肺癌化療給藥處方中的常見問題

1、肺癌化療給藥處方中的常見問題 摘 要 結(jié)合呼吸科臨床藥師查房經(jīng)驗，歸納列舉了肺癌化療給藥處方中的常見問題如順鉑水化不足、溶媒選擇錯誤、給藥方法不妥等。臨床藥師可將這些問題作為藥學(xué)服務(wù)工作的切入點。 關(guān)鍵詞肺癌 化療 不合理處方 中圖分類號：r197.323；r969.3 文獻標(biāo)識碼：c 文章編號：1006-1533(2011)09-0428-03 common unreasonable prescription on chemotherapy of lung cancer he le，fang jie* （department of pharmacy，ruijin hospital，jiaot

2、ong university，shanghai，200025） abstractwe summarized common unreasonable prescriptions on chemotherapy of lung cancer such as lack of hydration for cisplatin，improper menstruum and unreasonable administrative routes. these problems may be the entry point for clinical pharmacists to serve pharmacy.

3、key wordslung cancer；chemotherapy；unreasonable prescription 時至今日，化療仍然是腫瘤患者的主要治療手段。尤其是對肺癌患者，因其起病隱匿、發(fā)現(xiàn)時大多已發(fā)生轉(zhuǎn)移而失去了手術(shù)機會，同時患者發(fā)病時年齡往往較大，不能、也不愿接受手術(shù)。因此，化療在肺癌的治療中占有極為重要的地位。筆者為呼吸科臨床藥師，在日常工作中接觸到大量肺癌患者，對肺癌化療的合理用藥積累了一定的經(jīng)驗，深感確保給藥處方的合理、正確是臨床藥師的基本任務(wù)之一。臨床在應(yīng)用化療藥物上尚有不少誤區(qū)。筆者收集了一些不合理的肺癌化療藥物給藥處方，以期通過對這些處方的分析而促進肺癌化療藥物的合理

4、應(yīng)用。 1順鉑水化不足 病史摘要：患者，女，46歲，診斷為肺癌（腺癌，t4n2m1b），已轉(zhuǎn)移至腦。使用培美曲塞順鉑方案對患者化療，同時給予昂丹司瓊止吐、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗過敏、奧美拉唑鈉抑酸和保護胃黏膜并予重組人血管內(nèi)皮抑素注射液（“恩度”）輔助抗腫瘤治療?；熐?、后共3 d用藥。 處方：培美曲塞順鉑方案。 化療前1日：1）8.5% 18-復(fù)方氨基酸注射液250 ml，靜脈滴注，每日1次；2）谷胱甘肽注射液2 400 mg5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次。 化療當(dāng)日：1）昂丹司瓊 8 mg，靜脈推注，每日1次；2）奧美拉唑鈉針40 mg，靜脈推注，每日1次；3）甲潑尼龍琥珀酸

5、鈉40 mg0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每日1次；4）培美曲塞800 mg0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每日1次；5）0.9%氯化鈉注射液100 ml（“沖管”），靜脈滴注，每日1次；6）順鉑100 mg0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次；7）重組人血管內(nèi)皮抑素注射液15 mg0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次；8）0.9%氯化鈉注射液100 ml（“沖管”），靜脈滴注，每日1次；9）谷胱甘肽注射液2 400 mg5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次。 化療后第1日：1）5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，每日1

6、次；2）8.5% 18-復(fù)方氨基酸注射液250 ml，靜脈滴注，每日1次；3）谷胱甘肽注射液2 400 mg5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次；4）重組人血管內(nèi)皮抑素注射液15 mg0.9%氯化鈉注射500 ml，靜脈滴注，每日1次。 分析：患者在使用順鉑時，如水化不足，易造成腎臟損傷。在本例中，使用順鉑前一日輸入的液體量為750 ml、化療當(dāng)日輸入的液體量為1 900 ml、化療后第一日輸入的液體量1 750 ml，均不充分。正規(guī)水化方法應(yīng)自使用順鉑前一日開始適當(dāng)補液，且在使用順鉑當(dāng)日補液2 000 ml，使日尿量在2 500 ml以上以降低血藥濃度、增加腎臟清除率、減少藥物在

