2020-2021橈骨遠端骨折的手術(shù)治療要點

1、2020-2021梯骨遠端骨折的手術(shù)治療要點（完整版）病例介紹病例信息基本信息：54歲女性患者。跌倒后右腕腫痛活動受限4小時。診斷：沒有手部感覺、血運等方面的障礙。這位病人是一個平素身體相對健康的女性，從事家務(wù)勞動，而且是右 手從事主要的勞動，跌倒后右腕腫脹疼痛，沒有手部感覺運動血運的障礙, 相對來說屬于比較簡單的腕部損傷。此病人這種低能量造成的腕部腫痛， 大多數(shù)情況下不會合并全身其他部位的損傷，此時除了考慮到手腕骨折的 情況,還要考慮到腕部重要血管、神經(jīng)的損傷情況；局部腫脹的情況；軟 組織是否有挫傷，甚至是開放等問題。接下來則需進行最初步的輔助檢查，即影像學檢查。輔助檢查X-ray :腕關(guān)節(jié)

2、正位、側(cè)位及斜位正位片：累及關(guān)節(jié)面的撓骨遠端骨折,干骷端似乎有部分粉碎，尺骨 莖突也有骨折。狽M立片：可看到關(guān)節(jié)面向背側(cè)的傾斜。斜位片：下尺橈關(guān)節(jié)及骨塊移位等情況。通過正側(cè)位斜位影像可以看出，這是一個尺撓骨遠端的骨折，且關(guān)節(jié) 面向背側(cè)傾斜。斜位片的重要性需要強調(diào)的是,通過斜位相可以發(fā)現(xiàn)一些特殊的”傳統(tǒng)正側(cè)位可能無法獲得的信息。這里分享另外一位病人的斜位片，讓大家了解到斜位片的重要性。影像學檢直；X-ray正位側(cè)位斜位通過正位和側(cè)位似乎看到了橈骨遠端有不連續(xù)的情況，但看似關(guān)節(jié)面平 整，撓骨莖突的高度以及掌傾角度都正常，因此如果僅從正位和側(cè)位片上 來看，這是骨折但移位不是很嚴重，可以采取保守治療。

3、而斜位相可以看到累及的DRUJ ,即下尺扌堯關(guān)節(jié)的骨塊，同時下尺橈 關(guān)節(jié)間隙增寬這種情況若采取保守治療可能會造成病人后續(xù)的功能障 礙，貽誤治療時機?；氐皆±?，首先要對病人進行復位和臨時的固定。對于需要手術(shù)治 療的病人，很多時候醫(yī)生會忽略了手法復位的重要性，其實這是不對的, 即使需要手術(shù)治療,前期的手法復位和臨時固定也非常重要。手法復位解剖基礎(chǔ)：韌帶夾板目的：恢復解剖關(guān)系、緩解疼痛、防止損傷加重指征：有移位禁忌癥：血管神經(jīng)并發(fā)癥2 -弓丨下M上審上片咬N手法復位及石膏臨時固定后,給其進行了 X線片的復查,通過正側(cè)位 片可以看到，畸形得到了部分糾正，關(guān)節(jié)面看著也不錯，骨質(zhì)也基本上恢 復到了正常解

4、剖的關(guān)系。那么接下來該如何處理，是繼續(xù)石膏固定？還是 做進一步診斷和治療？對于關(guān)節(jié)周圍的骨折，CT檢查非常關(guān)鍵，影像學屬于平面成像,而 CT是三維立體成像，可以幫助醫(yī)生從不同的角度來了解骨折的移位以及 骨塊的大小，這對治療有重要的指導作用。本次病例中的這位病人復位后CT上可以看到，累及關(guān)節(jié)面的骨折， 背側(cè)干飯端是粉碎的。CT三維立體重建也可以看到復好位之后，掌側(cè)緣 還可以，背側(cè)粉碎比較明顯。宙影像學檢查：CT治療決策的選擇影響因素醫(yī)生干預(yù)骨折類型、粉碎程度、移位情況技術(shù)全身、局部狀況可用的資襪：骨庚疏松內(nèi)固走器合并攝傷伽患者對功能的要求.關(guān)節(jié)鏡治療方案保守治療對于扌堯骨遠端來說，保守治療的方法

