高血壓病人的麻醉(2)匯編

1、 高血壓高血壓 n高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題之高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題之 一一 n中國(guó)高血壓的患病率為中國(guó)高血壓的患病率為11.26%11.26%，約，約1 1億人億人 且呈上升趨勢(shì)且呈上升趨勢(shì) n圍術(shù)期高血壓占手術(shù)發(fā)生率圍術(shù)期高血壓占手術(shù)發(fā)生率30-50%30-50%，其，其 中術(shù)前占中術(shù)前占20%20%，術(shù)后占，術(shù)后占15-30%15-30% n未控制的高血壓是麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)因素未控制的高血壓是麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)因素 之一之一 高血壓相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的現(xiàn)代認(rèn)知高血壓相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的現(xiàn)代認(rèn)知 區(qū)別臨床高血壓病和圍術(shù)期高血壓區(qū)別臨床高血壓病和圍術(shù)期高血壓 n臨床高血壓病是一種慢性的病理生理

2、狀臨床高血壓病是一種慢性的病理生理狀 態(tài)，病變呈持續(xù)漸進(jìn)發(fā)展，病程常為波態(tài)，病變呈持續(xù)漸進(jìn)發(fā)展，病程常為波 動(dòng)性和持續(xù)性動(dòng)性和持續(xù)性 n圍術(shù)期高血壓常為一種應(yīng)激狀態(tài)，一般圍術(shù)期高血壓常為一種應(yīng)激狀態(tài)，一般 與激惹和刺激相關(guān)，病程常為一過性與激惹和刺激相關(guān)，病程常為一過性 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材第五版已經(jīng)采用全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材第五版已經(jīng)采用1999年年WHO 世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（mmHg） 收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓 理想血壓理想血壓12080 正常血壓正常血壓13085 正常高值正常高值 130

3、1398589 1級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“輕度輕度”）1401599099 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓1401499094 2級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“中度中度”）160179100109 3級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“重度重度”）180110 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的新觀點(diǎn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的新觀點(diǎn) BP Classification Systolic BP, mm Hg Diastolic BP, mm Hg Normal120and160or100 美國(guó)高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)美國(guó)高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)（JNC） Joint National Committee on Prevention, Detection

4、, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure n依據(jù)重大隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)（依據(jù)重大隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)（RCT）發(fā)表報(bào)）發(fā)表報(bào) 告告 n修定高血壓防治指南修定高血壓防治指南 n遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，加大高血壓防治遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，加大高血壓防治 力度力度 n第七次報(bào)告（第七次報(bào)告（JNCVII）發(fā)表于）發(fā)表于2003年，年， 是我國(guó)制定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要參考是我國(guó)制定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要參考 之一之一 高血壓病的診斷高血壓病的診斷 n確診高血壓確診高血壓 n除外癥狀性高血壓除外癥狀性高血壓 n高血壓分期、分級(jí)高血壓分期、分級(jí) n重要臟器（心、腦、腎

5、）功能估計(jì)重要臟器（心、腦、腎）功能估計(jì) n有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治 療的情況（冠心病、糖尿病、高脂血癥、療的情況（冠心病、糖尿病、高脂血癥、 慢性呼吸道疾病等）慢性呼吸道疾病等） 血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)（Ambulatory BP monitoring，ABPM） nABPM能準(zhǔn)確、客觀反映能準(zhǔn)確、客觀反映24小時(shí)血壓波小時(shí)血壓波 動(dòng)情況動(dòng)情況 nABPM反映血壓晝夜節(jié)律變化反映血壓晝夜節(jié)律變化 n正常參考值：正常參考值： 24小時(shí)平均動(dòng)態(tài)血壓：小時(shí)平均動(dòng)態(tài)血壓：130/80mmHg 白晝均值：白晝均值： 135/85mmHg 夜間均值：夜間均值： 10

