醫(yī)療保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)向健康管理模式的探討

1、醫(yī)療保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)向健康管理模式的探討 摘要：對(duì)于我國(guó)農(nóng)村人口而言，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一直都是壓在他們身上的沉重枷鎖，雖然幾經(jīng)改革，但是目前在我國(guó)開(kāi)展的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度所起到的作用依然收效甚微。這是因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)療制度屬于事后報(bào)銷，一旦出現(xiàn)疾病，農(nóng)村居民根本無(wú)法承擔(dān)前期的經(jīng)濟(jì)支出。因此本文探索從疾病的預(yù)防入手，將探索將現(xiàn)有的醫(yī)保模式向防治結(jié)合的健康管理模式過(guò)渡的可行性。本文首先針對(duì)農(nóng)村居民在16類主要疾病上的間接和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，指出了醫(yī)保在這方面所存在的不足之處和覆蓋漏洞，并為健康管理模式的建立和轉(zhuǎn)變指出了必然性和方向性，最后對(duì)如何構(gòu)建健康管理體系提出了一些初步的建議和方案。 關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；健

2、康管理；農(nóng)村居民；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 0引言 對(duì)于農(nóng)村居民而言“，看病難”和“看病貴”由于各種疾病對(duì)于農(nóng)村居民的生活健康的威脅，對(duì)其生活和生產(chǎn)都形成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)保制度下，采取的依然還是事后報(bào)銷的制度，這直接造成的后果就是，疾病發(fā)現(xiàn)的初期，農(nóng)村居民根本就看不起病。無(wú)法在根本上解決“看病貴”的問(wèn)題。有專家學(xué)者指出，如果農(nóng)村居民由于疾病所所需要支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到其生活收入的七成或以上，那么將會(huì)導(dǎo)致其脫貧更加困難1。因此在這樣的醫(yī)療保障體系下，如何真正改善農(nóng)村居民看病難的問(wèn)題根源。將原有的事后補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防和健康管理相結(jié)合。做到有病早治療、無(wú)病早預(yù)防，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療改革的重要課題和方向。同時(shí)

3、也是減輕農(nóng)村居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善農(nóng)村居民身體健康的有效手段。 1農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析 農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般是指由于疾病所引起的早死或者失能從而導(dǎo)致了居民在家庭經(jīng)濟(jì)上的損失?？偟膩?lái)說(shuō)可以簡(jiǎn)單地劃分為三種形式，分別是無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是指因?yàn)榛颊叩募膊〗o患者本人或者親屬所造成的精神痛苦，并由此所形成的實(shí)體經(jīng)濟(jì)損失。又或者是因?yàn)榧膊∷斐傻氖杖霚p少或者其他的成本耗費(fèi)。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是指農(nóng)村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者喪失，有效工作時(shí)間的下降從而造成當(dāng)前家庭和社會(huì)潛在和未來(lái)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的喪失。其具體可以包括有管理費(fèi)用、保險(xiǎn)費(fèi)用、培訓(xùn)費(fèi)用、雇

4、傭費(fèi)用、勞動(dòng)損失、收入損失、社會(huì)生產(chǎn)力損失等。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，指的是農(nóng)村居民在患病期間所需要支付的治療總費(fèi)用，包括在預(yù)防、診治和康復(fù)過(guò)程中所耗費(fèi)的各種社會(huì)、家庭和個(gè)人費(fèi)用。這里面既有患者自身所用的費(fèi)用，還包括陪護(hù)人員和衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用。中的來(lái)說(shuō)，由于無(wú)形負(fù)擔(dān)難以計(jì)算，因此一般在分析過(guò)程中僅僅以直接和間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作為計(jì)算的依據(jù)。 1.1農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的總額 根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2009年我國(guó)弄農(nóng)村居民在各項(xiàng)疾病的總支出，共計(jì)為8902.43億元。其中間接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2575.89億元，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為住院費(fèi)用2231.64億元，門診費(fèi)用4094.90億元。合計(jì)6326.54億元2。 1.2農(nóng)

5、村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)分析 有數(shù)據(jù)顯示3，在共計(jì)16項(xiàng)疾病統(tǒng)計(jì)中（如表1），在農(nóng)村居民疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中排列在前五位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。而在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的負(fù)擔(dān)上，尤其以較高的住院費(fèi)和門診費(fèi)用為特點(diǎn)；而在間接性的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲(chóng)病。其造成居民間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因主要是縮減了居民的潛在壽命和提高了死亡率。從而導(dǎo)致了農(nóng)村居民家庭潛在收入的減少。從相關(guān)的數(shù)據(jù)中可以了解到，大部分疾病帶給農(nóng)村居民帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要體現(xiàn)為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具體表現(xiàn)為

6、住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。而在惡性腫瘤的支出中，間接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占據(jù)了八成以上，這主要是由于治療的長(zhǎng)期性和患者勞動(dòng)力的下降所導(dǎo)致的原因。除此之外，由于精神疾病、行為障礙、代謝和營(yíng)養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、寄生蟲(chóng)疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，都是間接性的負(fù)擔(dān)高于直接性的負(fù)擔(dān)；而在直接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，主要以眼鏡和附器疾病、代謝和營(yíng)養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病的門診負(fù)擔(dān)和祝愿負(fù)擔(dān)基本相當(dāng)。但是良性腫瘤、惡性腫瘤、產(chǎn)褥期疾病、妊娠和分娩的門診負(fù)擔(dān)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于祝愿負(fù)擔(dān)。這是造成直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源。 2農(nóng)村居民醫(yī)療保障狀況分析 針對(duì)當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村居民健康風(fēng)險(xiǎn)狀況采取正確的保險(xiǎn)模式，主要體現(xiàn)為商

