二級綜合醫(yī)院評審標準實施第四章感染性疾病管理支撐

1、九、感染性疾病管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點支撐材料自評等級4.9.1 執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。院感科負總責【c】院感科、感染性疾病科1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導組織。2.依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、

2、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。3.承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防與控制工作。4.承擔本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓。1.傳染病防治領(lǐng)導、管理組織架構(gòu)圖及職責；醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)圖及職責、醫(yī)院感染管理委員會（見四章十九節(jié)）；2.感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。3.傳染病預防與控制工作預案；4.培訓記錄。查閱相關(guān)資料【b】符合“c”，并感染性疾病科、院感科傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責。工作記錄訪談傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員對相關(guān)制

3、度及職責的知曉度【a】符合“b”，并院感科 有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程（流程圖實例顯示：職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作4.9.2 感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關(guān)規(guī)定。感染科提要求，相關(guān)職能科室協(xié)助【c】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和

4、設施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施。門診部、護理部、醫(yī)務科、設備科（2）感染性疾病科的設臵要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。院感科（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。門診部、感染科（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。院感科（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行

5、病學等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。醫(yī)務科2.對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓。院感科1.傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，感染性疾病患者就診流程（公示），感染性疾病科規(guī)章制度與流程、崗位職責，2.培訓記錄。1、實地訪視：感染性疾病科建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。門診設置齊全，空間布局合理，分區(qū)清楚，就診臨床合理并公示。2、訪談感染性疾病科醫(yī)師，專業(yè)培訓與考核記錄，各項規(guī)章制度與流程、崗位職責。3、查閱一年內(nèi)對院感相關(guān)醫(yī)護人員的培訓記錄、培訓材料。4、查閱：感染性疾病科人員配置（醫(yī)務人員花名冊）【b】符合“c”，并設備科、院感科感染性疾病科或傳染病分診

6、點建筑規(guī)范、設備設施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。查閱：上級衛(wèi)生行政部門的對感染性疾病科的檢查反饋?！綼】符合“b”，并 人教科感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。感染科人員架構(gòu)圖（包括職稱、職責）4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。院感科負總責【c】院感科、感染科，預防保健科1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護

7、等內(nèi)容。2.落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。1. 崗前培訓計劃；2.培訓及再培訓記錄1、根據(jù)崗前培訓計劃，培訓內(nèi)容，抽查某新上崗感染性疾病科醫(yī)師和護士的培訓與考核記錄。2、查看科室培訓及考核記錄、考核試卷和技能評分表。3、【b】符合“c”，并感染性疾病科、院感科工作人員嚴格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范及督導記錄，1、 訪談感染性疾病科醫(yī)師，專業(yè)培訓與考核記錄，各項規(guī)章制度與流程、崗位職責。2、 查閱督導記錄【a】符合“b”，并感染性疾病科根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。定期培訓記錄根據(jù)新頒布

8、或修訂的規(guī)章規(guī)范，抽查某個感染性疾病科醫(yī)師和護士的培訓與考核記錄。4.9.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。院感科負總責【c】1.落實預檢、分診制度。門診部、急診科2.執(zhí)行“首診負責制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。感染科、預防保健科3.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。院感科、醫(yī)務科1. 門、急診預檢分診制度；2. 傳染病報告登記，實地查看；3.重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組名單

9、或院內(nèi)文件1、實地查看：急診檢診分診人員，在崗情況與人員資質(zhì)，熟悉檢診分診業(yè)務與管理，預檢分診制度與標識，培訓與考核情況。2、訪談臨床醫(yī)師：及時報告疫情，規(guī)范接診和診療傳染病患者。3、訪談重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家成員，醫(yī)院傳染病與院內(nèi)感染管理?！綽】符合“c”，并1.協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。門診部、預防保健科、感染性疾病科2.協(xié)助疾病預防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。門診部、預防保健科、感染性疾病科3.職能部門履行監(jiān)管職責。院感科1.協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程（流程圖）；2. 控制傳染病傳播措施；3.監(jiān)管記錄1