6、% ABPM的臨床意義的臨床意義 n篩選輕度高血壓篩選輕度高血壓 n鑒別鑒別“診所高血壓診所高血壓” （white-coat hypertension） n揭示高血壓病人血壓波動(dòng)特點(diǎn)揭示高血壓病人血壓波動(dòng)特點(diǎn) n評(píng)估心功能評(píng)估心功能 n評(píng)估陣發(fā)性高血壓、植物神經(jīng)功能紊亂評(píng)估陣發(fā)性高血壓、植物神經(jīng)功能紊亂 n評(píng)價(jià)降壓藥的療效評(píng)價(jià)降壓藥的療效 高血壓復(fù)合危險(xiǎn)因素評(píng)估高血壓復(fù)合危險(xiǎn)因素評(píng)估 n年年 齡齡 n性性 別別 n吸吸 煙煙 n血血 脂脂 異異 常常 n超超 重重 和和 肥肥 胖胖 n缺缺 少少 體體 力力 活活 動(dòng)動(dòng) n糖糖 尿尿 病病 n血血 漿漿 纖纖 維維 蛋蛋 白白 原原 高血壓病理

7、生理改變及病因?qū)W新觀點(diǎn)高血壓病理生理改變及病因?qū)W新觀點(diǎn) 高血壓血管重構(gòu)高血壓血管重構(gòu) （vascular remodeling hypertension） nVRH主要表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)和功能的改變主要表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)和功能的改變 n高血壓的小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變主要原因有二種：高血壓的小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變主要原因有二種： 生長(zhǎng)：即內(nèi)膜下間隙和中層細(xì)胞總體積增加細(xì)胞外基質(zhì)增加生長(zhǎng)：即內(nèi)膜下間隙和中層細(xì)胞總體積增加細(xì)胞外基質(zhì)增加 重構(gòu)：即血管總體積不變，組成成分重新排布，血管內(nèi)外徑縮小重構(gòu)：即血管總體積不變，組成成分重新排布，血管內(nèi)外徑縮小 n血管重構(gòu)的結(jié)果導(dǎo)致：血管的壁腔比增加，小血管重構(gòu)的結(jié)果導(dǎo)致：血管的壁腔比

8、增加，小 血管稀少。血管稀少。 n高血壓血管重構(gòu)的機(jī)制與生長(zhǎng)、凋亡、炎癥及高血壓血管重構(gòu)的機(jī)制與生長(zhǎng)、凋亡、炎癥及 纖維化有關(guān)纖維化有關(guān) 高血壓靶器官損害：微血管稀少高血壓靶器官損害：微血管稀少 n血管收縮致無灌注狀態(tài)，最終使血管關(guān)血管收縮致無灌注狀態(tài)，最終使血管關(guān) 閉，微血管數(shù)目減少閉，微血管數(shù)目減少 n微血管稀少的主要改變是：微血管稀少的主要改變是： 血流平行通路減少，外周阻力增加血流平行通路減少，外周阻力增加 血流形態(tài)改變血流形態(tài)改變 有效交換面積降低有效交換面積降低 高血壓血液流變性改變高血壓血液流變性改變 n高血壓患者血液流變學(xué)指標(biāo)呈不同程度高血壓患者血液流變學(xué)指標(biāo)呈不同程度 增加增

9、加 全血比粘度全血比粘度 血漿比粘度血漿比粘度 全血還原粘度全血還原粘度 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 高血壓對(duì)重要臟器功能的影響高血壓對(duì)重要臟器功能的影響 高血壓對(duì)心血管功能的影響高血壓對(duì)心血管功能的影響 n血管結(jié)構(gòu)改變致外周阻力增加、左室后血管結(jié)構(gòu)改變致外周阻力增加、左室后 負(fù)荷增加負(fù)荷增加 n冠脈細(xì)小分支管壁增厚，冠脈血流儲(chǔ)備冠脈細(xì)小分支管壁增厚，冠脈血流儲(chǔ)備 能力降低，引起心肌缺血能力降低，引起心肌缺血 n左心室肥厚左心室肥厚 腦血流的自身調(diào)節(jié)腦血流的自身調(diào)節(jié) 高血壓對(duì)腦血流的影響高血壓對(duì)腦血流的影響 高血壓對(duì)腎功能的影響高血壓對(duì)腎功能的影響 n腎小動(dòng)脈痙攣、硬化、狹窄腎小動(dòng)脈痙攣、硬化、狹窄