7、業(yè)性的健康保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民的健康進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性管理。其保險(xiǎn)資金的來(lái)源由農(nóng)村居民、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織和當(dāng)?shù)卣矫娼M成。當(dāng)居民發(fā)現(xiàn)疾病就醫(yī)時(shí)，可以及時(shí)按照一定的比例進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，其性質(zhì)是事前性質(zhì)。能夠即時(shí)減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。這種商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和當(dāng)前的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是同等性質(zhì)的，主要以社會(huì)的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行經(jīng)營(yíng)和管理。并逐漸由城市逐漸向農(nóng)村擴(kuò)散。到目前為止，在我國(guó)從事經(jīng)營(yíng)健康管理的商業(yè)性保險(xiǎn)公司已經(jīng)多達(dá)500多家。目前，新農(nóng)合作近年來(lái)承擔(dān)農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)發(fā)面發(fā)揮了積極的作用，參保人數(shù)不斷增加，例如截止2012年（詳見(jiàn)表2）。參加新農(nóng)合作人數(shù)全國(guó)合計(jì)8.05億人。參合率達(dá)到了98.30%，人

8、均籌資308.54元，當(dāng)年的基金支出達(dá)到了2408.00元4。補(bǔ)償受益人次達(dá)到了17.45億人次。但是從整體上而言，新農(nóng)合作基金對(duì)于居民的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的補(bǔ)充僅占15%左右，尚有85%左右的住院費(fèi)和門診費(fèi)無(wú)法報(bào)銷。這是該模式還不夠完善的地方。（見(jiàn)圖1）。而商業(yè)保險(xiǎn)雖然能夠彌補(bǔ)新農(nóng)合的不足，對(duì)一些新農(nóng)合無(wú)法報(bào)銷的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行報(bào)銷，從而減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是我國(guó)在商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展上依然存在著很多的不足和問(wèn)題。其中最為主要的是：健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占比例較低，我國(guó)7.22%的水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的20%的水平。在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的作用地位較低。健康產(chǎn)品的適用性不強(qiáng)，針對(duì)性不廣。專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和綜合醫(yī)療服

9、務(wù)保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本上在國(guó)內(nèi)還是空白轉(zhuǎn)態(tài)。 3醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)化 3.1醫(yī)療保險(xiǎn)模式和健康管理模式的區(qū)別 健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)模式最大的不同在于前者是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別評(píng)估并加以預(yù)警“對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事故進(jìn)行預(yù)防”對(duì)風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行補(bǔ)償。是一個(gè)連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過(guò)程。后者只是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行管理（主要是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）。是相對(duì)獨(dú)立的單次管理過(guò)程。 3.2醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的必然性 健康管理模式可以從根源上減輕我國(guó)農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如前所述，我國(guó)在2009年農(nóng)村居民總體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為8902.43元，而傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式只能承擔(dān)其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中部分的事后補(bǔ)充，這種模式根本無(wú)法滿足居

10、民對(duì)于疾病負(fù)擔(dān)的需求，而健康管理模式是通過(guò)綜合性的措施，采取預(yù)防、健康教育、等手段來(lái)對(duì)居民的健康進(jìn)行保障和干預(yù)，將疾病的損失程度和發(fā)生幾率降低，這是有效降低醫(yī)療費(fèi)用的方法。相關(guān)的研究表明，通過(guò)采取健康管理模式，可以將原本的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低66.3%5。 3.3健康管理模式的發(fā)展 在目前醫(yī)療保險(xiǎn)模式下。我國(guó)農(nóng)村居民的健康風(fēng)險(xiǎn)管理主要依托于新農(nóng)合的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。新農(nóng)合作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體，運(yùn)行機(jī)制較為完善。覆蓋面極其廣泛。在農(nóng)村具有較高的認(rèn)知度和認(rèn)可度!并且已經(jīng)涵蓋健康體檢等健康管理內(nèi)容。因此，依托新農(nóng)合平臺(tái)推動(dòng)農(nóng)村居民健康管理，是從醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的重要突破口，可以以自然村或

11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位。由農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)處理、健康管理效果評(píng)價(jià)等。 4結(jié)論 西方許多國(guó)家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是未來(lái)醫(yī)療健康保險(xiǎn)的主要模式。在我國(guó)，有些企業(yè)已經(jīng)試行健康管理并取得了效果。隨著農(nóng)村居民健康意識(shí)的提高及對(duì)健康保障的更高追求，健康風(fēng)險(xiǎn)管理模式必然會(huì)從醫(yī)療保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)向健康管理模式。 作者:楊錚 單位:唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局 參考文獻(xiàn)： 1湯兆云，郭嘉儒.新農(nóng)保實(shí)施中的農(nóng)村居民參保意愿問(wèn)題分析j.華僑大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2014（02）. 2王家庭.我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本衛(wèi)生服務(wù)效率分析j.華僑大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2013