放射狀角膜切開術(shù)治療近視臨床觀察

1、放射狀角膜切開術(shù)治療近視臨床觀察 作者：胡長青，覃光海，王 平，岳 軍 【摘要】 目的 探討用放射狀角膜切開術(shù)（以下簡稱r-k術(shù)）治療近視的效果及不良后果。方法 對已經(jīng)手術(shù)治療的286例564眼病例進(jìn)行分析和追蹤觀察。結(jié)果 r-k手術(shù)治療輕、中度近視有效率達(dá)100%，視力隨術(shù)后時(shí)間的延長漸穩(wěn)定，經(jīng)手術(shù)治療的全部病例未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。結(jié)論 只要掌握手術(shù)適應(yīng)證、嚴(yán)格手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)后嚴(yán)格注意事項(xiàng)，r-k治療輕、中度近視仍是一種有效的方法，值得臨床應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】 放射狀角膜切開術(shù)；近視 自1979年，前蘇聯(lián)fydorov報(bào)道用r-k術(shù)治療近視獲得良好效果。此后該方法曾被世界多個(gè)國家應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)

2、將我們經(jīng)治的286例564眼進(jìn)行回顧，并報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 患者286例564眼，男184例366眼(64.89%)，女102例198眼(35.11%)；年齡1719歲158眼(28.01%)，2024歲276眼(48.94%)，2529歲95眼(16.84%)，30歲以上35眼(6.21%)。近視度數(shù)在-1.50d-5.0ds占85%，-6.0ds以上占15%，全部病例術(shù)前檢查無眼前段及附屬器炎癥，無眼底病變，無影響切口愈合的全身性疾病，矯正視力達(dá)1.0以上。 1.2 主要手術(shù)設(shè)備和檢查設(shè)備 采用美國產(chǎn)dgh-1000a型超聲角膜測厚儀；深圳安科公司產(chǎn)彩色b超儀；蘇

3、州產(chǎn)角膜屈力計(jì)；重慶光學(xué)儀器廠產(chǎn)同光路手術(shù)顯微鏡；日本產(chǎn)裂隙燈；俄羅斯金剛刀及手術(shù)套械；手術(shù)量參考北京友誼醫(yī)院及眼科手術(shù)學(xué)1。 1.3 手術(shù)方法 術(shù)前30min用匹羅卡品縮瞳孔。手術(shù)時(shí)用1%地卡因藥液做結(jié)、角膜表面麻醉。按術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)方案打印標(biāo)記（含2%蝗綠液做打印染料），先打印視區(qū)部位，后打印角膜切口印跡。按設(shè)計(jì)深度調(diào)好金剛石刀刻度，在打印線上做向心性放射狀角膜切口（小部分病例在一條打印線上按不同角膜厚度分兩刀切開）。用林格液沖洗切口，若發(fā)現(xiàn)切口不連貫或切口過淺時(shí)用切口擴(kuò)大器擴(kuò)大切口，或補(bǔ)充切開切口。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松、慶大霉素，包蓋手術(shù)眼。 1.4 術(shù)后處理 術(shù)后按常規(guī)于24h去包蓋，

4、檢查前房若正常時(shí)，開始用抗生素及激素滴眼液局部滴用，1次/24h，連續(xù)用12周，以后改為每日4次，再用2周。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素靜脈滴注3天，口服維生素類藥12周。若術(shù)后角膜切口明顯浸潤，患者刺激癥狀加重時(shí)局部注射抗生素。若術(shù)中已有切口穿孔，術(shù)后前房明顯變淺或前房消失則術(shù)后用繃帶加壓包扎直到前房滿意形成為止。 2 結(jié)果 564眼術(shù)后查視力0.5者為100%，0.81.5 者為95.3%。按蘇式法一條打印線分兩刀與一刀完成切口的效果差異無顯著性；在性別上男、女術(shù)后效果差異無顯著性；年齡偏小、近視穩(wěn)定時(shí)間短和高度數(shù)近視者術(shù)后視力稍差。約12.6%術(shù)中有角膜微穿孔，其中1例術(shù)后3次前房消失，經(jīng)采用加壓

