《門脈高壓患者門體支架植入圍術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識（2020）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改91.門脈高壓患者門體支架植入圍術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識（2020）要點(diǎn)肝硬化主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓癥，一旦發(fā)生肝功能失代償，患者5年生存率只有15%40%。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是治療肝硬化門脈高壓癥的關(guān)鍵介入技術(shù)，對門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血或難治性腹水有顯著的療效。肝硬化門脈高壓患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%50%，是常見的并發(fā)癥之一，肝硬化失代償期營養(yǎng)不良的發(fā)生率更是高達(dá)50%90%。嚴(yán)重營養(yǎng)不良可增加肝硬化患者死亡率及感染等并發(fā)癥，延長患者住院時(shí)間，并影響肝移植術(shù)后療效。TIPS圍術(shù)期，創(chuàng)傷導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，以及因原發(fā)疾病及其并發(fā)癥引起

2、的營養(yǎng)代謝失衡、吸收障礙等，患者營養(yǎng)不良問題尤其突出。1篩查與評估國內(nèi)外指南均推薦對所有門脈高壓癥患者應(yīng)進(jìn)行快速營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評估，確認(rèn)其營養(yǎng)不良的類型和嚴(yán)重程度，2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南提出肝硬化患者的營養(yǎng)篩查和評估流程（圖1）。對于營養(yǎng)不良的高危人群，如肝功能衰竭、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5kg/m2或終末期肝病患者或肝功能Child-PughC級的肝硬化患者，可直接評估營養(yǎng)不良的類型和程度。1.1門脈高壓患者營養(yǎng)篩查工具1.1.1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表目前臨床上對于門脈高壓患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，常用的營養(yǎng)篩查工具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS

3、-2002）（表1）和皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH-NPT）（圖2）。1.1.2RFH-NPTRFH-NPT通過評估變量分值求和來確定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評估內(nèi)容包含患者的進(jìn)食情況、活動(dòng)能力、體液潴留等。1.2門脈高壓患者營養(yǎng)評估內(nèi)容1.2.1人體測量學(xué)指標(biāo)慢性肝病患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專家共識強(qiáng)調(diào)人體測量學(xué)指標(biāo)是評價(jià)肝病營養(yǎng)狀況的有效方法。1.2.1.1BMI：1.2.1.2上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度：1.2.1.3手握力：1.2.1.4相位角：1.2.1.5拇內(nèi)收肌厚度：1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1.2.2.1肝功能：1.2.2.2蛋白：1.2.2.3肌酐身高指數(shù):1.2.2.4免疫功能：1.2

4、.3影像學(xué)指標(biāo)腰3水平骨骼肌指數(shù)是一種無創(chuàng)、便捷、客觀、量化的檢測方法，不受肝功能和體液潴留的影響，可用來評估門脈高壓患者營養(yǎng)不良的精準(zhǔn)獨(dú)立指標(biāo)。1.2.4膳食攝入量建議對膳食攝入情況進(jìn)行詳細(xì)的評估，包括食物和營養(yǎng)液的質(zhì)量和數(shù)量、腹水患者飲食中鈉的攝入量、用餐的次數(shù)和時(shí)間以及有無進(jìn)食障礙等。2營養(yǎng)干預(yù)措施2.1門脈高壓患者TIPS術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)措施建議增加進(jìn)食途徑（經(jīng)口、鼻胃管，急性上消化道出血完全禁食期間必要時(shí)靜脈營養(yǎng)）、注意出血患者進(jìn)食時(shí)機(jī)、保持口腔清潔、可從適合食物的色香味及多樣化來增進(jìn)食欲。避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨刺油炸及辛辣的食物，禁煙酒、少喝咖啡和濃茶飲食不宜過冷過熱，以免損傷食管黏

5、膜誘發(fā)上消化道出血。2.1.1蛋白質(zhì)攝入2.1.2能量攝入2.1.3維生素和微量元素?cái)z入2.1.4進(jìn)餐頻率2.1.5營養(yǎng)支持途徑2.1.6健康教育2.2門脈高壓患者TIPS術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)措施消化道出血、血栓形成、肝性腦病、肝功能衰竭是TIPS術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者疾病結(jié)局。為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可對門脈高壓TIPS術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，改善其臨床預(yù)后。2.2.1蛋白質(zhì)和能量攝入2.2.2進(jìn)餐頻率2.2.3預(yù)防肝性腦病2.2.4健康教育3圍術(shù)期營養(yǎng)的效果監(jiān)測與評價(jià)3.1蛋白攝入的監(jiān)測與評價(jià)ALB、PA和RBP的水平可作為評價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，持續(xù)的低蛋白血癥（ALB低于30g/L）是

6、判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。3.2能量攝入的監(jiān)測與評價(jià)通過對進(jìn)餐次數(shù)，攝入食物的種類和數(shù)量等調(diào)查，根據(jù)食物成分表計(jì)算出攝入能量和其他營養(yǎng)素情況。3.3肝性腦病的監(jiān)測與評價(jià)TIPS術(shù)后可誘發(fā)肝性腦?。℉E），造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功同程度的意識障礙和行為異常。3.4常用評價(jià)工具與人體測量指標(biāo)對TIPS術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測與評價(jià)的工具有RFH-NPT、NRS2002、PG-SGA，對于肝硬化患者，RFH-NPT優(yōu)于NRS2002。4出院指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)食物多樣化，充分?jǐn)z入能量和蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，根據(jù)患者個(gè)體化飲食習(xí)慣來調(diào)整，以促進(jìn)營養(yǎng)素的攝入和吸。每日應(yīng)少食多餐，避免日間長時(shí)間空腹，日間禁食時(shí)間不得超過36h，其

7、中包括夜間進(jìn)食，夜間進(jìn)食至少包含50g碳水化合物，按照1/5、2/5、1/5、1/5或1/5、1/5、1/5、1/5、1/5進(jìn)餐。5隨訪TIPS術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括人體測量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查。營養(yǎng)干預(yù)期間應(yīng)定期監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)以評估營養(yǎng)干預(yù)療效，出院后門診隨訪，建議肝硬化患者尤其是失代償期患者注意監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)?；颊郀I養(yǎng)不良干預(yù)的越早越好，而干預(yù)后的效果出現(xiàn)較慢，所以建議每4周進(jìn)行一次療效評價(jià)；快速變化指標(biāo)（白蛋白、肝功能等）每周檢測1、2次；中速變化指標(biāo)（人體測量學(xué)指標(biāo)、人體成分分析等）每4-12周評估1次。6展望本共識就門脈高壓患者門體支架植入圍術(shù)期的營養(yǎng)管理問題從篩查與評估、營養(yǎng)干預(yù)支持、監(jiān)測與評定、出院指導(dǎo)、隨訪進(jìn)行了初步論述。但門脈高壓患者