置與距離（3級證據(jù)，B級推薦）。7.2戳卡置入與氣腹建立常規(guī)5孔法：經(jīng)臍上或臍下用穿刺針建立CO2氣腹,置入觀察孔戳卡

19、，也 可開放置入戳卡；氣腹壓力設(shè)定12-14 mmHg（1 mmHg二0.013 kPa）, 氣腹機流量n20 L/mino由于4K腹腔鏡系統(tǒng)的超高分辨率、圖像放大特性, 手術(shù)畫面受術(shù)中能量設(shè)備產(chǎn)生的氣雲(yún)干擾更為明顯，因此,建議氣腹機流 量為40 L/min ,同時加用排氣裝置以增加腹腔內(nèi)氣體流動1,。其余4枚 戳卡分別位于左、右側(cè)腋前線肋緣下，左、右鎖骨中線平臍位置，依患者 體型、肋弓寬窄、手術(shù)方式及術(shù)者經(jīng)驗適當(dāng)調(diào)整。根據(jù)術(shù)者左側(cè)站位或右 側(cè)站位確定主操作孔,主操作孔為12 mm戳卡，副操作孔為5 mm戳卡。推薦意見12 :戳卡放置位置和大小根據(jù)患者體型和術(shù)者操作習(xí)慣決定，以 方便操作和后續(xù)

20、消化道重建（3級證據(jù)，A級推薦）。7.3肝臟懸吊良好的手術(shù)視野顯露至關(guān)重要。體型偏胖或左半肝肥大患者，其肝臟左外 葉易遮擋在胃上方,對手術(shù)視野顯露影響較大，特別在術(shù)者右側(cè)站位、手 術(shù)團隊配合欠默契時尤為顯著,術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇是否懸吊肝臟。肝臟懸吊方法包括Nathanson肝臟牽開器法、Penrose引流管方法、硅膠 聯(lián)合針式抓鉗法、醫(yī)用膠粘合法以及Prolene線V型懸吊等如勺。Prolene 線V型懸吊因操作簡單最為常用，其操作過程包括：切開肝胃韌帶，用 hem-o-lock夾將懸吊線中點固定在肝下肝胃韌帶上，懸吊線兩端分別自兩 側(cè)肋緣下穿出腹壁固定。有效的肝臟懸吊可保證足夠操作空間，

21、更好地配 合術(shù)者,使手術(shù)進程更流暢。推薦意見13 :是否懸吊肝臟以及肝臟懸吊方 法，應(yīng)根據(jù)患者情況和術(shù)者團隊經(jīng)驗決定（3級證據(jù)，C級推薦）。7.4淋巴結(jié)清掃步驟與方法不同術(shù)者由于經(jīng)驗和習(xí)慣不同而選擇不同的站位和手術(shù)入路。根據(jù)術(shù)者站 位不同分為左側(cè)站位和右側(cè)站位，根據(jù)離斷十二指腸先后順序不同可分為 前入路和后入路。不同手術(shù)站位和入路各有優(yōu)勢和不足,可根據(jù)手術(shù)團隊 經(jīng)驗、腫瘤情況、患者體型及后續(xù)消化道重建方式不同靈活選擇。目前， 多數(shù)術(shù)者采用左側(cè)站位及后入路方法,淋巴結(jié)清掃順序遵循從尾側(cè)到頭側(cè), 從胃大彎側(cè)到小彎側(cè)原則。7.4.1全胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃：（1）分離大網(wǎng)膜，助手左手鉗抓捋大網(wǎng)膜中 段偏

22、左側(cè)向上提起，右手鉗提起右側(cè)網(wǎng)膜向右側(cè)牽拉。術(shù)者左手鉗向下方 牽拉橫結(jié)腸，形成三角形張力平面，右手持超聲刀沿橫結(jié)腸游離大網(wǎng)膜, 離斷大網(wǎng)膜，進入小網(wǎng)膜曩。從偏左側(cè)開始游離大網(wǎng)膜可避開胃網(wǎng)膜與橫 結(jié)腸系膜融合部,容易進入小網(wǎng)膜委。然后向右側(cè)游離，并在結(jié)腸系膜前 葉后方分離，應(yīng)仔細分辨疏松的系膜間隙，高清4K腹腔鏡可有助于識別分 離平面,分離時注意辨識橫結(jié)腸系膜血管,避免損傷血管而影響橫結(jié)腸血 供。（2）清掃第4sb組淋巴結(jié)助手左手鉗抓持橫結(jié)腸脾曲大網(wǎng)膜并向上方提起, 術(shù)者分離胃體與胰腺之間粘連,顯露胰腺。沿橫結(jié)腸系膜與胰腺之間的疏 松間隙向胰尾和結(jié)腸脾曲分離大網(wǎng)膜，充分游離結(jié)腸脾曲,顯露胰尾部及

