《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》（2021）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改183.中國腎性貧血診治臨床實踐指南（2021）要點腎性貧血是指各種腎臟疾病導(dǎo)致紅細胞生成素（EPO）絕對或相對生成不足，以及尿毒癥毒素影響紅細胞生成及其壽命而發(fā)生的貧血。貧血是腎臟疾病患者常見的臨床表現(xiàn)，既是腎臟疾病重要的并發(fā)癥，也是常見的合并疾病。貧血影響腎臟疾病患者的生活質(zhì)量，增加腎臟疾病進展、終末期腎臟病、心血管事件及死亡的風(fēng)險。二、中國慢性腎臟病貧血的流行病學(xué)特征基于中國臨床試驗數(shù)據(jù)，慢性腎臟病（CKD）患者貧血患病率顯著高于普通人群，中國CKD患者貧血的防治任務(wù)十分艱巨。三、中國腎性貧血診療專家共識的制定歷程和內(nèi)容更新四、中國腎性貧血診療面臨的問題腎性

2、貧血專家共識的發(fā)布，促進了我國腎性貧血治療的規(guī)范化，但臨床診治現(xiàn)狀仍不樂觀。針對腎性貧血時紅細胞生成刺激劑（ESAs）和鐵劑的合理應(yīng)用。但是，仍存在以下問題：（1）對腎性貧血的系統(tǒng)性評估不充分，系統(tǒng)性診斷不足；目前部分臨床醫(yī)師對CKD3期以上貧血患者，不經(jīng)系統(tǒng)貧血診斷，就應(yīng)用ESAs治療。（2）缺乏對絕對鐵缺乏和功能性鐵缺乏的鑒別診斷，易導(dǎo)致功能性鐵缺乏患者的鐵劑使用劑量過大。（3）缺乏rHuEPO之外的ESAs治療指導(dǎo)。（4）缺乏對新型藥物低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）規(guī)范應(yīng)用的指導(dǎo)。（5）對腎移植、兒童、老年及糖尿病等特殊腎臟疾病患者貧血診療的針對性指導(dǎo)建議不足。五、中國

3、腎性貧血診治臨床實踐指南的制定方法和目的第二部分腎性貧血的機制一、紅細胞的生理代謝二、EPO及其對紅細胞的調(diào)節(jié)作用三腎臟疾病導(dǎo)致貧血的病因與發(fā)病機制（一）EPO生成不足及活性降低（二）鐵缺乏及代謝障礙（三）營養(yǎng)不良（四）甲狀旁腺功能亢進（五）炎癥狀態(tài)（六）尿毒癥毒素（七）失血（八）腎移植術(shù)后貧血（PTA）的特殊機制第三部分腎性貧血診斷與監(jiān)測一、腎性貧血的診斷流程及檢測項目【推薦意見】•腎性貧血患者，應(yīng)系統(tǒng)檢查，明確非腎性貧血的病因（1D）。•通過系統(tǒng)檢查除外合并的貧血疾病后，才能確診腎性貧血（1D）。•腎性貧血患者應(yīng)進一步診斷加重貧血的危險因素（1D）（一）明確貧

4、血是否存在（二）明確是否存在腎性貧血之外的貧血性疾病（三）診斷是否存在加重腎性貧血的危險因素1.檢測全段甲狀旁腺素（iPTH），評估繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的程度。2.檢測CRP，評估患者的炎癥狀態(tài)。3.檢測主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）及營養(yǎng)不良炎癥評分法（MIS）、人體測量及血糖、血脂、血清白蛋白等，透析患者檢測標化氮表現(xiàn)率蛋白當量（nPNA）、蛋白分解代謝率（PCR）等，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，明確是否存在營養(yǎng)不良。4.接受血液透析和腹膜透析治療的患者，應(yīng)檢測尿素清除指數(shù)（Kt/V）、尿素下降率（URR）等評估透析充分性。二、腎性貧血患者的監(jiān)測【推薦意見】•3期以上CKD患者應(yīng)常規(guī)進行貧血