10、 n腎血流下降，腎小球?yàn)V過率降低腎血流下降，腎小球?yàn)V過率降低 n腎小球纖維化或玻璃樣變，腎單位萎縮腎小球纖維化或玻璃樣變，腎單位萎縮 n腎功能障礙腎功能障礙 n高血壓綜合征高血壓綜合征 圍術(shù)期抗高血壓藥物的策略圍術(shù)期抗高血壓藥物的策略 高血壓藥物治療新動(dòng)向高血壓藥物治療新動(dòng)向 n新藥不斷出現(xiàn)，部分老藥淘汰或減少使新藥不斷出現(xiàn)，部分老藥淘汰或減少使 用用 n長(zhǎng)效降壓藥的使用長(zhǎng)效降壓藥的使用 n降壓藥階段治療方案變化降壓藥階段治療方案變化 一線選擇順序：利尿劑、一線選擇順序：利尿劑、阻滯劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、 阻滯劑阻滯劑 n以降壓為目的發(fā)展為強(qiáng)調(diào)逆轉(zhuǎn)或緩解器以降壓為目的發(fā)展為

11、強(qiáng)調(diào)逆轉(zhuǎn)或緩解器 官的受損功能，改善生活質(zhì)量官的受損功能，改善生活質(zhì)量 選擇抗高血壓藥物的原則選擇抗高血壓藥物的原則 n因人而異制定個(gè)體化治療方案（因人而異制定個(gè)體化治療方案（JNC） n采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反 應(yīng)減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增應(yīng)減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增 劑量以獲得最佳的療效。劑量以獲得最佳的療效。 n為了有效地防止靶器官損害，要求一天為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定 降壓，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)降壓，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作

12、小時(shí)降壓作 用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50，即給，即給 藥后藥后24小時(shí)仍保持小時(shí)仍保持50的最大降壓效應(yīng)。的最大降壓效應(yīng)。 n為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥 治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治 療。療。 降壓藥的選用降壓藥的選用 n治療對(duì)象是否存在心血管危險(xiǎn)因素治療對(duì)象是否存在心血管危險(xiǎn)因素 n治療對(duì)象是否已有靶器官損害，心血管疾病治療對(duì)象是否已有靶器官損害，心血管疾病 （尤其冠心?。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn)治療（尤其冠心?。?、腎病、糖

13、尿病的表現(xiàn)治療 對(duì)象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病對(duì)象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病 n與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能 發(fā)生相互作用發(fā)生相互作用 n選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與 死亡率的證據(jù)及其力度死亡率的證據(jù)及其力度 n所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治 療對(duì)象的支付能力療對(duì)象的支付能力 一線用藥一線用藥 n利尿劑利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或利尿劑利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或 并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和

14、高脂血癥患者慎用。并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。 n-阻滯劑阻滯劑阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率 較快較快(80次次/分分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、 哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。 n鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCB）CCB可用于各種程度高血壓，尤其在老年可用于各種程度高血壓，尤其在老年 人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者 禁用

15、非二氫吡啶類禁用非二氫吡啶類CCB。 nACEI或或ARB ACEI或或ARB主要用于高血壓合并糖尿病主要用于高血壓合并糖尿病 ，或者并，或者并 發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、 腎功能衰竭患者禁用。腎功能衰竭患者禁用。 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 n現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為：現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為： ACE-I（或（或ARB）與利尿藥）與利尿藥 鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與-阻滯劑阻滯劑 ACE-I與鈣拮抗劑與鈣拮抗劑 利尿藥與利尿藥與-阻滯劑阻滯劑 -阻滯劑與阻滯劑與阻滯劑阻滯劑 圍術(shù)期藥物相互作用圍術(shù)期藥

