老年圍手術期綜合評估適宜技術

1、精醫(yī) 重德 和諧 包容 老年圍手術期綜合評估管理老年圍手術期綜合評估管理 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 1. 1. 衰弱狀態(tài)評估衰弱狀態(tài)評估 2. 2. 功能功能/ /體力狀態(tài)和跌倒風險評估體力狀態(tài)和跌倒風險評估 3. 3. 營養(yǎng)狀態(tài)評估營養(yǎng)狀態(tài)評估 綜合評估及管理內容綜合評估及管理內容 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 為何要進行衰弱評估？為何要進行衰弱評估？ l 衰弱（衰弱（FrailtyFrailty）是指一組由是指一組由 機體退行性改變和多種慢性疾病機體退行性改變和多種慢性疾病 引起的機體易損性增加的老年綜引起的機體易損性增加的老年綜 合征。合征。其核心是老

2、年人生理儲備其核心是老年人生理儲備 減少或系統(tǒng)異常，外界較小刺激減少或系統(tǒng)異常，外界較小刺激 即可引起負性臨床事件的發(fā)生即可引起負性臨床事件的發(fā)生【1】。 l 衰弱患者有更多健康相關預后的風險衰弱患者有更多健康相關預后的風險 l 衰弱是術后不良事件發(fā)生率高的獨立預測因素（住院時間延長、衰弱是術后不良事件發(fā)生率高的獨立預測因素（住院時間延長、出院后出院后 轉到康復中心或接受專門護理服務比例也高轉到康復中心或接受專門護理服務比例也高 【1】董碧蓉 新概念老年醫(yī)學北京大學醫(yī)學出版社 2015 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 一、虛弱狀態(tài)評估一、虛弱狀態(tài)評估 表表1.衰弱診斷標準衰弱診斷

3、標準 衰弱是術后不良事件發(fā)衰弱是術后不良事件發(fā) 生率高的獨立預測因素生率高的獨立預測因素 術前評估老年患者的虛弱癥狀并記術前評估老年患者的虛弱癥狀并記 錄錄衰弱診斷（衰弱診斷（表表1） 必要時咨詢老年?？票匾獣r咨詢老年?？漆t(yī)生后醫(yī)生后再進一再進一 步評估。步評估。 專家建議 消瘦消瘦 男性男性 女性女性 過去過去1年體重下降年體重下降4.5kg或或5%（非減肥狀態(tài)（非減肥狀態(tài) 下）下） 握力減弱 (G) BMI24 G29 BMI23 G17 BMI24.126 G30 BMI23.126 G17.3 BMI26.128 G30 BMI26.129 G18 BMI28 G32 BMI29 G2

4、1 行走緩慢行走緩慢 （S） 活動量少 (MLTA) 筋疲力盡筋疲力盡 身高身高173cm S7S 身高159cm S7s 身高身高173cm S6S 身高159cm S6s 383kcal/周周 5%5% 或前一周飲食正常需求的或前一周飲食正常需求的50-75%50-75% 1 1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā) 生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化 、血液透析患者、血液透析患者、COPDCOPD 2 2分分 中度中度 2 2個月內體重丟失個月內體重丟失5%5%，或，或BMI BMI 18.5-20.5 + 18.5-20.5 + 一般狀況差，

5、或前一般狀況差，或前 一周飲食正常需求的一周飲食正常需求的25-50%25-50% 2 2分分比較大的腹部手術、中風、嚴重比較大的腹部手術、中風、嚴重 肺炎、惡性血液腫瘤肺炎、惡性血液腫瘤 3 3分分 重度重度 1 1 個 月 內 體 重 丟 失個 月 內 體 重 丟 失 5 % 5 % ， 或， 或 BMI18.5 + BMI10APACHE10） 分：分： + + 分：分： = = 總分：總分： 年齡大于等于年齡大于等于7070歲加歲加1 1分分 = = 總分：總分： 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 營養(yǎng)不良的概念和發(fā)生率營養(yǎng)不良的概念和發(fā)生率 營養(yǎng)不良的概念：營養(yǎng)攝入、供給

6、不足或過度喂養(yǎng)而導致 機體損害和不良影響的一系列臨床癥狀 營養(yǎng)不良發(fā)生率：在慢性患者和住院治療的急慢性病患者 中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。 住院病人中，有30%-60%存在營養(yǎng)不良，通常認為綜合 醫(yī)院營養(yǎng)不良的發(fā)病率30%。由于相當部分醫(yī)護人員缺乏 對營養(yǎng)不良危害性及其對臨床歸轉影響的了解，不能及時 發(fā)現和采取適當的方法糾正營養(yǎng)不良，導致住院病人營養(yǎng) 狀況的進一步惡化，如體重、各項人體測量指標、白蛋白 等進一步下降 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 微觀營養(yǎng)微觀營養(yǎng)評價法評價法 微觀營養(yǎng)評價法（mini-nutritional assessment, MNA）是 一種簡單、快速，適用

