臨床營養(yǎng)與代謝支持概論

1、臨床營養(yǎng)與代謝支持概論臨床營養(yǎng)與代謝支持概論 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科 高高 純純 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 n營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 n抗生素抗生素 n輸血技術(shù)輸血技術(shù) n重癥監(jiān)護(hù)與支持重癥監(jiān)護(hù)與支持 n麻醉技術(shù)麻醉技術(shù) n免疫調(diào)控免疫調(diào)控 n體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery 三十多年來所取得的成果三十多年來所取得的成果 n脂肪乳劑的創(chuàng)新與改進(jìn)脂肪乳劑的創(chuàng)新與改進(jìn) n維生素與微量元素需要量與代謝的了解維生素與微量元素需要量與代謝的了解 n氨基酸代謝的進(jìn)一步認(rèn)識氨基酸代謝的進(jìn)一步認(rèn)識 n生

2、長因子在臨床營養(yǎng)中的作用生長因子在臨床營養(yǎng)中的作用 n新的輸液系統(tǒng)新的輸液系統(tǒng) n藥理營養(yǎng)素藥理營養(yǎng)素 1961 Sweden 內(nèi)科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師 Wretlind 腸外脂肪乳用于臨床腸外脂肪乳用于臨床 1967 USA 外科醫(yī)師外科醫(yī)師 Dudrick, Wilmore, Vars 22:415-421 n總評分總評分3者，結(jié)合臨床，應(yīng)制定營養(yǎng)支持計(jì)劃者，結(jié)合臨床，應(yīng)制定營養(yǎng)支持計(jì)劃 n分值分值 3分者：每周復(fù)查分者：每周復(fù)查NRS2002 以后復(fù)查的結(jié)果以后復(fù)查的結(jié)果 3分，即結(jié)合臨床制訂營養(yǎng)支持分，即結(jié)合臨床制訂營養(yǎng)支持 計(jì)計(jì) 劃劃 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 篩查篩查 結(jié)合臨床結(jié)合臨床 制定并實(shí)施

3、制定并實(shí)施 營養(yǎng)支持計(jì)劃營養(yǎng)支持計(jì)劃 監(jiān)測監(jiān)測 有疑問時加有疑問時加“評定評定Assessment” Kondrup J. The Magnitude of the Problem of Malnutrition in Europe Nestle Report. 2007 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與“評定評定” n兩者既是不同層次，又有緊密聯(lián)系。兩者既是不同層次，又有緊密聯(lián)系。 n按目前推薦，對全部患者均進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以按目前推薦，對全部患者均進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以 便結(jié)合臨床確定是否制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。便結(jié)合臨床確定是否制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。 n營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后，部分患者需加用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后，部

4、分患者需加用“評定評定”(如肝、如肝、 腎功能評定等腎功能評定等) n“評定評定”的內(nèi)容的內(nèi)容: 包括包括6個方面的廣泛內(nèi)容個方面的廣泛內(nèi)容 1.病史和檢查考慮所有可能導(dǎo)致營養(yǎng)不足的因素及患病史和檢查考慮所有可能導(dǎo)致營養(yǎng)不足的因素及患 者自身情況；者自身情況； 2.疾病狀況病史資料，臨床檢查等；疾病狀況病史資料，臨床檢查等； 3.功能評價因營養(yǎng)不足引起的精神和身體功能異常功能評價因營養(yǎng)不足引起的精神和身體功能異常 4.實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥和疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，礦物實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥和疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，礦物 質(zhì)和維生素的體內(nèi)水平等；質(zhì)和維生素的體內(nèi)水平等； 5.液體平衡檢查機(jī)體有無脫水或水腫情況

5、；液體平衡檢查機(jī)體有無脫水或水腫情況； 6.人體組成總體脂肪、總體水和瘦體組織測定等。人體組成總體脂肪、總體水和瘦體組織測定等。 n應(yīng)考慮所有可能導(dǎo)致營養(yǎng)不足的因素及患應(yīng)考慮所有可能導(dǎo)致營養(yǎng)不足的因素及患 者自身情況者自身情況 n主要內(nèi)容包括：病史、用藥情況、體重減主要內(nèi)容包括：病史、用藥情況、體重減 輕、食欲減退、胃腸道癥狀、發(fā)熱情況、輕、食欲減退、胃腸道癥狀、發(fā)熱情況、 身體功能損害等身體功能損害等 n臨床檢查臨床檢查 n一般檢查（體溫、脈搏、血壓、呼吸等）一般檢查（體溫、脈搏、血壓、呼吸等） n實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功能、腎功能、全血計(jì)數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功能、腎功能、全血計(jì)數(shù)、 血清蛋白、血清蛋