5、就是閉合復位，也可采用石膏夾板等外固定形式。手術(shù)治療包括復位和固定兩方面。復位可以有閉合復位、有限切開復位和完全切開復位；固定可以有外固定，如外固定架、經(jīng)皮克氏針，也可以有內(nèi)固定； 對于比較復雜的病例還可能涉及混合固定，比如用外固定架來維持腕的長度和力線，然后用鋼板來固定骨折塊等。撓骨遠端骨折手術(shù)指征(2009年AAOS指南)1、橈側(cè)傾斜二 15?(APview);2、扌堯骨短縮3 mm (AP view);3、背傾10?,掌傾20? (L view)；4、關(guān)節(jié)面臺階或分離2mm。再看這位病人，閉合復位、石膏固定后影像學檢查結(jié)果顯示，扌堯側(cè)傾 斜好像還可以，關(guān)節(jié)面看似平整，掌傾角度基本達到零度

6、,算是可接受的 狀態(tài)，那這種情況是不是可以進行保守治療？這里不得不強調(diào)一個重要的指標穩(wěn)定性。復位后還要考慮到是否穩(wěn)定,即手法復位之后是否能夠抵抗再移位的能力。因為忽略了復位后穩(wěn)定性,很多病例往往在術(shù)后2周內(nèi)就發(fā)生了明顯的移位。預(yù)示撓骨遠端骨折不穩(wěn)定的5大因素1、初始背側(cè)成角20 ；2、背側(cè)干肪粉碎；3、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；4、合并尺骨莖突骨折；5、年齡60歲。通過這些方面的綜合考量和分析，這位病人同意采取手術(shù)治療。手術(shù)治療方案手術(shù)入路。掌側(cè)手術(shù)入路。背側(cè)手術(shù)入路。聯(lián)合入路。復位固定方式克氏針。螺釘。鋼板。張力帶。髓內(nèi)釘。不同手術(shù)入路的特點翔入路背側(cè)入路腎面平坦，利干般鋼板 軟組級豐高 陡前方職豔貓不能

7、顯露關(guān)節(jié)面翹需關(guān)節(jié)面、直接復位 険不Jfr斕板 伸肌稱并發(fā)淀媲織軽少手術(shù)方案采用掌側(cè)入路，然后用扌堯骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定,這也是大多數(shù) 棧骨遠端骨折所采取的一個治療方案。掌側(cè)入路的常見入路Henry入路：橈側(cè)屈腕肌和撓動脈之間的入路。正中神經(jīng)探查入路：探查正中神經(jīng)的同時，可對棧骨遠端進行處理。大多數(shù)沒有正中神經(jīng)損傷的情況下，無需使用此入路，因為可能造成正中神經(jīng)掌皮支的損害。宰側(cè)入路-切口這是手術(shù)時的照片，可以看到此病人右手淡黃色的部位就是撓側(cè)的屈 腕肌,其是扌堯動脈，通過間隙進入，將橈側(cè)屈腕肌拉向尺側(cè),撓動脈 拉向橈側(cè)，即可顯露深處的組織旋前方肌。大多數(shù)情況下,只要橈骨遠端骨折粉碎不嚴重,

8、軟組織損傷不是很嚴 重，可以看到完整外形的旋前方肌時，就需要進行旋前方肌剝離，從它的 扌堯側(cè)邊緣剝離下來。此處注意切取旋前方肌時，一定不要在肌腹的位置上去切,因為這種 肌纖維切斷后,想重新再縫合起來會非常困難，故完全可以在其肌肉的止 點，甚至切一部分橈側(cè)屈腕肌的腱膜，這樣才能剝離出完整的旋前方肌。李海豐醫(yī)生的經(jīng)驗是在橈側(cè)緣再縫3針到4針,然后向尺側(cè)牽拉,這 樣旋前方肌可以整塊翻起，還能保護住正中神經(jīng)，再用霍夫曼拉鉤將其撬 開之后，即可完全顯露橈骨遠端,且不損傷旋前方肌。掌側(cè)入路-顯需掌側(cè)入路-顯露如果旋前方肌非常完整,往往都能夠縫回到原來的止點，對橈骨遠端 的掌側(cè)鋼板有良好的覆蓋，這時將旋前方