7、于評價病人（特別是老年人）營養(yǎng) 狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。 內容包括：人體測量，整體評價，膳食問卷及主觀評價等 。各項評分相加即得MNA總分 簡易營養(yǎng)評價法：MNA-SF 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 對于存在嚴重營養(yǎng)不良風險的患者，即使對于存在嚴重營養(yǎng)不良風險的患者，即使 推遲手術，也要在進行大手術前應用推遲手術，也要在進行大手術前應用10-14 天的營養(yǎng)支持。天的營養(yǎng)支持。 嚴重營養(yǎng)不良風險是指嚴重營養(yǎng)不良風險是指NRS2002評分評分3分。分。 （A） 2006，臨床診療指南（腸外腸

8、內營養(yǎng)學分冊），臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊） 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 盡早開始營養(yǎng)支持（盡可能的通過腸內途徑）：盡早開始營養(yǎng)支持（盡可能的通過腸內途徑）： 即使患者沒有明顯的營養(yǎng)不良，預計患者在圍手即使患者沒有明顯的營養(yǎng)不良，預計患者在圍手 術期不能進食的時間大于術期不能進食的時間大于7天；（天；（C） 患者有患者有10天以上不能保證經口攝入天以上不能保證經口攝入60%以上的推以上的推 薦攝入量。（薦攝入量。（C） 對于那些有營養(yǎng)支持的適應癥，而經由腸內途徑對于那些有營養(yǎng)支持的適應癥，而經由腸內途徑 無法滿足能量需要（無法滿足能量需要（60%的熱量需要）時，可以的熱

9、量需要）時，可以 考慮聯合應用腸外營養(yǎng)。（考慮聯合應用腸外營養(yǎng)。（C） 2006，臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊），臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊） 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 推薦腸內途徑，除了以下的禁忌證：推薦腸內途徑，除了以下的禁忌證： 腸梗阻腸梗阻( 完全性），重度休克（血流動力學完全性），重度休克（血流動力學 不穩(wěn)定），腸缺血不穩(wěn)定），腸缺血/衰竭。衰竭。 （C） 2006，臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊），臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊） 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 術前營養(yǎng)狀況良好、術后7天內能夠恢復飲食的 病人，術后常規(guī)給予腸內腸外營

10、養(yǎng)支持益處不大 這些病人術后只需給予水、電解質和葡萄糖支持 Lubos Sobotka: 臨床營養(yǎng)基礎. 第二版(蔡威譯). 復旦大學出版社, 2002, 153-155. 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 伊勇、徐軍等，圍手術期腸內營養(yǎng)對胃癌術后的免疫功能和預后的影響。腸外與腸內營養(yǎng) 2008.7.第15卷 第四期 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 Pooled analysis8 ASPEN 贊助贊助 RCTs 22項項 受試者受試者: 胃腸腫瘤中度營養(yǎng)不良胃腸腫瘤中度營養(yǎng)不良 NS vs. no NS 終點終點 : 1. 術前術前 PN : 并發(fā)癥并發(fā)癥 10%

11、2. 術后早期術后早期 PN 10% 3. 死亡率：死亡率： 無差別無差別 需進一步研究需進一步研究 甄別受益者甄別受益者 營養(yǎng)支持的爭論營養(yǎng)支持的爭論 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 Meta-analysis 13 NS vs. no NS 27 項試驗項試驗 2907 例例 NS vs. no NS 結果結果 PN 無差別無差別: u 并發(fā)癥并發(fā)癥 u 死亡率死亡率 分層分析分層分析: 重度營養(yǎng)不良患者受益重度營養(yǎng)不良患者受益 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 EN : 首選首選 理論依據：理論依據： 維持胃腸完整性維持胃腸完整性 營養(yǎng)胃腸道營養(yǎng)胃腸道 粘膜萎縮

12、粘膜萎縮 細菌易位細菌易位 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 多器官衰竭多器官衰竭 死亡死亡 但：但： 臨床證據不充分臨床證據不充分 EN vs. PN 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 EN: 生理性生理性 安全性安全性 低廉性低廉性 Lipman 和和 Trice EN vs. PN 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 Meta-analysis 25 27 prospective RCTs 1828 例例 EN vs. PN Results: 1. EN: 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 (RR, 0.66; 95% CI, 0.56 to 0.79) 2. 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥

13、: ns. 3. 死亡率死亡率: ns. 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 系統(tǒng)評價：系統(tǒng)評價： 胰十二指腸切除圍手術期的胰十二指腸切除圍手術期的NS 10 項研究項研究 571 例例 （各項研究）術前體重下降相似（各項研究）術前體重下降相似 常規(guī)術后全腸外營養(yǎng)常規(guī)術后全腸外營養(yǎng): 并發(fā)癥率并發(fā)癥率 EN: 并發(fā)癥并發(fā)癥 圍手術期圍手術期 EN vs. PN 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 Result: 感染感染 (RR, 0.72; 95% CI, 0.54 to 0.98) 住院時間住院時間 (-0.84 day; 95% CI, 0.36 to -1.33)

14、嘔吐嘔吐 (RR, 1.21; 95% CI, 0.73 to 1.99) 結論結論: 需進一步行強力度的需進一步行強力度的 RCT 圍手術期早期圍手術期早期 EN Meta-analysis 26 11 項小型RCT 837 例 擇期胃腸手術 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 128 例腹部手術例腹部手術RCT傳統(tǒng)恢復飲食傳統(tǒng)恢復飲食隨意進食隨意進食P 病例數病例數6761 鼻胃管再插率鼻胃管再插率10%20%0.213 正常飲食耐受期（中位正常飲食耐受期（中位 d)5260%）營 養(yǎng)。(C) 2006，臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊），臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊） 厚德

15、 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 在術后在術后24小時內對需要的患者進行管飼營養(yǎng)。小時內對需要的患者進行管飼營養(yǎng)。 （A） 由于腸道耐受力有限，以較低的滴速（如由于腸道耐受力有限，以較低的滴速（如 10-20ml/h）開始管飼營養(yǎng)。（）開始管飼營養(yǎng)。（C） 可能需要可能需要5-7天才能達到目標攝入量，這并天才能達到目標攝入量，這并 沒有什么害處。（沒有什么害處。（C） 對圍手術期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住對圍手術期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住 院期間常規(guī)進行營養(yǎng)狀態(tài)的再評估，如果院期間常規(guī)進行營養(yǎng)狀態(tài)的再評估，如果 需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（C） 2

16、006，臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊），臨床診療指南（腸外腸內營養(yǎng)學分冊） 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 圍手術期選擇游離氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑進行營養(yǎng)支持圍手術期選擇游離氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑進行營養(yǎng)支持 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 目的：安全性；有效性目的：安全性；有效性 時間：時間：2009年年11月月-2010年年3月月 入選標準：需要腸內營養(yǎng)治療的重癥代謝需要腸內營養(yǎng)治療的重癥代謝 障礙及胃腸道功能障礙的患者，如圍手術障礙及胃腸道功能障礙的患者，如圍手術 期患者期患者 病例：病例：200例例 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 1. 死亡：

17、是死亡：是 否否 2. 是否手術：是是否手術：是 否（直接填寫第否（直接填寫第3項）項） 2.1 手術名稱：手術名稱： 2.2 切口類型：切口類型：1類類 2類類 3類類 2.3 切口感染：是切口感染：是 否否 2.4 腹腔瘺：是腹腔瘺：是 否否 3.感染性并發(fā)癥診斷感染性并發(fā)癥診斷 有有 沒有（直接填寫第沒有（直接填寫第4項）項） 3.1肺炎肺炎 有有 沒有沒有 3.2尿路感染尿路感染 有有 沒有沒有 3.3腹腔感染腹腔感染 有有 沒有沒有 3.4其他其他 有（請注明）有（請注明） 沒有沒有 4.非感染性內科并發(fā)癥非感染性內科并發(fā)癥 有有 沒有（直接填寫第沒有（直接填寫第5項）項） 4.1貧

18、血貧血 有有 沒有沒有 4.2心肌梗塞心肌梗塞 有有 沒有沒有 4.3其他入院后新發(fā)疾病其他入院后新發(fā)疾病 有（請注明）有（請注明） 沒有沒有 5.住院時間：住院時間： 總住院時間：總住院時間： 天；天； 住住ICU時間：時間： 天天 6.住院總費用：住院總費用： 元元 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 年齡：69.216.7 性別：男：13 女：10 疾病類型：胃腸道疾病手術后 符合營養(yǎng)支持指征 方法：術后早期使用氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī) 重德 和諧 包容 使用第一天：腹脹使用第一天：腹脹5；腹瀉；腹瀉1；惡心嘔吐；惡心嘔吐0 使用第二天：腹脹使用第二天：腹脹3；腹瀉；腹瀉0；惡心嘔吐；惡心嘔吐0 使用第五天：腹脹使用第五天：腹脹1；腹瀉；腹瀉0；惡心嘔吐；惡心嘔吐0 使用第七天：腹脹使用第七天：腹脹0；腹瀉；腹瀉0；惡心嘔吐；惡心嘔吐0 厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新精醫(yī)