6、白、C C反應(yīng)蛋白）反應(yīng)蛋白） n估計(jì)因受傷、瘺等造成的額外的營養(yǎng)素丟失估計(jì)因受傷、瘺等造成的額外的營養(yǎng)素丟失 n因營養(yǎng)不足引起的精神和身體功能異常一般因營養(yǎng)不足引起的精神和身體功能異常一般 可在床旁進(jìn)行測量可在床旁進(jìn)行測量 n肌肉力量可進(jìn)行定性測量或定量測量（肌肉肌肉力量可進(jìn)行定性測量或定量測量（肌肉 力量的恢復(fù)與外科手術(shù)的效果密切相關(guān)）力量的恢復(fù)與外科手術(shù)的效果密切相關(guān)） n詢問患者對活動的耐受能力、呼吸情況和最詢問患者對活動的耐受能力、呼吸情況和最 大呼吸量等大呼吸量等 n通過有效的精神計(jì)分系統(tǒng)來評價患者的精神通過有效的精神計(jì)分系統(tǒng)來評價患者的精神 狀態(tài)狀態(tài) n炎癥和疾病嚴(yán)重程度的量化指

7、標(biāo)具有重要意義炎癥和疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)具有重要意義 n肝功能、腎功能肝功能、腎功能 n血漿蛋白血漿蛋白 n氮平衡狀況氮平衡狀況 n全血計(jì)數(shù)全血計(jì)數(shù) n礦物質(zhì)在體內(nèi)的水平變化（如鉀、鈣、鎂、磷、礦物質(zhì)在體內(nèi)的水平變化（如鉀、鈣、鎂、磷、 鋅、鐵等）鋅、鐵等） n維生素在體內(nèi)的水平變化維生素在體內(nèi)的水平變化 n檢查機(jī)體是否有脫水或水腫情況檢查機(jī)體是否有脫水或水腫情況 n監(jiān)測每日體重改變可了解體液平衡狀況監(jiān)測每日體重改變可了解體液平衡狀況 n臨床上要求記錄出入液平衡，并測量血肌酐、臨床上要求記錄出入液平衡，并測量血肌酐、 尿素、電解質(zhì)水平等尿素、電解質(zhì)水平等 n主要包括總體脂肪、總體水和瘦體組織

8、測定主要包括總體脂肪、總體水和瘦體組織測定 n常用方法：多頻常用方法：多頻生生 物電阻抗分析法物電阻抗分析法(bioelectric im-pedance analysis, BIA) ：微電流通過體內(nèi)高傳導(dǎo)性的體液進(jìn)行傳導(dǎo)，根：微電流通過體內(nèi)高傳導(dǎo)性的體液進(jìn)行傳導(dǎo)，根 據(jù)體液量的不同所產(chǎn)生不同的導(dǎo)電性來測定體內(nèi)電阻。據(jù)體液量的不同所產(chǎn)生不同的導(dǎo)電性來測定體內(nèi)電阻。 n多頻分段檢測：將身體分為雙上肢、雙下肢和軀干五多頻分段檢測：將身體分為雙上肢、雙下肢和軀干五 個不同部分的圓柱體，分別計(jì)算它們的電阻抗。個不同部分的圓柱體，分別計(jì)算它們的電阻抗。 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

9、（PN） 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （EN） 問題不在于是否問題不在于是否 需要營養(yǎng)支持需要營養(yǎng)支持 而在于如何進(jìn)行而在于如何進(jìn)行 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 上海上海“無腸女無腸女”生存生存2323年，刷新世界紀(jì)錄年，刷新世界紀(jì)錄 “我就像個機(jī)器人，白天和常人一樣活動，晚上充電” 1986年2月，27歲的周綺思切除全部小 腸和部分結(jié)腸 1992年生下一健康女兒 Intralipid的發(fā)明人wretlind與周綺思母女 照片（左圖） Kabi 娃娃蔡惟已經(jīng)17歲了（右圖） 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比例腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比例 EN PN EN PN 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) n 促進(jìn)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)