5、篩查（1D）。•合并貧血和貧血初始治療階段的CKD患者，至少每月檢測1次血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)以SF和TSAT（1C）。•貧血維持治療階段或Hb較為穩(wěn)定的CKD患者，至少每3個月檢測1次血常規(guī)以及SF和TSAT（1C）。•針對CKD貧血患者進行CHr、sTfR/logFerritin比值及血清/血漿CRP檢驗，有助于準確評估鐵狀態(tài)（2D）。•可疑存在非腎性貧血或ESAs治療低反應(yīng)的患者，應(yīng)檢驗血清葉酸、維生素B12，必要時進行骨髓象檢查（1D）。（一）血常規(guī)的診斷價值、檢驗時機與頻率（二）網(wǎng)織紅細胞計數(shù)的診斷價值、檢驗時機與頻率（三）鐵代謝指標的診斷價值

6、、檢驗時機與頻率（四）血清葉酸、維生素B12及骨髓象的檢查時機第四部分腎性貧血治療總體原則、靶目標及管理一、腎性貧血總體治療原則總體治療原則：（1）腎性貧血治療目的是避免患者輸血，減少心血管事件發(fā)生，改善認知功能和提高生活質(zhì)量。（2）腎性貧血治療涉及ESAs、鐵、營養(yǎng)狀態(tài)以及透析充分性等多方面，其中應(yīng)用ESAs補充EPO，或者通過HIF-PHI調(diào)控內(nèi)源性EPO為腎性貧血治療的關(guān)鍵。（3）治療腎性貧血應(yīng)首先糾正加重貧血的可逆因素。（4）治療前及治療期間應(yīng)評估鐵狀態(tài)，對于存在絕對鐵缺乏的患者應(yīng)補充鐵劑治療。（5）ESAs/HIF-PHI治療過程中，應(yīng)依據(jù)Hb變化幅度調(diào)整劑量，避免Hb波動幅度過大。

7、（6）出現(xiàn)治療低反應(yīng)時，應(yīng)再次評估是否存在感染、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鋁中毒、藥物及透析不充分等加重貧血的危險因素，以及是否合并其他導(dǎo)致貧血的疾病，并給予相應(yīng)治療。二、腎性貧血治療靶目標【推薦意見】•腎性貧血治療的Hb靶目標為：Hb110g/L，但不超過130g/L（1A）。•腎性貧血患者，應(yīng)依據(jù)患者年齡、透析方式、生理需求及并發(fā)癥情況個體化調(diào)整Hb靶目標（2D）。•存在腦卒中、冠心病、腫瘤等病史患者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病情況調(diào)整ESAs/HIF-PHI治療的Hb靶目標（2，未分級）。•腎性貧血治療的鐵代謝指標的靶目標為：SF100g/L且TSAT20%，或者

8、CHr29pg/紅細胞和（或）sTfR/logFerritin比值2（1B）。•腎性貧血患者，應(yīng)維持SF200500g/L，TSAT20%50%（2B）。•腎性貧血治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測ESAs/HIF-PHI及鐵劑的不良反應(yīng)，并給予及時治療（1，未分級）。（一）Hb的靶目標（二）鐵代謝的靶目標三、腎性貧血的管理第五部分腎性貧血的治療一、ESAs治療【推薦意見】•ESAs可有效治療腎性貧血（1A），但治療前應(yīng)盡可能糾正鐵缺乏或炎癥狀態(tài)等加重腎性貧血的危險因素（1D）。•ESAs治療前應(yīng)權(quán)衡減少輸血及貧血相關(guān)癥狀帶來的獲益與ESAs治療可能引起的腦卒中、高血