10、、查閱上級衛(wèi)生行政部門的對感染性疾病科的檢查反饋。2、訪談相關(guān)管理人員對控制傳染病傳播采取的措施。 3、查閱督導記錄。【a】符合“b”，并院感科、預防保健科1.傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導各類感染性疾病的救治。1.傳染病報告登記； 2.指導工作記錄，指導醫(yī)院病歷資料。1、個案追蹤：感染性疾病科患者登記、首頁診斷數(shù)據(jù)、檢驗標準項目數(shù)據(jù)與傳染病報告數(shù)據(jù)，傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范。2、實例顯示感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導各類感染性疾病的救治。4.9.3 根

11、據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。4.9.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。院感科負總責【c】1.有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。院感科2.醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。設備科、院感科3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應當戴手套。院感科、各醫(yī)療科室1.分級防護制度及防護措施；2. 消毒與防護用品國家醫(yī)用級標準，1、 訪視感染性疾病相關(guān)科室，

12、根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品情況，是否符合國家標準。（實地查看庫存）2、 訪視放射科等科室防護措施是否充足、取用是否方便。3、 查看相關(guān)人員接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染物品的操作情況。4、 抽查醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品獲取和使用是否符合規(guī)范?！綽】符合“c”，并1.有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。院感科2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。院感科、各醫(yī)療科室3.有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查。院感科1.有職業(yè)暴露應急預案，流程（流程圖），演練記

13、錄；2.職業(yè)暴露登記、處置、隨訪記錄，有案例或階段分析；3.監(jiān)管記錄。1、 查閱職業(yè)暴露應急預案、流程（流程圖）及演練記錄；2、 訪談感染性疾病相關(guān)科室的醫(yī)務人員參與演練的情況；3、 查閱職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等記錄資料，并有根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作的資料。4、 查閱督導記錄?！綼】符合“b”，并院感科、各醫(yī)療科室1.相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率95%。2.對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。督導改進記錄。根據(jù)職業(yè)暴露應急預案、流程（流程圖）及演練記錄，訪談感染性疾病相關(guān)科室的醫(yī)務人員。4.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?？倓湛曝撠?、

14、院感科指導協(xié)助【c】 院感科、總務科1.按照醫(yī)療廢物管理條例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3.對相關(guān)人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。1醫(yī)療廢物管理條例. 醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范；2.培訓記錄1、訪視感染性疾病相關(guān)科室，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。2、訪談感染性疾病相關(guān)科室的醫(yī)務人員，醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范?！綽】符合“c”，并 院感科、總務科職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查。監(jiān)管記錄查閱

15、督導記錄【a】符合“b”，并 總務科醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。環(huán)保部門評估報告數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，醫(yī)療廢物、污水處理管理持續(xù)改進有成效。4.9.4 開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報。預防保健科科負總責【c】1.根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。院感科

16、、醫(yī)務科2.按照國家相關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡直報。預防保健科3.有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。預防保健科4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。院感科5.傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員。各醫(yī)療科室6.專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作。預防保健科1.傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度與流程（流程圖）；2.傳染病疫情管理制度，培訓記錄。1、根據(jù)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程和培訓名單，訪談臨床醫(yī)師；2、查閱主管部門，傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)于傳染病報告卡的檔案資料；3、訪談專職人員，傳染病

17、的報告管理。4、抽查5-10面醫(yī)務人員對傳染病疫情報告知識進行知曉率調(diào)查【b】符合“c”，并1.落實傳染病報告責任獎懲制度。院感科2.傳染病網(wǎng)絡信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。預防保健科3.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改。院感科1. 傳染病報告責任獎懲制度及獎懲記錄；2.監(jiān)管記錄1、查閱主管部門，傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)于傳染病報告卡的檔案資料；2、查閱職能部門的督導記錄。，【a】符合“b”，并預防保健科傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合衛(wèi)生行政部門要求。登記資料感染性疾病科患者登記、首頁診斷數(shù)據(jù)

18、、檢驗標準項目數(shù)據(jù)與傳染病報告數(shù)據(jù)，傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范。4.9.5 定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。4.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。院感科負總責【c】、院感科、預防保健科、1.有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等。1.培訓計劃；2.培訓記錄；1、訪談醫(yī)務人員：根據(jù)全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃、培訓記錄與資料了解。2、查閱預防保健科傳染