5、包扎等措施前房恢復(fù)，切口愈合，視力達(dá)1.0，全部患者術(shù)后6個(gè)月以上至610年未見不良后果及嚴(yán)重并發(fā)癥。 3 討論 3.1 手術(shù)原理 r-k術(shù)是在離角膜中央視區(qū)的周邊行放射狀角膜切開，深度達(dá)85%90%2，如此切口區(qū)域角膜松解，有學(xué)者稱為環(huán)行韌帶松解，致使該部位對眼內(nèi)壓的承受力降低，在眼壓的作用下，此處角膜膨出，從而使角膜中央相應(yīng)變平，角膜屈率上升，角膜屈光力下降，近視得到改善。選擇光學(xué)區(qū)的大小對近視的矯正影響很大，因較小的光學(xué)區(qū)產(chǎn)生較大量的角膜變扁平效應(yīng)3。但光學(xué)區(qū)太小會(huì)有明顯眩光，最小選擇為3mm。 3.2 手術(shù)效果 564眼病例，術(shù)后裸視力0.5者達(dá)100%，0.81.5者達(dá)95.3%，個(gè)

6、別超過-7.0ds的病例術(shù)后降低了近視屈光度。手術(shù)效果主要與切口條數(shù)、切口深度視區(qū)保留大小密切相關(guān)，切口條數(shù)在理論上認(rèn)為越多越好，但實(shí)際上并非如此，且增加切口條數(shù)可能增加危險(xiǎn)性。本文所治病例手術(shù)量限切412條切口，視區(qū)保留以3.03.5mm為宜。資料認(rèn)為視區(qū)保留太大（4.5mm無增視作用）增視效果差，切口深度低于70%效果差。以取瞳孔緣最薄一點(diǎn)的角膜厚度，或角膜全厚的80%90%為切口深度，并與術(shù)者手法，新、舊刀等因素結(jié)合考慮。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后效果男性比女性好4。尚力強(qiáng)等5對1663例患者分析，結(jié)果r-k術(shù)在性別間差異無顯著性，而年齡之間差異有顯著性。在相同切口條件下年齡越大，曲率變化越大，減去

7、的近視度數(shù)越大，而術(shù)后視力波動(dòng)較低年齡組小。我們經(jīng)治的病例與此相符。 3.3 切口方向 切口方向是自角膜緣向中央切為蘇式，自角膜中央向周邊切為美式。我科初開展r-k術(shù)時(shí)采用蘇式，按角膜厚度在同一打印線上分2次切開完成一小部分病例，以后均采用蘇式切口方向一線一刀法取得滿意效果，kelman wishia6分別對2個(gè)方向法各手術(shù)1000例進(jìn)行比較，結(jié)果是蘇式切口方向較美式切口穩(wěn)定，筆者體會(huì)蘇式切口更方便，采用一條打印線上一次完成切口，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了個(gè)別患者在手術(shù)中不能堅(jiān)持配合而導(dǎo)致手術(shù)后的不良影響，蘇式法的缺點(diǎn)是當(dāng)鉆石刀切到視區(qū)時(shí)要注意勿超過視區(qū)標(biāo)記。 3.4 手術(shù)并發(fā)癥

8、3.4.1 角膜穿孔 角膜穿孔多為微穿孔，雖有少量房水溢出，由于切口整齊，切口即刻閉合，并不影響手術(shù)的進(jìn)行，也不影響手術(shù)效果，術(shù)后也無不良反應(yīng)。筆者所遇1例較明顯角膜穿孔，術(shù)中前房接近消失，術(shù)后加壓包扎，前房較快恢復(fù)，術(shù)后第3天、第5天、第6天洗臉時(shí)誤碰手術(shù)眼，前房反復(fù)消失，經(jīng)再次加壓包扎，前房永久保留，角膜穿孔處愈合，最終獲滿意效果。角膜穿孔與角膜測厚的準(zhǔn)確性和設(shè)計(jì)切口的深度有關(guān)，一般鼻側(cè)角膜薄于顳側(cè)，故對角膜切開時(shí)先切顳側(cè)，最后切鼻側(cè)。手術(shù)中操作技巧不當(dāng)也有影響，如固定眼球鑷對眼球施加壓力，形成假性高眼壓，加之下刀時(shí)壓力大，在2種壓力都存在時(shí)，易出現(xiàn)微穿孔，如測厚準(zhǔn)確，同時(shí)克服不當(dāng)?shù)牟僮骷?/p>