9、壓、腫瘤等風(fēng)險（1B），既往存在腦卒中、惡性腫瘤病史或活動性腫瘤患者應(yīng)仔細評估腫瘤進展、腦卒中再發(fā)風(fēng)險，謹慎使用ESAs（2C）。•糾正絕對鐵缺乏后Hb100g/L的患者，給予ESAs治療（1C）；不建議Hb100g/L的非透析CKD患者開始ESAs治療（2B）；盡量避免血液透析患者Hb90g/L時才開始使用ESAs治療，為提高部分Hb100g/L患者的生活質(zhì)量，可給予個體化ESAs治療（2，未分級）。•根據(jù)CKD患者Hb水平和臨床情況選擇ESAs種類，并決定ESAs初始治療劑量（1D）。具體劑量：rHuEPO：每周50150U/kg，分13次給藥。達依泊汀：0.45g/k

10、g，每12周給藥1次。CERA：0.6g/kg，每24周給藥1次。•ESAs初始治療Hb速度控制在每月1020g/L；若每月Hb增長速度20g/L，應(yīng)減少ESAs劑量的25%50%。若每月Hb增長速度10g/L，應(yīng)將ESAs的劑量每次增加20U/kg，每周3次（2D）。•ESAs治療期間，Hb達到115g/L時，應(yīng)將ESAs劑量減少25%；Hb升高且接近130g/L時，應(yīng)暫停ESAs治療，并監(jiān)測Hb變化，Hb開始下降時應(yīng)將ESAs劑量降低約25%后重新給藥；Hb達到目標值時，推薦減少ESAs劑量而不是停用ESAs，除非出現(xiàn)明顯的嚴重不良反應(yīng)（1D）。•非透析CKD

11、和腹膜透析患者選擇ESAs皮下注射給藥，特殊情況下也可采用靜脈注射給藥；規(guī)律血液透析治療患者選擇ESAs靜脈或皮下注射給藥（2B）。•疑似或診斷抗EPO抗體誘導(dǎo)的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）患者停止ESAs治療（1A）。•高劑量ESAs增加心血管事件、死亡及腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，Hb90g/L的合并心力衰竭CKD患者不建議使用ESAs治療（2B）；既往存在惡性腫瘤病史或有活動性腫瘤的CKD患者，Hb靶目標100g/L（2D）。（一）ESAs的種類、藥物特點及選擇1.第一代ESAs：2.第二代ESAs：3.第三代ESAs：（二）ESAs適應(yīng)證與治療時機（三）ESAs治療方案（

12、四）ESAs的不良反應(yīng)及處理（五）ESAs應(yīng)用的警戒與注意事項二、鐵劑治療【推薦意見】•存在絕對鐵缺乏患者，無論是否接受ESAs治療，應(yīng)給予鐵劑治療（1B）。•存在功能性鐵缺乏患者，應(yīng)權(quán)衡治療獲益與風(fēng)險后決定是否給予鐵劑治療（2B）。•開始鐵劑治療之前，應(yīng)首先評價Hb水平和鐵代謝狀態(tài)，尋找并處理鐵缺乏潛在原因。對鐵劑治療的途徑、劑量和療程的選擇，應(yīng)權(quán)衡治療獲益與風(fēng)險后決定（未分級）•透析前CKD患者和腹膜透析患者，首先選擇口服途徑補鐵治療13個月，如不耐受或無效，可轉(zhuǎn)為靜脈鐵劑治療（1B）；血液透析患者常規(guī)選擇靜脈鐵劑治療，建議青壯年血液透析貧血患者可選

