潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)

1、內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 炎癥性腸病炎癥性腸病 Inflammatory bowel disease,IBD 12021/3/26 2 l掌握掌握: : 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及 治療。治療。 l了解了解: : 1.1.潰瘍性結(jié)腸炎的病理和發(fā)病機制。潰瘍性結(jié)腸炎的病理和發(fā)病機制。 2.2.克羅恩病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診克羅恩病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診 斷、鑒別診斷及治療。斷、鑒別診斷及治療。 目標要求目標要求 3 l炎癥性腸病炎癥性腸病( (inflammatory bowel disease,IBD) )是是

2、一類由多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢一類由多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢 性及復(fù)發(fā)性炎癥。性及復(fù)發(fā)性炎癥。 l包括包括: : 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎（ ulcerative colitis, UC）; 克羅恩病克羅恩?。–rohns disease,CD）; 未定型結(jié)腸炎。未定型結(jié)腸炎。 概概 述述 4 l環(huán)境環(huán)境 l遺傳遺傳 l感染感染 l免疫免疫 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 遺傳易遺傳易 感者感者 環(huán)境環(huán)境 腸道腸道 菌群菌群 腸道腸道 異常異常 免疫免疫 腸粘腸粘 膜損膜損 傷傷 糜爛糜爛 潰瘍潰瘍 增生增生 5 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colit

3、is,UCulcerative colitis,UC 6 潰瘍性結(jié)腸炎是直腸和結(jié)腸的一種原因不明的潰瘍性結(jié)腸炎是直腸和結(jié)腸的一種原因不明的 慢性炎癥性疾病。慢性炎癥性疾病。 臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便及臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便及 里急后重。里急后重。 青壯年多見（青壯年多見（20-4020-40歲）。歲）。 我國近年患病率有所增加。我國近年患病率有所增加。 概概 述述 7 1.1.累及范圍累及范圍: : l直腸、乙狀結(jié)腸直腸、乙狀結(jié)腸（主要）。（主要）。 l全結(jié)腸（少數(shù)）。全結(jié)腸（少數(shù)）。 l連續(xù)性（非節(jié)段性）連續(xù)性（非節(jié)段性）分布。分布。 病病 理理 8 2.2.侵犯深

4、度侵犯深度: : 常局限于常局限于黏膜及黏膜下層黏膜及黏膜下層, ,很少達肌層。很少達肌層。 病病 理理 并發(fā)穿孔、瘺管少見。并發(fā)穿孔、瘺管少見。 9 3.3.組織學(xué)改變組織學(xué)改變: : 顯微鏡下可見病變處有淋巴細胞、漿細胞、單顯微鏡下可見病變處有淋巴細胞、漿細胞、單 核細胞、嗜酸性及中性粒細胞浸潤核細胞、嗜酸性及中性粒細胞浸潤, ,隱窩膿腫隱窩膿腫 形成。形成。 病病 理理 10 4.4.病理演變病理演變: : 中性粒細胞浸潤中性粒細胞浸潤 隱窩膿腫隱窩膿腫 潰瘍潰瘍 病病 理理 瘢痕、粘膜（?。┰龊耨：?、粘膜（肌）增厚 結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失, , 甚至腸腔縮窄。

5、甚至腸腔縮窄。 11 一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)一、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.1.腹瀉腹瀉: :黏液膿血便黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。是本病活動期的重要表現(xiàn)。 2.2.腹痛腹痛: :常位于左下腹或下腹常位于左下腹或下腹, , 腹痛腹痛便意便意便后緩解便后緩解的規(guī)律。的規(guī)律。 l常伴里急后重。常伴里急后重。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 12 3.3.其他癥狀其他癥狀: :腹脹、納差、惡心、嘔吐等。腹脹、納差、惡心、嘔吐等。 4.4.體征體征: : 輕型患者左下腹有壓痛輕型患者左下腹有壓痛, , 重型和暴發(fā)型患者可有腹肌緊張、腹部壓痛、重型和暴發(fā)型患者可有腹肌緊張、腹部壓痛、 反跳痛。反跳痛。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 13