23、 脾臟下極。助手左手鉗將胃網(wǎng)膜左血管向上方提起，右手鉗擋開胃體。術(shù) 者左手鉗夾持小紗布塊向下輕壓胰腺（或根據(jù)術(shù)者習(xí)慣顯露視野同時保護胰 腺組織）,右手超聲刀打開胰尾部表面被膜，注意保護胰尾部,定位脾血管, 沿脾血管向遠端分離，顯露胃網(wǎng)膜左動脈和靜脈根部,分離胃網(wǎng)膜與脾中 下極粘連。助手左手鉗向內(nèi)側(cè)輕輕牽拉，既要防止脾臟被膜撕裂，又要保 持一定張力。顯露胃網(wǎng)膜左血管根部后,在脾臟下極血管分支發(fā)出上方鉗 夾離斷胃網(wǎng)膜左動脈和靜脈，完成第4sb組淋巴結(jié)清掃。清掃第6（6a、 6v、6i）和第14v組淋巴結(jié)：助手左手鉗抓持胃竇部網(wǎng)膜并向左上方提起, 同時右手鉗向右側(cè)牽拉展開網(wǎng)膜。術(shù)者左手鉗夾持小紗布塊

24、向下方輕壓橫 結(jié)腸系膜,牽拉形成張力平面,以結(jié)腸中血管為標(biāo)志,沿結(jié)腸血管表面疏 松間隙逐步向前分離，進入胃十二指腸和橫結(jié)腸系膜之間的融合筋膜間隙, 直至胰頭部下緣,沿胰頭部表面向右分離,顯露十二指腸。沿胰腺下緣向 上分離，依次顯露胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈,在胰十二指腸上 前靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處上方離斷胃網(wǎng)膜右靜脈,完成第6v組淋巴結(jié) 清掃。繼續(xù)向上方分離，助手右手鉗將十二指腸在后方挑起，打開胃胰韌 帶，顯露胃十二指腸動脈，沿胃十二指腸動脈向遠端仔細分離，裸化胃網(wǎng) 膜右動脈起始部。此部位細小分支血管豐富，高清放大的4K腹腔鏡可充分 顯露,超聲刀應(yīng)夾持少量組織,沿主干血管緩慢仔細進行分

25、離。胃網(wǎng)膜右 動脈根部完全顯露后,在根部鉗夾后離斷,完成第6a組淋巴結(jié)清掃。胃網(wǎng) 膜右動脈離斷后可顯露幽門下動脈，依次離斷，清掃第6i組淋巴結(jié)。然后 向上沿十二指腸分離裸化直至幽門下方,至此完成第6組淋巴結(jié)清掃。術(shù) 中第6組淋巴結(jié)明顯腫大或快速冷凍切片病理學(xué)檢查示有轉(zhuǎn)移時，需清掃 第14v組淋巴結(jié)，即清掃結(jié)腸中靜脈右側(cè)，Henle干左側(cè)及胰腺下緣區(qū)域 淋巴結(jié)，顯露腸系膜上靜脈前壁。（4）清掃第7、8a、9、11p組淋巴結(jié)：將 大網(wǎng)膜置于肝臟下方,助手左手鉗抓持胃胰皺嬖胃左動脈上端,將胃翻向 上方并向上提拉，顯露胰腺上緣。術(shù)者用左手鉗夾持小紗布塊向下方輕壓 胰腺。借助4K腹腔鏡高清放大視野,仔細