13、擇高劑量低頻次靜脈鐵劑治療（2B）。•老年血液透析患者盡量避免高劑量靜脈鐵劑沖擊治療（2C）。•鐵劑治療后Hb無進一步升高或減少ESAs劑量的需求，且排除活動性感染及腫瘤等因素影響，滿足以下任何一項鐵超載標準應(yīng)停止鐵劑治療：SF800g/L和TSAT50%（2C）；低色素紅細胞百分比（HRC%）10%和（或）CHr33pg/紅細胞或sTfR1000g/L（2C）。•任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)危及生命的超敏反應(yīng)。在首次靜脈鐵劑治療時，輸注的前60min應(yīng)對患者進行生命體征監(jiān)護，同時需配備必要的急救藥品（1C）。•存在全身活動性感染的CKD貧血患者，應(yīng)避免靜脈鐵

14、劑治療（2C）。（一）鐵劑的種類、藥物特點及選擇（二）鐵劑適應(yīng)證與治療時機（三）鐵劑治療方案（四）停止鐵劑治療的指征（五）鐵劑的不良反應(yīng)及處理（六）鐵劑治療的警戒與注意事項三、HIF-PHI治療【推薦意見】•HIF-PHI有效治療腎性貧血，包括非透析與透析CKD患者（1A）；口服治療可增加非透析CKD患者和腹膜透析患者治療便利性（2，未分級）。•患者Hb100g/L，可考慮給予HIF-PHI治療（2，未分級）。•HIF-PHI治療腎性貧血應(yīng)監(jiān)測鐵代謝狀態(tài)，需要時聯(lián)合鐵劑治療；口服鐵劑治療在多數(shù)患者達到和靜脈鐵劑同樣的效果（2B）。•HIF-PHI治療的H

15、b靶目標參考ESAs，維持Hb110g/L，但不超過130g/L（2，未分級）。•HIF-PHI起始劑量按照患者體重，并結(jié)合患者既往使用ESAs劑量以及基礎(chǔ)Hb水平、鐵代謝等多種因素確定（2C）。•HIF-PHI治療期間應(yīng)定期監(jiān)測Hb，根據(jù)Hb水平調(diào)整劑量，維持Hb穩(wěn)定在靶目標范圍內(nèi)（1B）。（一）HIF-PHI藥理機制（二）腎性貧血的HIF-PHI治療方案（三）HIF-PHI治療期間的鐵劑治療（四）HIF-PHI的治療Hb靶目標（五）HIF-PHI在特殊人群中的應(yīng)用（六）HIF-PHI治療的不良反應(yīng)及處理（七）HIF-PHI治療的警戒與注意事項第六部分腎性貧血治療低反應(yīng)原

16、因及對策【推薦意見】•基于體重計算的合適劑量ESAs治療1個月后，Hb較基線值未增加定義為ESAs初始治療低反應(yīng)性；為維持Hb穩(wěn)定需要2次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%定義為獲得性ESAs低反應(yīng)（2D）。•對于腎性貧血治療低反應(yīng)的患者，應(yīng)評估是否存在加重腎性貧血的危險因素及是否合并其他導(dǎo)致貧血的疾病，并針對病因治療（1，未分級）。•ESAs低反應(yīng)的患者應(yīng)避免ESAs使用劑量超過起始劑量或穩(wěn)定劑量的2倍（2D）。•對于糾正腎性貧血治療低反應(yīng)病因后仍存在ESAs低反應(yīng)的患者，應(yīng)權(quán)衡高劑量ESAs或輸血治療的獲益和風(fēng)險，個體化選擇治療（2，未

17、分級）。一、腎性貧血治療低反應(yīng)的原因二、腎性貧血治療低反應(yīng)的對策（一）糾正鐵缺乏（二）改善ESAs低反應(yīng)性（三）糾正炎癥性貧血（四）糾正自身免疫溶血性貧血（五）警惕抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA（六）治療脾功能亢進（七）治療骨髓增生異常綜合征（八）其他針對性治療（九）腎性貧血治療低反應(yīng)的后續(xù)治療第七部分特殊人群腎性貧血的治療一、PTA的治療【推薦意見】•PTA治療Hb目標值為125130g/L（2B）。•PTA的鐵劑治療參照CKD貧血患者（2，未分級）。•移植早期PTA不建議使用ESAs治療（2C）。•除了緊急情況下，不建議腎移植患者輸血治療（2C）。&bu