6、二、全身表現(xiàn)二、全身表現(xiàn): : l發(fā)熱發(fā)熱 l心動過速心動過速 l消瘦消瘦 l貧血貧血 l營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 l水與電解質(zhì)平衡失調(diào)等。水與電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 14 三、腸外表現(xiàn)三、腸外表現(xiàn): :可有自身免疫性疾病的表現(xiàn)?？捎凶陨砻庖咝约膊〉谋憩F(xiàn)。 l關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 l復(fù)發(fā)性口腔潰瘍復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 l結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑 l葡萄膜炎葡萄膜炎 l虹膜睫狀體炎等。虹膜睫狀體炎等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 15 四、臨床分型四、臨床分型 根據(jù)臨床病程分型根據(jù)臨床病程分型: : 1.1.初發(fā)型初發(fā)型: :首次發(fā)作。首次發(fā)作。 2.2.慢性復(fù)發(fā)型：發(fā)作與緩解交替慢性復(fù)發(fā)型：發(fā)作與緩解交替, ,最常

7、見。最常見。 3.3.慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)。慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)。 4.4.急性爆發(fā)型：病情嚴重急性爆發(fā)型：病情嚴重, ,少見。少見。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 16 根據(jù)病情輕重分型根據(jù)病情輕重分型: : 1.1.輕度輕度: :每日腹瀉每日腹瀉4 4次次以下以下, ,便血輕或無便血輕或無, ,無發(fā)熱，無無發(fā)熱，無 貧血，血沉正常。貧血，血沉正常。 2.2.中度中度：介于輕型與重型之間。：介于輕型與重型之間。 3.3.重度重度：每日腹瀉：每日腹瀉6 6次次以上，有明顯黏液血便，以上，有明顯黏液血便， 伴全身表現(xiàn)伴全身表現(xiàn)：T37.5T37.5、P90P90次次/ /分、分、Hb100g/LHb30mm

8、/hESR30mm/h、ALB30g/LALB2020年年, ,結(jié)直腸癌風(fēng)險增結(jié)直腸癌風(fēng)險增 高高10-1510-15倍。倍。 三、其他三、其他: :大出血、腸穿孔、腸梗阻等。大出血、腸穿孔、腸梗阻等。 并發(fā)癥并發(fā)癥 20 一、血液檢查一、血液檢查: : 貧血、貧血、WBCWBC升高升高, , ESRESR增快和增快和C C反應(yīng)蛋白增高是活動期的標志反應(yīng)蛋白增高是活動期的標志。 二、糞便檢查二、糞便檢查: : 黏液膿血便黏液膿血便, , 反復(fù)檢查有無特異性病原體發(fā)現(xiàn)（至少反復(fù)檢查有無特異性病原體發(fā)現(xiàn)（至少3 3次）次） 實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 21 三、自身抗體檢測三、自身抗體檢測:

9、 :相對特異性抗體相對特異性抗體 UC:UC:外周型抗中性粒細胞胞漿抗體（外周型抗中性粒細胞胞漿抗體（P-ANCAP-ANCA）。）。 CDCD：抗釀酒酵母抗體（：抗釀酒酵母抗體（ASCAASCA）。）。 實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 22 四、結(jié)腸鏡檢查四、結(jié)腸鏡檢查: : 最有價值最有價值。 1.1.內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn): : 多發(fā)糜爛、淺潰瘍多發(fā)糜爛、淺潰瘍, ,附膿血性分泌物附膿血性分泌物; ; 黏膜充血水腫黏膜充血水腫, ,粗糙呈細顆粒狀，質(zhì)脆粗糙呈細顆粒狀，質(zhì)脆 假息肉（炎性息肉）及橋狀黏膜。假息肉（炎性息肉）及橋狀黏膜。 實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 23 五、五、X X線鋇