26、辨認胰腺上緣胰腺組織與淋巴結(jié) 脂肪組織界限,緊貼胰腺上緣用超聲刀切開胰腺前被膜,沿被氣化的被膜 下疏松間隙向兩側(cè)仔細分離拓展。首先顯露裸化脾動脈近端,清掃脾動脈 前壁和上壁淋巴結(jié)，以顯露脾靜脈為標(biāo)志。如果患者脾靜脈位于胰腺后方, 此時顯露胰腺上壁即可。沿脾動脈向左側(cè)分離，助手右手鉗可協(xié)助提拉或 分離,以保持操作區(qū)域局部張力。向上顯露脾靜脈，向左顯露胃后動脈根 部，切斷胃后動脈完成第11p組淋巴結(jié)清掃。助手左手鉗抓捋胃竇部網(wǎng)膜 向上提起,術(shù)者用左手鉗夾持小紗布塊向下方輕壓胰腺,沿胰腺上緣向右 分離,顯露腹腔動脈干及胃左動脈及肝總動脈根部，仔細辨認腫大淋巴結(jié) 與動脈血管之間的間隙，沿肝總動脈血管鞘

27、表面分離淋巴結(jié)脂肪組織,第 8a組淋巴結(jié)明顯腫大時通常向肝總動脈上方延伸并與周圍淋巴結(jié)融合，此 處肝總動脈上方淋巴結(jié)組織位置較深，助手右手鉗可協(xié)助將其提起,裸化 肝總動脈前方和上方。顯露胃左動脈和靜脈,先鉗夾切斷胃左靜脈,助手 右手鉗向上方提拉,術(shù)者左手鉗向下輕壓肝總動脈，再向上打開右側(cè)膈肌 腳表面腹膜，并與左側(cè)膈肌腳分離間隙聯(lián)通,裸化胃左動脈，充分顯露腹 腔動脈干及胃左動脈、肝總動脈和脾動脈根部，切斷胃左動脈完成第7、8a、 9組淋巴結(jié)清掃。（5）清掃第5、12a組淋巴結(jié)：助手左手鉗抓持胃竇部網(wǎng)膜 向上提起，右手鉗將十二指腸從后方挑起,沿胃十二指腸動脈及肝總動脈 鞘繼續(xù)分離，從后方打開肝十二

28、指腸韌帶被膜，顯露胃右血管根部。必要 時可在肝總動脈、胃十二指腸動脈夾角處打開門靜脈前方筋膜，顯露門靜 脈，將肝總動脈向腹前壁挑起,清掃門靜脈與肝固有動脈間淋巴結(jié)。將胃 及網(wǎng)膜放下，轉(zhuǎn)為從胃前方進行分離。打開肝胃韌帶,助手提起胃右動脈, 術(shù)者沿胃右動脈根部向肝門部分離顯露肝固有動脈至左、右肝管匯合處以 下,裸化肝固有動脈前壁及內(nèi)側(cè)壁。在根部切斷胃右動脈,助手向內(nèi)側(cè)牽 引,沿肝固有動脈向內(nèi)側(cè)分離,清掃門靜脈前壁及內(nèi)側(cè)壁淋巴結(jié)脂肪組織, 顯露門靜脈前壁及左側(cè)緣，完成第5、12a組淋巴結(jié)清掃。（6）清掃第11d、 10、4sa組淋巴結(jié)：助手左手鉗抓持胃底處網(wǎng)膜向上提拉,右手鉗協(xié)助提 起脾動脈上方淋巴

29、結(jié)脂肪組織。術(shù)者用左手鉗夾持小紗布塊向下輕壓胰腺, 從胃后動脈或脾動脈中點開始,沿脾動脈表面向脾門方向分離，裸化脾動 脈干至脾動脈分支處,清掃g11d組淋巴結(jié)。術(shù)者用左手鉗夾持小紗布塊 向下輕壓脾門處血管，以脾動脈分支處為起點，沿脾血管表面仔細向遠端 分離各分支，直至胃短血管根部,從下向上依次在根部鉗夾切斷各支胃短 血管,完成第10、4sa組淋巴結(jié)清掃。（7）清掃第1、2、3組淋巴結(jié)：繼續(xù) 沿胃底及左側(cè)膈肌腳向上游離,裸化食管下段賁門左側(cè)壁,清掃左膈下動 脈賁門食管支分布的淋巴結(jié),自左膈下動脈食管賁門支發(fā)出處離斷血管， 清掃第2組淋巴結(jié)。沿肝胃韌帶和右側(cè)膈肌腳向賁門方向游離，顯露裸化 食管下段