16、物相互作用 n術(shù)前抗高血壓藥物與術(shù)中麻醉用藥的相術(shù)前抗高血壓藥物與術(shù)中麻醉用藥的相 互作用互作用 降壓治療基礎(chǔ)上的麻醉藥反應(yīng)降壓治療基礎(chǔ)上的麻醉藥反應(yīng) n術(shù)中麻醉用藥與圍術(shù)期抗高血壓藥物的術(shù)中麻醉用藥與圍術(shù)期抗高血壓藥物的 相互作用相互作用 麻醉狀態(tài)下的降壓治療效應(yīng)麻醉狀態(tài)下的降壓治療效應(yīng) 麻醉藥與抗高血壓藥的相互作用麻醉藥與抗高血壓藥的相互作用 n尚無證據(jù)表明麻醉藥與抗高血壓藥之間的尚無證據(jù)表明麻醉藥與抗高血壓藥之間的 相互作用是有害的相互作用是有害的 n阻滯劑與全麻藥和肌松劑的相互作用阻滯劑與全麻藥和肌松劑的相互作用 n鈣阻滯劑與麻醉藥的相互作用鈣阻滯劑與麻醉藥的相互作用 n圍術(shù)期應(yīng)用圍術(shù)

17、期應(yīng)用ACEI要特別小心麻醉誘導(dǎo)期的要特別小心麻醉誘導(dǎo)期的 低血壓低血壓 n2受體激動(dòng)劑加強(qiáng)麻醉和鎮(zhèn)痛藥的作用受體激動(dòng)劑加強(qiáng)麻醉和鎮(zhèn)痛藥的作用 阻滯劑阻滯劑 n阻滯劑與全麻藥在抑制心肌功能方面有協(xié)阻滯劑與全麻藥在抑制心肌功能方面有協(xié) 同或相加效應(yīng)同或相加效應(yīng) n心得安可降低心得安可降低N-M接頭后膜對(duì)接頭后膜對(duì)Ach的敏感性的敏感性 從而延長(zhǎng)肌松藥的效應(yīng)從而延長(zhǎng)肌松藥的效應(yīng) n心得安可使利多卡因血漿穩(wěn)態(tài)濃度提高，心得安可使利多卡因血漿穩(wěn)態(tài)濃度提高， 使布比卡因清除率下降，故需減少局麻藥使布比卡因清除率下降，故需減少局麻藥 的用量的用量 鈣阻滯劑鈣阻滯劑 n鹵素類吸入麻醉藥降低鹵素類吸入麻醉藥降

18、低CCB的肝清除率、加強(qiáng)的肝清除率、加強(qiáng) CCB的作用，尤其對(duì)左心室功能不全，低血容的作用，尤其對(duì)左心室功能不全，低血容 量，并用量，并用阻滯劑易產(chǎn)生心肌抑制和阻滯劑易產(chǎn)生心肌抑制和CO下降。下降。 nCCB可強(qiáng)化芬太尼和巴比妥類麻醉藥的鎮(zhèn)痛效可強(qiáng)化芬太尼和巴比妥類麻醉藥的鎮(zhèn)痛效 應(yīng)，強(qiáng)化麻醉藥的中樞效應(yīng)應(yīng)，強(qiáng)化麻醉藥的中樞效應(yīng) n維拉帕米有較強(qiáng)的局麻活性，在局麻時(shí)并用此維拉帕米有較強(qiáng)的局麻活性，在局麻時(shí)并用此 藥可能增加局麻藥中毒危險(xiǎn)藥可能增加局麻藥中毒危險(xiǎn) nCCB可強(qiáng)化肌松藥的神經(jīng)可強(qiáng)化肌松藥的神經(jīng)-肌肉阻滯效應(yīng)肌肉阻滯效應(yīng) ACEIACEI n長(zhǎng)期服用長(zhǎng)期服用ACEI的病人麻醉誘導(dǎo)（芬