9、肌拉向尺側(cè)撓動脈，顯露扌堯骨遠 端的關(guān)節(jié)面。而掌側(cè)無法直接顯露關(guān)節(jié)面，這時就可以用一些輔助工具,比如克氏 針，通過撬撥牽引、克氏針等技術(shù)，將粉碎的骨塊拼在一起,然后借助霍 夫曼拉鉤以及骨鞘，使得骨折掌側(cè)面得到良好的復位。常用復位方法牽弓I。撬撥。折頂。關(guān)節(jié)面背傾復位后的正位片上可以看到關(guān)節(jié)面比較平整，撓骨莖突的高度得到了 恢復，但是干骷端還有部分粉碎。從側(cè)位片上可以看到其力線良好，但是關(guān)節(jié)面仍有很大的背傾,且背 側(cè)的干肪端是粉碎的。拿側(cè)入路-關(guān)節(jié)面背傾那么如何通過掌側(cè)入路來復位背傾的關(guān)節(jié)面?鋼板復位技術(shù)關(guān)節(jié)面基本恢復完整。利用角穩(wěn)定的鎖定鋼板作為杠桿。掌側(cè)鋼板糾正背傾移位。在關(guān)節(jié)面基本完整或者

10、是基本恢復完整的情況下，可以利用鎖定鋼板 的角穩(wěn)定作用，通過掌側(cè)來糾正背側(cè)的移位，也就是說通過排釘?shù)倪h端螺 釘，起到杠桿撬撥的作用。從正位片上看，好像復位還比較滿意，側(cè)位片上有背側(cè)干肪端的粉碎, 以及關(guān)節(jié)面的背傾。從掌側(cè)復好位，克氏針臨時固定，然后在鋼板的遠端臨時打入幾枚螺 釘，遠端的鎖定螺釘形成一個撬棒，然后在近端將鋼板近端的干骷端和骨 干進行壓縮復位。這個螺釘當時是先預(yù)設(shè)的，沒有打到骨頭里面，讓鋼板的尾端不要靠 近骨干，這樣鋼板才能和骨干形成一定的角度，通過這個角度，固定好遠 端螺釘后,把螺釘拆掉，鋼板復位再打上這個螺釘，原先的鋼板和骨干的 夾角，就是將此關(guān)節(jié)面抬起的角度，從而達到通過掌側(cè)

11、鋼板來撬撥復位背 側(cè)關(guān)節(jié)面的效果。撓骨遠端的橈骨遠端的三柱理論：尺側(cè)柱.中間柱和扌堯側(cè)柱,也被稱為內(nèi)側(cè)柱.中間柱和外側(cè)柱。外側(cè)柱內(nèi)側(cè)柱中同柱Q-扌堯腕關(guān)節(jié)是從力學上它分為這么三個柱，撓側(cè)柱其實就是橈骨遠端的 舟骨窩。因此在尺扌堯骨遠端骨折的治療過程中，就要考慮到主要是哪個柱 的損傷,然后固定時需要有哪些柱的固定作用。合并尺骨莖突骨折的治療2010年JBJS上一項屬于level II水平的前瞻性臨床硏究，認為尺棧骨遠端骨折，只要扌堯骨固定之后，下尺橈關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，無論尺骨的莖突、骨折的水平，以及移位程度是什么樣的，都不影響腕關(guān)節(jié)的功能。換而言之，對于尺撓骨遠端骨折，只要撓骨取得了良好的固定,下尺 扌堯關(guān)節(jié)穩(wěn)定，尺骨莖突可不固定。regardless of the displacement or size of the fragment.下尺槐關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性實驗可以目測，也可以通過影像學來取得客觀的證據(jù)。尺骨莖突要固定嗎？ DRUJ stable?通過此病例中這位病人的影像學結(jié)果，可看到其下尺撓關(guān)節(jié)不穩(wěn)，尺 骨有向背側(cè)半脫位，因此需對莖突進行固定。尺骨莖突的固定方法克氏針。錨釘。小螺釘。這里李醫(yī)生采用的是細克氏針技術(shù)。術(shù)后7d關(guān)于尺撓骨遠端骨折術(shù)后的康復，可根據(jù)骨折固定的堅定強度,以及 下肢橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等,制定個性化的康復方案。手指可以盡早的屈伸。腕