30、賁門右側(cè),清掃第1組淋巴結(jié)。第3組淋巴結(jié)位于胃小彎側(cè)賁門 與幽門之間，無需刻意清掃。7.4.2遠端胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃：按照遠端胃癌淋巴結(jié)清掃范圍施行，具體 步驟參考全胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃。遠端胃癌需清掃胃小彎第3a組淋巴結(jié), 操作過程包括：助手將胃小彎網(wǎng)膜提起展開，術(shù)者用超聲刀將前后兩層分 別游離和清掃。從胃小彎預(yù)切平面開始，緊貼胃壁小彎側(cè),先切開小網(wǎng)膜 前壁，向上分離至賁門右側(cè),沿胃壁再向后切斷小網(wǎng)膜后層，將足夠切緣 以上的胃小彎全部裸化。此處血管豐富，應(yīng)仔細止血,同時避免胃壁的損 傷或熱灼傷。7.4.3近端胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃：按照近端胃癌淋巴結(jié)清掃范圍施行，具體 操作參考全胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃

31、。推薦意見14 :根據(jù)患者情況及術(shù)者習(xí)悽，選擇合適淋巴結(jié)清掃順序和操作 流程（3級證據(jù)，C級推薦）。7.5消化道重建步驟與方法7.5.1全胃切除術(shù)后消化道重建：全胃切除術(shù)后消化道重建包括經(jīng)典食管空 腸Roux-en-Y吻合以及在此基礎(chǔ)上演變的多種方式，由于無儲袋 Roux-en-Y吻合操作簡單，且可維持患者較好的營養(yǎng)狀況和理想體質(zhì)量, 故臨床應(yīng)用較多口g。術(shù)中操作時可采用管形吻合器、腔內(nèi)直線切割吻合 器等不同器械完成消化道重建。小切口輔助消化道重建一般采用管形吻合器完成，術(shù)中需放置抵釘座,吻 合方式有食管空腸端側(cè)吻合和食管空腸半端端吻合：6o(1)抵釘座放置方法: 荷包鉗法、荷包縫合法、OVi

32、l法以及反穿刺法曲。最常用的抵釘座放 置方法為改良反穿刺法。該方法操作簡便,抵釘座放置可靠，對食管損傷 小，安全性高，在輔助小切口直視下或通過腹腔鏡視野均可完成。操作過 程包括：完成淋巴結(jié)清掃后，向下牽拉胃底胃體，游離裸化食管5 cm以上。 在腫瘤上方2 3 cm處用超聲刀將食管縱行切開,其優(yōu)點為可根據(jù)腫瘤邊 界方便向上延伸，以保證食管切緣陰性。在抵釘座中心桿尖端小孔穿過一 根絲線作為牽引線,通過腹壁小切口放入腹腔，重建氣腹后將帶線抵釘座 逆行完全置入食管近端。提起牽引線，用直線切割吻合器緊貼牽引線離斷 食管。提拉牽引線,將抵釘座拖出食管殘端,完成抵釘座放置。直線切割 吻合器最好選用前端可彎曲

33、釘匣，可使得操作更方便。(2)食管空腸吻合： 傳統(tǒng)食管空腸端側(cè)吻合來源于開腹手術(shù)，但在腹腔鏡手術(shù)時由于輔助切口 較小，操作十分困難，操作不當(dāng)易發(fā)生吻合口狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。食管空 腸半端端吻合是針對腹腔鏡輔助小切口設(shè)計的一種吻合方法，通過改變吻 合器放置方向,降低操作難度,整個操作簡便易行，吻合時間短,實用性 強，可有效避免吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。抵釘座放置好后，在劍突下縱 行切開腹壁小切口 ,提出空腸，距Treitz韌帶約15cm處，根據(jù)情況游離 切斷空腸系膜血管弓，以保證吻合口無張力,不游離供應(yīng)空腸的直血管。距離遠端空腸約10 cm處對系膜緣用電刀切開3 cm切口，切口四周縫牽 引線,充分潤