10、營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟 n 腸道功能的恢復(fù)腸道功能的恢復(fù) n 增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流 n 改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位 不足之處：需要胃腸道有一定的功能不足之處：需要胃腸道有一定的功能 腸外營養(yǎng)的不足之處腸外營養(yǎng)的不足之處 n 與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（感染、血?dú)庑?、?dǎo)管栓子）與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（感染、血?dú)庑?、?dǎo)管栓子） n 代謝并發(fā)癥（肝臟淤膽、骨病代謝并發(fā)癥（肝臟淤膽、骨病 ） n 曠置腸道，腸粘膜萎縮曠置腸道，腸粘膜萎縮 優(yōu)點(diǎn)：不需要胃腸道功能優(yōu)點(diǎn)：不需要胃腸道功能 營養(yǎng)支持方法的選擇原則營養(yǎng)支持方法的選擇原則 nPN與與

11、EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先用兩者之間應(yīng)優(yōu)先用EN n經(jīng)周圍靜脈與中心靜脈經(jīng)周圍靜脈與中心靜脈PN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍 靜脈靜脈PN nEN不足時可用不足時可用PN加強(qiáng)加強(qiáng) n營養(yǎng)需要較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用營養(yǎng)需要較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用PN n需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN EN的定義的定義 If the gut works, use it. EN的歷史的歷史 n 1790年年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼使用鼻胃管進(jìn)行管飼; n 1901年年Einborn發(fā)明十二指腸管發(fā)明十二指腸管; n 1918年年Anderson/19

12、42年年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸經(jīng)胃造瘺置管至空腸; n 1957年年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液; n 1973年年Delany介紹空腸造瘺介紹空腸造瘺; n 1979年年P(guān)onsky 和和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) n 近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù) EN的特點(diǎn)的特點(diǎn) n為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)； n增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消 化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和

13、免疫系統(tǒng)；化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)； n維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能； n減少細(xì)菌和毒素易位；減少細(xì)菌和毒素易位； n符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán) 干擾較少干擾較少 n預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害； n操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。 腸粘膜屏障腸粘膜屏障 n機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸

14、粘膜表面的粘液；粘膜表面的粘液； n化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等；等； n生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物； n免疫屏障：包括腸粘膜分泌的免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴、腸道相關(guān)的淋巴 組織和組織和Kuffer 細(xì)胞等。細(xì)胞等。 EN適應(yīng)證適應(yīng)證 1 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。 口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后 營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀營養(yǎng)素需

15、要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀 腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、 抑郁癥抑郁癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以 及咽反射喪失而不能吞咽者。及咽反射喪失而不能吞咽者。 EN適應(yīng)證適應(yīng)證 2 2、胃腸道疾病。、胃腸道疾病。 胃腸道瘺胃腸道瘺 炎性腸道疾?。冃越Y(jié)腸炎與克羅恩?。┭仔阅c道疾?。冃越Y(jié)腸炎與克羅恩?。?短腸綜合征短腸綜合征 消化道憩室疾病消化道憩室疾病 EN適應(yīng)證適應(yīng)證 3 3、不完全腸梗阻和胃排空障礙、不完全腸梗阻和胃排空障礙 4 4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者、

16、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者 5 5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充 6 6、腫瘤患者輔助放、化療、腫瘤患者輔助放、化療 7 7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺 8 8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持 EN適應(yīng)證適應(yīng)證 9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒( (應(yīng)用兒童或新生兒應(yīng)用兒童或新生兒 適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑) )。 1010、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成 的營養(yǎng)不良。的營養(yǎng)不良。 1111、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。、重度

17、厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。 1212、肝腎功能衰竭；、肝腎功能衰竭； 1313、先天性氨基酸代謝缺陷病。、先天性氨基酸代謝缺陷病。 EN禁忌證禁忌證 1、小腸廣泛切除后早期小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)個月內(nèi)) 和空腸瘺和空腸瘺 2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道 出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期 3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者 4、急性重癥胰腺炎急性期、急性重癥胰腺炎急性期 5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢、急性完