19、太尼的病人麻醉誘導(dǎo)（芬太尼 和咪達(dá)唑侖）未停藥的病人和咪達(dá)唑侖）未停藥的病人100%出現(xiàn)出現(xiàn) 明顯的低血壓明顯的低血壓 n手術(shù)當(dāng)日停藥（？）手術(shù)當(dāng)日停藥（？） n減少麻醉藥用量，減慢給藥速度減少麻醉藥用量，減慢給藥速度 n及時(shí)補(bǔ)充血容量及時(shí)補(bǔ)充血容量 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 n 2 2受體激動(dòng)劑有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，抗焦慮受體激動(dòng)劑有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，抗焦慮 作用作用 n可作為高血壓病人良好的麻醉前用藥可作為高血壓病人良好的麻醉前用藥 n以協(xié)同方式增強(qiáng)全麻藥的效應(yīng)以協(xié)同方式增強(qiáng)全麻藥的效應(yīng) n增強(qiáng)椎管內(nèi)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛功效增強(qiáng)椎管內(nèi)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛功效 n增強(qiáng)局麻藥的脊髓麻醉效應(yīng)，延長(zhǎng)其作用增強(qiáng)

20、局麻藥的脊髓麻醉效應(yīng)，延長(zhǎng)其作用 圍術(shù)期高血壓的麻醉處理圍術(shù)期高血壓的麻醉處理 麻醉前估計(jì)麻醉前估計(jì) n低危組低危組 男小男小55歲女小于歲女小于65歲的歲的期高血壓患者期高血壓患者 n中危組中危組 有不同水平的高血壓和危險(xiǎn)因素，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與有不同水平的高血壓和危險(xiǎn)因素，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與 靶器官的損害程度有關(guān)靶器官的損害程度有關(guān) n高危組高危組 存在有存在有3個(gè)危險(xiǎn)因素的個(gè)危險(xiǎn)因素的、期高血壓患者或不伴有其期高血壓患者或不伴有其 它危險(xiǎn)因素的它危險(xiǎn)因素的期高血壓患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大期高血壓患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大 n極高危組極高危組 期高血壓并有期高血壓并有2-3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，一般不宜手術(shù)項(xiàng)危險(xiǎn)因素，一

21、般不宜手術(shù) 麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備 n術(shù)前用藥術(shù)前用藥:充分鎮(zhèn)靜、良好睡眠充分鎮(zhèn)靜、良好睡眠 術(shù)前晚加用鎮(zhèn)靜催眠藥口服（咪達(dá)唑侖術(shù)前晚加用鎮(zhèn)靜催眠藥口服（咪達(dá)唑侖5-10mg） 術(shù)前半小時(shí)肌注東茛菪堿術(shù)前半小時(shí)肌注東茛菪堿0.3mg，哌替啶，哌替啶50mg n術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用 不能一概而論不能一概而論 術(shù)前突然停用抗高血壓藥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后高血壓術(shù)前突然停用抗高血壓藥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后高血壓 不停用抗高血壓藥（尤其是不停用抗高血壓藥（尤其是-阻滯劑）阻滯劑）的重要理由是避免的重要理由是避免 心臟對(duì)傷害性刺激的過度反應(yīng)心臟對(duì)傷害性刺激的過度反應(yīng) 術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥不是

22、術(shù)中影響循環(huán)的主要因素術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥不是術(shù)中影響循環(huán)的主要因素 麻醉期間易發(fā)生低血壓的原因麻醉期間易發(fā)生低血壓的原因 n高血壓病人的病理生理狀態(tài)高血壓病人的病理生理狀態(tài) n降壓藥和麻醉藥之間不利的相互作用降壓藥和麻醉藥之間不利的相互作用 n交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降，代嘗性外周血交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降，代嘗性外周血 管收縮功能受損管收縮功能受損 n對(duì)擬交感藥物的反應(yīng)性改變對(duì)擬交感藥物的反應(yīng)性改變 n副交感神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)副交感神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì) n麻醉藥反應(yīng)改變：麻醉藥反應(yīng)改變：CA耗竭、耗竭、 阻滯（阻滯（心心 肌抑制）、鈣阻（傳導(dǎo)抑制）肌抑制）、鈣阻（傳導(dǎo)抑制） 術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用術(shù)前抗高血壓藥的