9、巧等問題，微穿孔可以減少到最低限度。 3.4.2 矯正不良 低矯見于高度近視或接受手術(shù)時(shí)年齡較小，因高度近視用r-k最大手術(shù)量時(shí)也難以抵消其近視度數(shù)，有學(xué)者推測小年齡組患者其角膜的修復(fù)力更強(qiáng)，故使近視回復(fù)。過矯見于低度近視，胡詠霞等7統(tǒng)計(jì)過過矯發(fā)生在低度近視者占3.85%，中度者占1.23%，高度為0。筆者所見過矯主要發(fā)生在低度近視患者，占4.25%。過矯也可以發(fā)生于術(shù)后早期，此時(shí)因角膜水腫所致，也可以在大年齡患者使用小光學(xué)中心，切口過深時(shí)發(fā)生。術(shù)后早期的輕度過矯，遠(yuǎn)期視力恢復(fù)仍好，本組病例中有15%年齡在1718歲，該年齡組過矯占8.7%，半年后基本達(dá)正視，這就是因?yàn)樾g(shù)后早期的輕度過矯恰與近

10、視的回升相抵消而達(dá)到了最終的正視。由此對于年齡小、近視度數(shù)大者，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)可考慮讓其術(shù)后早期維持輕度過矯狀態(tài)，此時(shí)裸視力雖不十分好，隨著角膜水腫的消退，過矯部分的抵消，裸視力將會(huì)穩(wěn)定在一個(gè)良好水平。有學(xué)者觀察rk術(shù)后可提前出現(xiàn)老視，固在設(shè)計(jì)手術(shù)及術(shù)前向大年齡組患者說明，寧可矯正不足，不宜強(qiáng)調(diào)完全矯正。 3.4.3 嚴(yán)重并發(fā)癥 包括角膜炎、切口裂開、虹膜脫出、繼發(fā)性青光眼、前房出血、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎，其中以眼球破裂為最嚴(yán)重并發(fā)癥。中、美報(bào)道致最嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因?yàn)槿_打斗，次為工傷、車禍、運(yùn)動(dòng)和生活過失。手術(shù)后角膜炎的發(fā)生從理論上講是?？砂l(fā)生的，因?yàn)檎＝Y(jié)膜囊可有多種致病微生物，如果術(shù)前做結(jié)膜囊

11、微生物檢查，并給予相應(yīng)處理后手術(shù)，角膜炎發(fā)生的可能會(huì)減少。但事實(shí)并非如此，我們只在術(shù)前進(jìn)行了一般裂隙燈檢查，無明顯炎癥即為選擇對象，手術(shù)后沒有發(fā)生較重角膜炎，僅有個(gè)別手術(shù)眼切口輕度浸潤，經(jīng)過處理，數(shù)日后漸消失。切口裂開、虹膜脫出的不良后果也沒發(fā)生，把切口深度定在85%90%是安全刻度，另外的幾種嚴(yán)重并發(fā)癥幸也未發(fā)生。由于切口完全愈合需歷時(shí)7080個(gè)月8，此期內(nèi)術(shù)眼若受外力易使切口裂開。因此，在手術(shù)前應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，使其術(shù)后注意自我保護(hù)，平安度過手術(shù)后的不安全時(shí)期。 4 結(jié)論 r-k治療近視雖然有很多缺陷，近年來用r-k這種方法治療近視已不再被提起，但它對輕、中度近視確實(shí)有效?；仡欉@種方法

12、在國內(nèi)也曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)，將其與目前開展的各種激光手術(shù)相比，檢查及手術(shù)方法簡便，易被初學(xué)者掌握，費(fèi)用低，而激光手術(shù)也并不完美，依然有術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥或后遺癥。由此提出，只要嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，把簡單的操作當(dāng)作一個(gè)很復(fù)雜的手術(shù)對待，手術(shù)后科學(xué)管理患者，特別是在一段時(shí)間內(nèi)避免對手術(shù)眼施加壓力，我們認(rèn)為可以重新認(rèn)識(shí)這種治療方法，在選擇治療對象的同時(shí)，向患者說明利與弊，然后讓患者選擇，在此前提下可以在小范圍開展，尤其是已備有完好設(shè)備、成熟技術(shù)的部門，從經(jīng)過治療后已安全度過有10余年的患者觀察， r-k治療中、低度近視仍是一種合理、有效、安全、可行的方法。 【參考文獻(xiàn)】 1 吳振重，蔣幼芹.眼科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，99-186. 2 林躍生，陳家棋.放射狀角膜切開術(shù)的組織病理學(xué)研究.中華眼科雜志，1976，1（32）：19. 3 謝立信.眼科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，151. 4 惠延年.屈光性角膜成形術(shù).國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，1985，