18、全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢 6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療 7、年齡、年齡22.5g/kg/d n熱氮比可降至熱氮比可降至150100 kcal:1g N，嚴(yán)重應(yīng)激代，嚴(yán)重應(yīng)激代 謝紊亂者可降至謝紊亂者可降至80100 kcal:1g N n穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充對重癥患者非常重要穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充對重癥患者非常重要 營養(yǎng)供給營養(yǎng)供給 n營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)具體需要，綜合考慮每日營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)具體需要，綜合考慮每日 液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定 n補(bǔ)充每日維持電解質(zhì)用量補(bǔ)充每日維持電解質(zhì)用量 n補(bǔ)充微量元素和維

19、生素能夠降低病死率，建議補(bǔ)充微量元素和維生素能夠降低病死率，建議 對危重病患者補(bǔ)充微量元素及維生素對危重病患者補(bǔ)充微量元素及維生素 n微量元素的需要量、生物利用度尚無明確報(bào)道。微量元素的需要量、生物利用度尚無明確報(bào)道。 營養(yǎng)藥理學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué) n營養(yǎng)藥理學(xué)概念： n以特定的方式增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答能力 n維持適度的免疫反應(yīng)調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋 放，減輕過度的炎癥反應(yīng) n維持腸屏障功能 谷氨酰胺與危重癥谷氨酰胺與危重癥 n即使給予了足夠的營養(yǎng)支持，處于高分解和高代謝即使給予了足夠的營養(yǎng)支持，處于高分解和高代謝 狀態(tài)的病人，仍常合并嚴(yán)重的谷氨酰胺缺乏。狀態(tài)的病人，仍常合并嚴(yán)重的谷氨酰胺缺乏。 n肌肉、

20、游離谷氨酰胺庫存的減少是應(yīng)激性分解代謝肌肉、游離谷氨酰胺庫存的減少是應(yīng)激性分解代謝 的典型特點(diǎn)，消耗的比例和病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。的典型特點(diǎn)，消耗的比例和病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。 谷氨酰胺與危重癥谷氨酰胺與危重癥 Palmer TEA, Griffiths RD, Jones C. Nutrition 1996; 12 (5): 316-320 means 13:295-302 Griffiths el. Nutrition 2002; 18:546-552 抵抗感染能力提高抵抗感染能力提高 重復(fù)感染率下降重復(fù)感染率下降 12 v 21, p=0.026 ICU多器官衰竭多器官衰竭 15 v 22

21、6個月的存活率改善個月的存活率改善 24/42 v 14/42, p=0.05 營養(yǎng)支持大于營養(yǎng)支持大于5天者有差異天者有差異 62% 9/25 v 18/27, p=0.05 合并合并ARF的死亡率下降的死亡率下降 9/23 v 20/24, p=0.02 存活者醫(yī)療費(fèi)用下降存活者醫(yī)療費(fèi)用下降50% 生存率生存率 Pierre Dchelotte, et al. CCMed 2006 34 France,16家醫(yī)院，家醫(yī)院，114 ICU病人（多發(fā)傷、復(fù)雜手術(shù)病人（多發(fā)傷、復(fù)雜手術(shù) 、 胰腺炎等）胰腺炎等） 關(guān)于谷氨酰胺補(bǔ)充的推薦意見關(guān)于谷氨酰胺補(bǔ)充的推薦意見 n接受腸外營養(yǎng)（接受腸外營養(yǎng)（

22、TPN）的危重病人應(yīng)早期補(bǔ)）的危重病人應(yīng)早期補(bǔ) 充藥理劑量的充藥理劑量的谷氨酰胺谷氨酰胺 中華醫(yī)學(xué)會危重癥分會指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會危重癥分會指導(dǎo)意見2006 n加拿大營養(yǎng)學(xué)會指南：加拿大營養(yǎng)學(xué)會指南： n5項(xiàng)項(xiàng)II級和級和2項(xiàng)項(xiàng)I級研究，燒傷和創(chuàng)傷患者應(yīng)考慮級研究，燒傷和創(chuàng)傷患者應(yīng)考慮 腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺。腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺。 n還沒有足夠的資料支持其他重癥患者通過腸內(nèi)還沒有足夠的資料支持其他重癥患者通過腸內(nèi) 途徑補(bǔ)充谷氨酰胺途徑補(bǔ)充谷氨酰胺 -3脂肪酸與脂肪酸與-6脂肪酸的來源和功能脂肪酸的來源和功能 1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421 2 Grimm H