23、應(yīng)用 n利血平作用緩慢長(zhǎng)久，通過交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭利血平作用緩慢長(zhǎng)久，通過交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭 來降壓，麻醉中易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，術(shù)前應(yīng)停來降壓，麻醉中易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，術(shù)前應(yīng)停 用用 n可樂定不消耗腎上腺能遞質(zhì)，突然停藥術(shù)中可可樂定不消耗腎上腺能遞質(zhì)，突然停藥術(shù)中可 誘發(fā)高血壓危象誘發(fā)高血壓危象 n噻嗪類排鉀利尿劑長(zhǎng)時(shí)間服用可導(dǎo)致低鉀血癥，噻嗪類排鉀利尿劑長(zhǎng)時(shí)間服用可導(dǎo)致低鉀血癥， 麻醉中可誘發(fā)心律失常麻醉中可誘發(fā)心律失常 n阻滯劑阻滯劑由于其負(fù)性心率和傳導(dǎo)作用，與全麻由于其負(fù)性心率和傳導(dǎo)作用，與全麻 藥可發(fā)生協(xié)同作用，可適當(dāng)減量藥可發(fā)生協(xié)同作用，可適當(dāng)減量 麻醉選擇麻醉選擇 n局麻局麻 僅適用于體

24、表小手術(shù)僅適用于體表小手術(shù) n腰麻腰麻 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，一般不宜選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，一般不宜選用 n硬膜外阻滯硬膜外阻滯 適當(dāng)選用適當(dāng)選用 n全麻全麻 掌握得當(dāng)應(yīng)是最好選擇掌握得當(dāng)應(yīng)是最好選擇 麻醉監(jiān)控鎮(zhèn)靜術(shù)麻醉監(jiān)控鎮(zhèn)靜術(shù)（MAC， monitored anesthesia care） （lose of consciousness lose of protective reflexes） ASA ASA 給給MACMAC的定位的定位 nMonitored anesthesia care is a specific an esth esi a servi ce i n w h i c h

25、 a n anesthesiologist has been requested to participate in the care of a patient undergoing a diagnostic or therapeutic procedure. nDuring monitored anesthesia care, the anesthesiologist or a member of the anesthesia care team provides a number of specific services. MACMAC所包含的內(nèi)容所包含的內(nèi)容 n生命體征監(jiān)測(cè)，維持氣道通暢

26、生命體征監(jiān)測(cè)，維持氣道通暢 n診斷并處理實(shí)施過程中出現(xiàn)的臨床問題診斷并處理實(shí)施過程中出現(xiàn)的臨床問題 n給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、催眠劑、麻醉劑給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、催眠劑、麻醉劑 以及為保證病人安全和舒適所需要的其以及為保證病人安全和舒適所需要的其 它藥物它藥物 n準(zhǔn)備好其它為安全完成這一過程所需要準(zhǔn)備好其它為安全完成這一過程所需要 的措施的措施 麻醉管理：麻醉誘導(dǎo)期麻醉管理：麻醉誘導(dǎo)期 n心理因素：充分鎮(zhèn)靜，環(huán)境安靜心理因素：充分鎮(zhèn)靜，環(huán)境安靜 n易感因素：降壓藥的使用，全麻誘導(dǎo)時(shí)易感因素：降壓藥的使用，全麻誘導(dǎo)時(shí) 的低血壓的低血壓 n刺激因素：喉鏡及氣管插管時(shí)的心血管刺激因素：喉鏡及氣管插管時(shí)的心