7、腎小管的蓄積量，并在停用順鉑后至少再水化1 d1。建議醫(yī)師在使用順鉑時盡可能按照正規(guī)水化方法進行水化，以減少順鉑的腎毒性。 2溶媒選擇不妥 病史摘要：患者，男，65歲，診斷為肺癌（鱗癌，t3n2m0）。使用吉西他濱奧沙利鉑方案對患者化療，同時給予昂丹司瓊止吐、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗過敏、奧美拉唑鈉抑酸和保護胃黏膜等對癥治療。 處方：吉西他濱奧沙利鉑方案。 給藥處方：1）昂丹司瓊 8 mg，靜脈推注，每日1次；2）奧美拉唑鈉針40 mg，靜脈推注，每日1次；3）甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每日1次；4）奧沙利鉑200 mg0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜

8、脈滴注，每日1次；5）0.9%氯化鈉注射液100 ml（“沖管”），靜脈滴注，每日1次；6）吉西他濱2 g0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每日1次。 分析：本例用藥存在的主要問題是奧沙利鉑不能與氯化鈉注射液配伍。奧沙利鉑與含氯離子及堿性溶液配伍易發(fā)生降解反應(yīng)。一般來說，卡波鉑也不能以氯化鈉為溶媒。對糖尿病患者，一些研究認(rèn)為奧沙利鉑可以用對血糖水平影響較小的果糖作為溶媒。氯化鈉注射液作為順鉑的溶媒較為穩(wěn)定。奈達鉑一般只能用堿性溶媒，而不能用葡萄糖等酸性溶媒（表1）1。 3給藥方法不當(dāng) 病史摘要：患者，男，53歲，診斷為肺癌（腺癌，t4n2m0）?；颊呓?jīng)吉西他濱卡波鉑和多西他賽卡波鉑方

9、案多次化療后病情仍未得到控制，故再給予長春瑞濱順鉑方案化療，同時給予昂丹司瓊止吐、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗過敏、奧美拉唑鈉抑酸和保護胃黏膜等對癥治療。 處方：長春瑞濱順鉑方案。 給藥處方：1）昂丹司瓊8 mg，靜脈推注，每日1次；2）奧美拉唑鈉針40 mg，靜脈推注，每日1次；3）甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每日1次；4）順鉑100 mg0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次；5）0.9%氯化鈉注射液100 ml（“沖管”），靜脈滴注，每日1次；6）長春瑞濱40 mg0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每日1次；7）0.9%氯化鈉注射液

10、100 ml（“沖管”），靜脈滴注，每日1次。 分析：長春瑞濱的給藥方法不當(dāng)。長春瑞濱是呼吸內(nèi)科常用化療藥物中最易引起血管損害和靜脈炎的一個藥物，文獻報道可使用深靜脈導(dǎo)管的患者應(yīng)盡量使用深靜脈導(dǎo)管。本例因腫瘤已對吉西他濱和紫杉烷類藥物等耐藥，而患者又不愿意使用自費藥物，故換用長春瑞濱。不過，患者的血管條件差，無法放置深靜脈導(dǎo)管。對此類患者，如靜脈滴注時間較長，可改用靜脈推注給藥，推注時間控制在610 min。有報道稱，在此時間內(nèi)完成推注既可減少細(xì)胞毒藥物長時間與血管壁接觸造成的毒性損傷，也可避免推注過快及靜脈受刺激后阻力增大造成的藥液返流和外滲2。推注完成后還可快速滴注生理鹽水500 ml地塞

11、米松5 mg利多卡因100 mg，以有效減少靜脈炎的發(fā)生率3。 4唑來磷酸給藥問題 病史摘要：患者，女，55歲，診斷為肺癌（腺癌，t4n2m1b）并有肺內(nèi)和骨轉(zhuǎn)移。給予唑來膦酸治療以減少骨質(zhì)破 壞，并予重組人血管內(nèi)皮抑素注射液輔助抗腫瘤治療。 處方：唑來膦酸。 用藥當(dāng)日：1）地塞米松5 mg，靜脈推注，每日1次；2）唑來膦酸4 mg0.9%氯化鈉注射液100 ml，當(dāng)日靜脈滴注；3）谷胱甘肽注射液2 400 mg5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次；4）重組人血管內(nèi)皮抑素注射液15 mg0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次；5）0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈

12、滴注，每日1次。 用藥后第1日：1）安乃近針25% 1 ml，滴鼻，立即使用；2）物理降溫（冰袋1只），立即使用；3）甲氧氯普胺針10 mg，肌肉內(nèi)注射，每日1次；4）左氧氟沙星針500 mg，靜脈滴注，每日1次；5）頭孢吡肟2 g0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每日2次；6）谷胱甘肽注射液2 400 mg5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次；7）重組人血管內(nèi)皮抑素注射液15 mg0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注，每日1次；8）0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每日1次。 分析：唑來膦酸是新一代雙膦酸鹽類藥物，用于治療骨轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤所致骨病變引

13、起的并發(fā)癥。唑來膦酸可有效治療良性和惡性骨骼病變，如骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤引起的高血鈣癥以及溶骨性骨轉(zhuǎn)移。唑來膦酸能夠抑制破骨細(xì)胞成熟、抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)的吸收，具有強力的降鈣、止痛作用，可減輕腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛并幫助恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量和延長生命4。不過，目前臨床在唑來膦酸的使用上還存在一些常見的誤區(qū)，主要表現(xiàn)在對該藥的水化及其不良反應(yīng)的鑒別和處理方面。 唑來膦酸通過靜脈滴注給藥，時間至少需要15 min，每3到4周給藥1次。水化是高血鈣癥治療不可分割的一部分，給藥前必須評估患者的水化狀態(tài)，治療中尿排量應(yīng)維持在2 l/d。在每次滴注前，應(yīng)監(jiān)測患者的腎功能并觀察患者對藥物的反應(yīng)情況。在滴注唑來

14、膦酸時，保持足夠的攝水量是重要的，以免發(fā)生口干、口渴、少尿等缺水癥狀，一般用藥當(dāng)日補液量應(yīng)在1 500 ml以上，而本例患者在使用唑來膦酸當(dāng)日的液體輸入量為1 350 ml、次日的液體輸入量為1 400 ml，水化量均還不足。建議在該患者再次使用唑來膦酸時注意水化狀態(tài)。 唑來膦酸的最常見不良反應(yīng)是流感樣癥狀，包括發(fā)熱、疲勞、惡心、嘔吐、骨痛、食欲減退等，這些癥狀通常輕微，常發(fā)生在第1次用藥后，持續(xù)3到5 d，一般在第3、第4次用藥時即不再出現(xiàn)。如果必要的話，對流感樣癥狀可以給服解熱鎮(zhèn)痛類藥物，對骨痛可配合服用止痛藥。本例患者在使用唑來膦酸后出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.2 ），但第2日體溫即恢復(fù)正常，無

15、反復(fù)，考慮為唑來膦酸引起的不良反應(yīng)。此類發(fā)熱通常僅需給予對癥降溫處理即可，不應(yīng)使用抗感染藥物5。 5結(jié)語 化療過程繁瑣復(fù)雜，臨床藥師在此過程在中有大量的介入點。比如，患者在第1次接受抗葉酸代謝藥培美曲塞治療前7 d需先接受注射維生素b12，以后每3個療程也需接受1次注射維生素b12.。臨床醫(yī)師往往很難兼顧每一個患者，故臨床藥師應(yīng)及時提醒醫(yī)師，這對減少培美曲塞的不良反應(yīng)發(fā)生具有重要意義。 化療藥物不良反應(yīng)多、配伍復(fù)雜，在實際使用過程中為了減輕不良反應(yīng)常需聯(lián)用多種輔助藥物，易導(dǎo)致醫(yī)師顧此失彼。而選擇合理的給藥途徑和給藥方法并輔以恰當(dāng)?shù)妮o助治療是減少藥物不良反應(yīng)、確保療效的基本保證，對化療相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防、鑒別和處理也是臨床藥師工作的重要內(nèi)容，是為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的重要抓手。臨床藥師對肺癌化療的各個注意點應(yīng)做到高度敏感和重視，從而為提高化療的有效率和患者的生活質(zhì)量作出貢獻。 參考文獻 1 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會. 中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南m第1版. 重慶：重慶出版集團，2009：412-418. 2 rittenberg cn，gralla rj，rehmeyer ta. assessing and managing venous irritation associated with vinorelbine tartrate (n