23、 and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376 3 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49 4 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究 -6/ -3脂肪酸的推薦比值大約為脂肪酸的推薦比值大約為42 :1 -6/ -3 脂肪酸的最佳比值是多少脂肪酸的最佳比值是多少? 小小 結(jié)結(jié) n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足營養(yǎng)不足)是危重癥患者普遍存在的現(xiàn)象，是

24、危重癥患者普遍存在的現(xiàn)象， 是影響預(yù)后的獨(dú)立因素是影響預(yù)后的獨(dú)立因素 n重視危重癥患者的代謝與營養(yǎng)狀態(tài)變化，不要拖延開重視危重癥患者的代謝與營養(yǎng)狀態(tài)變化，不要拖延開 始進(jìn)行營養(yǎng)支持的時間始進(jìn)行營養(yǎng)支持的時間 n經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是首先考慮的營養(yǎng)支持途徑，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是首先考慮的營養(yǎng)支持途徑， 但存在缺陷但存在缺陷 nEN與與PN不存在競爭，某些因素影響不存在競爭，某些因素影響PN或或EN的選擇的選擇 經(jīng)鼻腔管飼：經(jīng)鼻腔管飼： 1790年，年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹病人經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹病人 1910年，年，Einhorn首次進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)首次進(jìn)行十二指腸

25、喂養(yǎng) 1918年，年，Andersen首次進(jìn)行空腸喂養(yǎng)首次進(jìn)行空腸喂養(yǎng) 管飼技術(shù)的發(fā)展歷史管飼技術(shù)的發(fā)展歷史 造口技術(shù)的發(fā)展歷史造口技術(shù)的發(fā)展歷史 1837年，年，Egeberg最先提出將胃造口用于腸內(nèi)營養(yǎng)最先提出將胃造口用于腸內(nèi)營養(yǎng) 1878年，年，Surmay施行首例空腸造口施行首例空腸造口 1942年，年，Panikow首次報(bào)道空腸穿刺造口術(shù)首次報(bào)道空腸穿刺造口術(shù) 1979年，年，Ponsky 和和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下 胃造口術(shù)胃造口術(shù) 1985年，年，Ponsky首次報(bào)道經(jīng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空首次報(bào)道經(jīng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空 腸置管術(shù)腸置管術(shù) 近年來，出現(xiàn)腹腔

26、鏡下空腸造口術(shù)近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù) 1617年，出現(xiàn)銀質(zhì)喂養(yǎng)管年，出現(xiàn)銀質(zhì)喂養(yǎng)管 1646年，出現(xiàn)可彎曲的皮質(zhì)喂養(yǎng)管年，出現(xiàn)可彎曲的皮質(zhì)喂養(yǎng)管 1879年，出現(xiàn)軟橡膠喂養(yǎng)管年，出現(xiàn)軟橡膠喂養(yǎng)管 20世紀(jì)世紀(jì)50年代，聚乙烯喂養(yǎng)管、硅膠喂養(yǎng)管的應(yīng)用年代，聚乙烯喂養(yǎng)管、硅膠喂養(yǎng)管的應(yīng)用 近年來，聚氨酯喂養(yǎng)管的出現(xiàn)逐漸取代了聚乙烯及硅膠近年來，聚氨酯喂養(yǎng)管的出現(xiàn)逐漸取代了聚乙烯及硅膠 喂養(yǎng)管材質(zhì)的演變喂養(yǎng)管材質(zhì)的演變 管飼管飼途徑的選擇原則途徑的選擇原則 應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡單、方便置管方式應(yīng)盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害盡量減少對病人損害 病人舒