27、血管 反射反射 麻醉管理：麻醉維持期麻醉管理：麻醉維持期 n調(diào)控適宜的麻醉深度調(diào)控適宜的麻醉深度 n評(píng)估與手術(shù)操作、刺激強(qiáng)度、病變類型評(píng)估與手術(shù)操作、刺激強(qiáng)度、病變類型 相關(guān)的高血壓反應(yīng)相關(guān)的高血壓反應(yīng) n必要時(shí)適用抗高血壓藥物控制高血壓反必要時(shí)適用抗高血壓藥物控制高血壓反 應(yīng)應(yīng) 維持期抗高血壓藥物的選用維持期抗高血壓藥物的選用 n強(qiáng)調(diào)個(gè)體化（病人、藥物、劑量）強(qiáng)調(diào)個(gè)體化（病人、藥物、劑量） n宏觀調(diào)控與微調(diào)相結(jié)合避免大幅波動(dòng)宏觀調(diào)控與微調(diào)相結(jié)合避免大幅波動(dòng) n藥物選擇側(cè)重起效快、時(shí)間短、易調(diào)節(jié)藥物選擇側(cè)重起效快、時(shí)間短、易調(diào)節(jié) 的短效藥的短效藥 n注意藥物到位與藥效到位注意藥物到位與藥效到位

28、 n老年病人高血壓的處理老年病人高血壓的處理 麻醉管理：麻醉恢復(fù)期麻醉管理：麻醉恢復(fù)期 n麻醉管理過程平順，適當(dāng)鎮(zhèn)靜或催醒麻醉管理過程平順，適當(dāng)鎮(zhèn)靜或催醒 n術(shù)后疼痛處理術(shù)后疼痛處理 n吸痰刺激吸痰刺激 n氣管導(dǎo)管拔管氣管導(dǎo)管拔管 n抗高血壓藥物的應(yīng)用抗高血壓藥物的應(yīng)用 圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的使用圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的使用 n麻醉藥肌肉松馳藥血管擴(kuò)張藥：強(qiáng)調(diào)麻醉的主體地位，在搞麻醉藥肌肉松馳藥血管擴(kuò)張藥：強(qiáng)調(diào)麻醉的主體地位，在搞 好麻醉的基礎(chǔ)上合理使用血管擴(kuò)張藥好麻醉的基礎(chǔ)上合理使用血管擴(kuò)張藥 n前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷：要側(cè)重補(bǔ)充容量。這是因?yàn)?，病前?fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷：要側(cè)重補(bǔ)充容量。這是因?yàn)?，?

29、人術(shù)前需禁食禁飲，灌腸，甚至強(qiáng)心利尿，進(jìn)入手術(shù)室后大多有人術(shù)前需禁食禁飲，灌腸，甚至強(qiáng)心利尿，進(jìn)入手術(shù)室后大多有 容量不足的問題，而麻醉藥和血管擴(kuò)張藥不僅降低后負(fù)荷，同時(shí)容量不足的問題，而麻醉藥和血管擴(kuò)張藥不僅降低后負(fù)荷，同時(shí) 也降低前負(fù)荷，加上手術(shù)中失血和失液，病人血容量便出現(xiàn)負(fù)增也降低前負(fù)荷，加上手術(shù)中失血和失液，病人血容量便出現(xiàn)負(fù)增 長(zhǎng)長(zhǎng) n收縮壓舒張壓平均壓：維護(hù)動(dòng)脈血壓，特別是收縮壓，原因收縮壓舒張壓平均壓：維護(hù)動(dòng)脈血壓，特別是收縮壓，原因 是，它是反映麻醉深度、交感神經(jīng)反應(yīng)和容量負(fù)荷的重要指標(biāo)，是，它是反映麻醉深度、交感神經(jīng)反應(yīng)和容量負(fù)荷的重要指標(biāo)， 也是我們調(diào)控血壓的主要依據(jù)也是

30、我們調(diào)控血壓的主要依據(jù) 圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇 n尼卡地平（）：屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。它選擇性擴(kuò)尼卡地平（）：屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。它選擇性擴(kuò) 張動(dòng)脈血管，主要擴(kuò)張椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，緩解腦血管張動(dòng)脈血管，主要擴(kuò)張椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，緩解腦血管 痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流量，保護(hù)缺血心肌，在降壓同時(shí)可以改痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流量，保護(hù)缺血心肌，在降壓同時(shí)可以改 善腎臟供血，保護(hù)心腦腎等靶器官。善腎臟供血，保護(hù)心腦腎等靶器官。 n在單次靜注在單次靜注 1或或2時(shí)，收縮壓的降低幅度可達(dá)時(shí)，收縮壓的降低幅度可達(dá)35 ，作用時(shí)間，作用時(shí)間20 min；在靜注；在靜