34、滑后置入管形吻合器，將吻合器中心穿刺針從空腸殘端對系 膜側(cè)角穿出。將吻合器置入腹腔，用切口封閉器封閉腹腔,重建氣腹,腹 腔鏡視野下將吻合器中心桿與抵釘座銜接后,完成食管空腸半端端吻合。也可在小切口直視下完成吻合,再次將空腸提出腹腔,用直線切割吻合器 橫行關(guān)閉遠端空腸小切口，距食管空腸吻合口約50 cm處與近端小腸行側(cè) 側(cè)吻合,完成Roux-en-Y吻合。完全腹腔鏡消化道重建通常采用直線切割 吻合器完成，與管形吻合器比較，直線切割吻合器可通過戳卡進出腹腔, 并且直線切割吻合器釘倉長度可控性強，吻合口大小不受食管及空腸直徑 限制。吻合方式有食管空腸側(cè)側(cè)吻合（Overlap吻合）、功能性端端吻合和t

35、i 型吻合3込。Overlap吻合是目前完全腹腔鏡吻合最常用方式,其操作過 程包括：充分游離腹段食管，橫斷食管,在距Treitz韌帶約15 cm處游離 空腸系膜，用直線切割吻合器橫斷空腸,分別于遠端空腸殘端約6 cm系膜 對側(cè)及食管切緣的左側(cè)各切一小口，將直線切割吻合器的兩臂分別置入, 行食管空腸側(cè)側(cè)吻合。通過共同開口觀察，確認吻合滿意后用倒刺線縫合 共同開口。距食管空腸吻合口下50 cm左右空腸與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合, 縫合共同開口，完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合。7.5.2遠端胃切除術(shù)后消化道重建：常用消化道重建方式有Billroth I、 Billroth 口及Roux-en-Y吻合等方式，以及改逬

36、的Billroth II聯(lián)合Braun吻合和非離斷Roux-en-Y吻合：31 小切口輔助消化道重建切口一般選擇在腹上區(qū)正中，對于不同患者及不同 重建方式，切口的大小和高低略有差異。(DBillroth I吻合：將殘胃與十 二指腸殘端直接吻合,包括端側(cè)或端端吻合,選用管型吻合器完成,類似 于開腹手術(shù)。清掃完成后，取腹上區(qū)正中切口，將胃提出,荷包縫合后離 斷十二指腸，殘端置入吻合器抵釘座，用直線切割吻合器橫斷胃體。端側(cè) 吻合時,前壁切口置入吻合器,胃后壁與十二指腸殘端吻合，關(guān)閉胃前壁 切口。端端吻合時于胃前壁或大彎側(cè)開口置入吻合器,從殘胃斷端的大彎 側(cè)角刺出,與十二指腸殘端吻合。(2)Billr

37、oth II吻合：采用管型吻合器或 直線切割吻合器于結(jié)腸前胃后壁或胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合，分為順蠕動 和逆蠕動兩種。清掃完成后,通過腹腔鏡以直線切割吻合器離斷十二指腸, 分別以無損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。腹上區(qū)正中切口，將胃拖出以 直線切割吻合器離斷。提出空腸,在Treitz韌帶下10 15 cm處空腸對系 膜緣及胃大彎側(cè)分別戳孔，插入直線切割吻合器完成胃空腸吻合，間斷縫 合關(guān)閉共同開口。若聯(lián)合施行Braun吻合，應(yīng)在Treitz韌帶下25 30 cm 處行空腸與胃大彎側(cè)側(cè)吻合。輸入鶴距吻合口約15 cm處，輸出穆距吻合 口下約30 cm處。(3)Roux-en-Y吻合：分為離斷式Roux-en-Y和非離斷 式Roux-en-Y吻合。遠端胃切除術(shù)后,距Treitz韌帶15 20 cm處橫斷 空腸，遠端空腸可在結(jié)腸前或結(jié)腸后與殘胃吻合，距胃腸吻合口 25-30 cm 處行輸入、輸出穆空腸側(cè)側(cè)吻合。非離斷式Roux-en-Y吻合無需離斷空腸 及系膜,吻合完成后在輸入緩胃腸吻合口與空腸側(cè)側(cè)吻合口之間用非切割 直線吻合器或絲線封閉。非離斷式Roux-en-Y吻合可保持小腸的連續(xù)性, 避免腸道電生理和運動功能損害，降低滯留綜合征發(fā)生率，具有更好優(yōu)勢。 完全腹腔鏡消化道重建：（1）Billoth I吻合。完全腹腔鏡Billroth I吻合 與小切口輔助Bill