27、適病人舒適 有利于病人長期帶管有利于病人長期帶管 現(xiàn)現(xiàn) 狀狀 n目前國內(nèi)外尚無關(guān)于各類腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑對患目前國內(nèi)外尚無關(guān)于各類腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑對患 者臨床結(jié)局影響的多中心隨機(jī)對照研究報(bào)告；者臨床結(jié)局影響的多中心隨機(jī)對照研究報(bào)告； n由于倫理方面的限制，各種管飼途徑的對比研究由于倫理方面的限制，各種管飼途徑的對比研究 較少；較少； n許多較多病例數(shù)的回顧性研究，對合理選擇腸內(nèi)許多較多病例數(shù)的回顧性研究，對合理選擇腸內(nèi) 營養(yǎng)的管飼途徑也有重要的指導(dǎo)意義。營養(yǎng)的管飼途徑也有重要的指導(dǎo)意義。 EN管飼途徑分類管飼途徑分類 一、無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃一、無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）腸管） 1.鼻胃管：單腔、

28、多腔鼻胃管：單腔、多腔 2.鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻十二指腸管：螺旋管，重力管 3.鼻空腸管：單腔、多腔鼻空腸管：單腔、多腔 二、有創(chuàng)置管技術(shù)二、有創(chuàng)置管技術(shù) 1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù) a.胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管） b.十二指腸造口十二指腸造口 c.空腸造口空腸造口 2. 手術(shù)造口技術(shù)手術(shù)造口技術(shù) a.胃造口胃造口 b.空腸造口空腸造口 c.腹腔鏡下空腸造口腹腔鏡下空腸造口 鼻胃管鼻胃管 n鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、 經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。 n

29、僅需要僅需要23周的腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法周的腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法 n缺點(diǎn)：鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反缺點(diǎn)：鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反 流性肺炎等。流性肺炎等。 n抬高患者頭部抬高患者頭部3045可以減少反流性肺炎的發(fā)生；可以減少反流性肺炎的發(fā)生； n沒有證據(jù)顯示細(xì)的管路，以及連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式可以沒有證據(jù)顯示細(xì)的管路，以及連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式可以 減少肺炎發(fā)生。減少肺炎發(fā)生。 鼻胃鼻胃/腸管腸管 適應(yīng)證適應(yīng)證:胃腸道功能完整胃腸道功能完整,上消化道無梗阻上消化道無梗阻,短期內(nèi)應(yīng)用短期內(nèi)應(yīng)用 (30天以內(nèi)天以內(nèi)) 導(dǎo)管導(dǎo)管:聚氨酯聚氨

30、酯,硅膠硅膠,橡膠等，長度橡膠等，長度80-120cm 鼻胃鼻胃/腸管腸管 1. 按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi) 2. 病人轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位病人轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位 3. 喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法 a. 利用管端金屬球重量，借助胃腸蠕動自行下降至利用管端金屬球重量，借助胃腸蠕動自行下降至 十二指腸十二指腸 b. 利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過幽門進(jìn)入十二指腸利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過幽門進(jìn)入十二指腸 c. 置管前予胃復(fù)安（置管前予胃復(fù)安（10mg口服或靜脈注射），加速口服或靜脈注射），加速 胃蠕動排空利予導(dǎo)管通過幽門胃蠕動排空利予導(dǎo)管通過幽門

31、管飼技術(shù)管飼技術(shù): 鼻腸管放置方法鼻腸管放置方法 手術(shù)中置管手術(shù)中置管 n在接受了腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，在接受了腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者， 術(shù)中建議放置較細(xì)的空腸造口管或鼻胃管。術(shù)中建議放置較細(xì)的空腸造口管或鼻胃管。 n接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置 在吻合口遠(yuǎn)端能減少對胃腸吻合口的影響，且有在吻合口遠(yuǎn)端能減少對胃腸吻合口的影響，且有 利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 胃造口喂養(yǎng)胃造口喂養(yǎng) 適應(yīng)征：適應(yīng)征： * * 經(jīng)口攝食障礙而需要長期管飼營養(yǎng)的患者經(jīng)口攝食障礙而需要長期管飼營養(yǎng)的患者 禁忌征：禁忌征：