31、注0.5 mg時(shí)，降壓幅度為時(shí)，降壓幅度為17， 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間7 min。在麻醉下單次靜注一般不要超過。在麻醉下單次靜注一般不要超過0.5 mg。用。用 微量泵輸注時(shí)，劑量為微量泵輸注時(shí)，劑量為0.10.2g/kg/min，對(duì)于異常高血壓，對(duì)于異常高血壓， 劑量可達(dá)劑量可達(dá)g/kg/min。它可用于控制圍術(shù)期高血壓的急癥和。它可用于控制圍術(shù)期高血壓的急癥和 亞急癥，減輕氣管插管期間的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。它與艾司洛爾合亞急癥，減輕氣管插管期間的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。它與艾司洛爾合 用可維持冠心病病人在術(shù)中的氧供需平衡，預(yù)防冠脈搭橋術(shù)中的用可維持冠心病病人在術(shù)中的氧供需平衡，預(yù)防冠脈搭橋術(shù)中的 冠脈痙攣

32、及體外循環(huán)下的心肺缺血再灌注損傷。冠脈痙攣及體外循環(huán)下的心肺缺血再灌注損傷。 圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇 n硝普鈉硝普鈉(SNP)：它直接擴(kuò)張小動(dòng)脈降低后負(fù)荷，屬于：它直接擴(kuò)張小動(dòng)脈降低后負(fù)荷，屬于 動(dòng)脈血管擴(kuò)張藥。動(dòng)脈血管擴(kuò)張藥。 nSNP在心臟手術(shù)中應(yīng)用廣泛，一般均用微量泵持續(xù)輸在心臟手術(shù)中應(yīng)用廣泛，一般均用微量泵持續(xù)輸 注，起始劑量為注，起始劑量為0.5g/kg/min ，可逐漸增加至，可逐漸增加至 1g/kg/min ，但麻醉下很少超過，但麻醉下很少超過5g/kg/min 。 由于它起效快，降壓作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間僅由于它起效快，降壓作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間僅3min，故不，故不

33、 能作單獨(dú)注射。由于它經(jīng)肝臟解毒后產(chǎn)生硫氰酸鹽并能作單獨(dú)注射。由于它經(jīng)肝臟解毒后產(chǎn)生硫氰酸鹽并 經(jīng)尿排出，因此尿少或無尿的病人應(yīng)慎用，如持續(xù)輸經(jīng)尿排出，因此尿少或無尿的病人應(yīng)慎用，如持續(xù)輸 注超過注超過48h，應(yīng)警惕硫氰酸中毒。，應(yīng)警惕硫氰酸中毒。SNP會(huì)產(chǎn)生冠脈竊會(huì)產(chǎn)生冠脈竊 血，不適合用于冠脈搭橋手術(shù)者血，不適合用于冠脈搭橋手術(shù)者 圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇 n硝酸甘油硝酸甘油(NTG)：它直接擴(kuò)張小靜脈降低前負(fù)：它直接擴(kuò)張小靜脈降低前負(fù) 荷，屬于靜脈血管擴(kuò)張藥荷，屬于靜脈血管擴(kuò)張藥 nNTG在冠脈搭橋術(shù)中應(yīng)用廣泛，原因是：它不在冠脈搭橋術(shù)中應(yīng)用廣泛，原因是：它不 產(chǎn)生冠脈竊血，且開放冠脈側(cè)支，能改善缺血產(chǎn)生冠脈竊血，且開放冠脈側(cè)支，能改善缺血 區(qū)的血供，是較好的擴(kuò)冠藥物。區(qū)的