18、ll;應(yīng)關(guān)注藥物誘發(fā)的PTA，并依據(jù)患者病情合理選擇藥物（1D）。（一）PTA的概述（二）PTA治療Hb目標值（三）PTA的鐵劑治療（四）PTA的ESAs應(yīng)用（五）輸血治療（六）藥物對PTA的影響二、急性腎損傷（AKI）合并貧血的診治【推薦意見】•AKI合并貧血患者應(yīng)作全面檢查和系統(tǒng)評估，明確貧血的病因診斷以及影響貧血程度與治療反應(yīng)的各種因素（1，未分類）。•AKI合并貧血患者應(yīng)針對不同原發(fā)病和病因給予相應(yīng)的治療（1，未分類）。•AKI合并腎性貧血時，可使用ESAs治療，具體治療方案同CKD腎性貧血（2D）。•基于目前循征證據(jù)，不支持ESAs預(yù)防和治療A

19、KI（1A）。•建議開展HIF-PHI預(yù)防和治療AKI以及AKI合并腎性貧血的臨床研究（2，未分類）。（一）AKI合并貧血的病因與流行病學(xué)（二）AKI合并貧血的診斷與評估（三）AKI合并貧血的治療（四）ESAs/HIF-PHI治療AKI的作用三、兒童腎性貧血的治療【推薦意見】•兒童腎性貧血的診斷標準：0.55.0歲，Hb110g/L；5.012.0歲，Hb115g/L；12.015.0歲，Hb120g/L；15歲以上男性Hb130g/L，女性Hb120g/L（1，未分級）。•兒童腎性貧血治療時機：Hb110g/L（2D）。•兒童腎性貧血治療的靶目標：Hb

20、110130g/L（2，未分類）。•鐵劑治療時機：無論是否應(yīng)用ESAs，SF100g/L且TSAT20%，應(yīng)給予鐵劑補充（1D）。•鐵劑治療途徑：非透析和腹膜透析的腎性貧血CKD患兒優(yōu)先選擇口服鐵劑；血液透析患兒建議靜脈鐵劑（2，未分類）。•鐵劑治療的靶目標：非透析和腹膜透析CKD患兒SF維持在100500g/L，血液透析患兒維持SF200500g/L（2，未分類）。•靜脈鐵劑停止治療時機：SF300g/L，TSAT50%（2，未分類）。•ESAs治療時機：開始ESAs治療的Hb水平應(yīng)個體化，并評估治療利弊（2D）。•ESAs治療劑量

21、：單位體重劑量略高于成人（2，未分類）。•符合器官移植要求的CKD貧血患兒，應(yīng)盡可能避免紅細胞輸注（1C）。•CKD貧血患兒，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，而非Hb水平?jīng)Q定是否輸血（2，未分類）。（一）兒童CKD貧血的流行病學(xué)（二）兒童腎性貧血的診斷與監(jiān)測（三）兒童腎性貧血的治療四、老年人腎性貧血的治療【推薦意見】•老年腎性貧血的診斷標準參照成人標準，男性Hb130g/L或女性Hb120g/L（2，未分級）。•老年腎性貧血治療時機：Hb100g/L（1，未分級）。•老年腎性貧血治療的靶目標參照成人標準：Hb110130g/L，但需個體化調(diào)整（1D）。•鐵劑與ESAs治療時機、途徑、靶目標參照成人標準（2，未分級）。•老年發(fā)生ESAs低反應(yīng)率高。Hb70g/L且有貧血癥狀需考慮輸血（2，未分級）。（一）老年CKD貧血的危害（二）老年CKD合并貧血的診斷與評估（三）老年CKD貧血的治療五、糖尿病患者腎性貧血的治療【推薦意見】•糖尿病腎病患者