32、* * 原發(fā)性胃疾患原發(fā)性胃疾患 * * 胃十二指腸排空異常胃十二指腸排空異常 * * 嚴(yán)重的食道返流嚴(yán)重的食道返流 * * 缺乏完整的咽反射缺乏完整的咽反射 管飼途徑的選擇管飼途徑的選擇 區(qū)域或全身麻醉區(qū)域或全身麻醉 開腹手術(shù)開腹手術(shù) 胃前壁中部或偏左作荷包縫合胃前壁中部或偏左作荷包縫合 置入胃腔置入胃腔710cm喂養(yǎng)管喂養(yǎng)管 胃壁與腹膜固定胃壁與腹膜固定 皮膚縫合固定喂養(yǎng)管皮膚縫合固定喂養(yǎng)管 管飼技術(shù)：胃造口喂養(yǎng)管飼技術(shù)：胃造口喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng) 適應(yīng)征：適應(yīng)征： * 手術(shù)時有營養(yǎng)不良手術(shù)時有營養(yǎng)不良* 壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎 * 重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)后早期腸道營養(yǎng)重大復(fù)雜的

33、上腹部手術(shù)后早期腸道營養(yǎng) * 需要剖腹探查的多次創(chuàng)傷病人需要剖腹探查的多次創(chuàng)傷病人 * 術(shù)后預(yù)行放化療術(shù)后預(yù)行放化療 禁忌征：禁忌征： * 局部因素：局部因素：Crohns病、廣泛性腸粘連、放射病、廣泛性腸粘連、放射 性腸炎、消化道出血性腸炎、消化道出血 * 全身因素：腹水、免疫功能障礙、凝血功能障礙全身因素：腹水、免疫功能障礙、凝血功能障礙 管飼途徑的選擇管飼途徑的選擇 空腸切開插管造口空腸切開插管造口 原發(fā)疾病手術(shù)的同時進(jìn)行原發(fā)疾病手術(shù)的同時進(jìn)行 腸壁上戳孔腸壁上戳孔 插入腸腔插入腸腔1020cm喂養(yǎng)管喂養(yǎng)管 漿肌層縫合包埋漿肌層縫合包埋 喂養(yǎng)管引出腹壁，固定喂養(yǎng)管引出腹壁，固定 管飼技術(shù)

34、：管飼技術(shù)：空腸造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng) 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù) 原發(fā)疾病手術(shù)的同時進(jìn)行原發(fā)疾病手術(shù)的同時進(jìn)行 腸壁內(nèi)斜向潛行穿刺數(shù)厘米，形成抗腸壁內(nèi)斜向潛行穿刺數(shù)厘米，形成抗 返流隧道返流隧道 通過隧道將喂養(yǎng)管引入腸腔通過隧道將喂養(yǎng)管引入腸腔 將喂養(yǎng)管引出腹壁，固定將喂養(yǎng)管引出腹壁，固定 管飼技術(shù)：管飼技術(shù)：空腸針導(dǎo)管穿刺造口空腸針導(dǎo)管穿刺造口 PEG（內(nèi)鏡下胃造口）（內(nèi)鏡下胃造口） 前提條件：胃腸道有功能，非短期存活和前提條件：胃腸道有功能，非短期存活和EN30d n中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙 n口腔及食道疾病導(dǎo)致的吞咽障礙有正常吞咽功能，口腔及食道疾病導(dǎo)致的吞咽障礙有

35、正常吞咽功能， 但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合癥但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合癥 （AIDS）、厭食、骨髓移植后等）、厭食、骨髓移植后等 n慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病 n胃扭轉(zhuǎn)胃扭轉(zhuǎn) PEG的禁忌癥的禁忌癥 n絕對禁忌癥絕對禁忌癥: : 不能通過胃鏡、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周，不能通過胃鏡、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周， 以及各種原因?qū)е碌奈盖氨谂c腹壁不能貼近；以及各種原因?qū)е碌奈盖氨谂c腹壁不能貼近； n相對禁忌癥相對禁忌癥: : 大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透 析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、

36、胃底靜脈曲張、胃壁析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁 腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心 肺功能衰竭和腦室分流等肺功能衰竭和腦室分流等 PEG的并發(fā)癥的并發(fā)癥 n發(fā)生率為發(fā)生率為3-6%； n病死率為病死率為0.3-1%； n嚴(yán)重并發(fā)癥：腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊嚴(yán)重并發(fā)癥：腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊 綜合癥和胃癱；綜合癥和胃癱； n輕微并發(fā)癥：切口感染、導(dǎo)管移位、造口輕微并發(fā)癥：切口感染、導(dǎo)管移位、造口 旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。 關(guān)于關(guān)于PEG的臨床研究結(jié)論的臨床研究結(jié)論 n經(jīng)皮

37、內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）比鼻胃管喂養(yǎng)）比鼻胃管喂養(yǎng) 更簡單；更簡單； n患者易耐受；患者易耐受； nEN使用的連續(xù)性更好；使用的連續(xù)性更好； n減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生；減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生； n營養(yǎng)療效也較好。營養(yǎng)療效也較好。 無需開腹手術(shù)，局麻下操作無需開腹手術(shù)，局麻下操作 插入內(nèi)鏡，胃壁穿刺定位插入內(nèi)鏡，胃壁穿刺定位 套管針刺入胃腔套管針刺入胃腔 引入導(dǎo)絲引入導(dǎo)絲 經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉自腹壁穿出經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉自腹壁穿出 固定喂養(yǎng)管固定喂養(yǎng)管 PEG 管飼技術(shù)管飼技術(shù) 就是這 么容易 PEJ 空腸管 胃管 PEJPEJ適應(yīng)證：適應(yīng)證： 胃癱胃癱 幽門不全梗阻幽

38、門不全梗阻 十二指腸不全梗阻十二指腸不全梗阻 食道返流食道返流 十二指腸與高位空腸外瘺十二指腸與高位空腸外瘺 * 可直接經(jīng)瘺口插入喂養(yǎng)管至遠(yuǎn)端腸腔進(jìn)行管飼喂養(yǎng)可直接經(jīng)瘺口插入喂養(yǎng)管至遠(yuǎn)端腸腔進(jìn)行管飼喂養(yǎng) * 插管深度插管深度1520cm * 插管方法插管方法 a. 導(dǎo)絲引導(dǎo)插入導(dǎo)絲引導(dǎo)插入 b. 內(nèi)鏡引導(dǎo)插入內(nèi)鏡引導(dǎo)插入 遠(yuǎn)端空腸、回腸等低位腸外瘺遠(yuǎn)端空腸、回腸等低位腸外瘺 * 可選用各種途徑管飼可選用各種途徑管飼 管飼技術(shù)：經(jīng)腸外瘺口放置喂養(yǎng)管管飼技術(shù)：經(jīng)腸外瘺口放置喂養(yǎng)管 操作方法操作方法適用范圍適用范圍患者耐患者耐 受程度受程度 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 一次投一次投 給給 每次每次200ml，

39、每日，每日 68次次 鼻胃管飼鼻胃管飼 胃造口管飼胃造口管飼 難以耐難以耐 受受 易引起腹?jié)q、腹易引起腹?jié)q、腹 痛、腹瀉、惡心痛、腹瀉、惡心 嘔吐等并發(fā)癥嘔吐等并發(fā)癥 間斷輸間斷輸 注注 每次每次250500ml， 速率速率450ml/h, 每日每日46次次 鼻胃管飼鼻胃管飼 胃造口管飼胃造口管飼 胃腸道胃腸道 正?；蛘；?病情不病情不 嚴(yán)重時嚴(yán)重時 尚可耐尚可耐 受受 下床活動時間下床活動時間 增加，類似正增加，類似正 常攝食的間隔常攝食的間隔 時間時間 可能發(fā)生胃排空可能發(fā)生胃排空 遲緩遲緩 連續(xù)輸連續(xù)輸 注注 1224h 泵輔助小腸內(nèi)輸注：泵輔助小腸內(nèi)輸注： 2040ml/h開始，開始， 每日增加每日增加20ml,直直 至至100125ml/h 危重病人，危重病人， 空腸造口管空腸造口管 耐受性耐受性 好好 大大降低副反大大降低副反 應(yīng)，患者易接應(yīng)，患者易接 受受 不能活動不能活動 管飼營養(yǎng)的投給方式管飼營養(yǎng)的投給方式 管飼營養(yǎng)并發(fā)癥與防治管飼