10、劑灌腸線鋇劑灌腸: : 特征特征: : 黏膜粗亂或有細顆粒改變黏膜粗亂或有細顆粒改變; ; 多發(fā)淺潰瘍多發(fā)淺潰瘍; ; 結(jié)腸袋消失結(jié)腸袋消失, ,腸壁變硬腸壁變硬, ,腸管腸管 縮短、變細，可呈縮短、變細，可呈“鉛管狀鉛管狀 ”。 實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 24 l排除性診斷排除性診斷 在排除結(jié)腸感染性和其他非感染性疾病的在排除結(jié)腸感染性和其他非感染性疾病的 基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上, ,可按下列標準診斷可按下列標準診斷: : 診診 斷斷 25 診診 斷斷 l臨床表現(xiàn)（典型）臨床表現(xiàn)（典型） l結(jié)腸鏡三項中至少一項結(jié)腸鏡三項中至少一項 l粘膜活檢粘膜活檢 l臨床表現(xiàn)（典型）臨床表現(xiàn)（典型） l鋇灌

11、腸三項中至少一項鋇灌腸三項中至少一項 l臨床表現(xiàn)（不典型）臨床表現(xiàn)（不典型） l典型的結(jié)腸鏡典型的結(jié)腸鏡 或鋇灌腸表現(xiàn)或鋇灌腸表現(xiàn) 可診斷可診斷 26 l急性細菌性痢疾急性細菌性痢疾 l阿米巴腸炎阿米巴腸炎 l血吸蟲病血吸蟲病 l克羅恩病克羅恩病 l大腸癌大腸癌 l腸易激綜合征腸易激綜合征 l其他其他:缺血性腸炎缺血性腸炎,放射性腸炎等放射性腸炎等 。 鑒別診斷鑒別診斷 27 目的目的: l控制急性發(fā)作控制急性發(fā)作 l粘膜愈合粘膜愈合 l維持緩解維持緩解 l減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā) l防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 治治 療療 28 一、控制炎癥反應(yīng)一、控制炎癥反應(yīng) 5-5-氨基水楊酸（氨基水楊酸（5-ASA5

12、-ASA）: : l機制機制: :口服后在腸道發(fā)揮抗炎作用?？诜笤谀c道發(fā)揮抗炎作用。 l用法：用法：1g qid,1g qid,病情緩解后減量使用病情緩解后減量使用3-43-4周周, ,然然 后改為維持量后改為維持量2g/2g/天，維持至少天，維持至少4 4年。年。 l適應(yīng)癥：輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治適應(yīng)癥：輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治 療已有緩解者。療已有緩解者。 治治 療療 29 1 1、柳氮磺胺吡啶（、柳氮磺胺吡啶（SASP):SASP): lSASPSASP在結(jié)腸經(jīng)細菌分解為在結(jié)腸經(jīng)細菌分解為5-ASA5-ASA與磺胺吡啶與磺胺吡啶, , 5-5- ASAASA發(fā)揮抗炎作

13、用。發(fā)揮抗炎作用。 l副作用副作用: :納差、惡心、嘔吐納差、惡心、嘔吐; ; 過敏：皮疹、粒細胞減少、再障等。過敏：皮疹、粒細胞減少、再障等。 2 2、5-ASA5-ASA的特殊制劑（奧沙拉嗪、美沙拉嗪）：副的特殊制劑（奧沙拉嗪、美沙拉嗪）：副 作用明顯減少作用明顯減少, ,但價格昂貴。但價格昂貴。 治治 療療 30 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 1.1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :重癥和暴發(fā)型患者首選重癥和暴發(fā)型患者首選;5-ASA;5-ASA療效不療效不 佳的輕中型患者。佳的輕中型患者。 2.2.作用機制作用機制: :非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。 治治 療療 31

14、3.3.用法用法: : l潑尼松潑尼松0.75-1mg/kg/d,0.75-1mg/kg/d,最大劑量最大劑量60mg/60mg/天。天。 l重者先予氫化可的松重者先予氫化可的松300mg/300mg/天或甲潑尼龍?zhí)旎蚣诐娔猃?8mg/48mg/ 天靜滴天靜滴,1-2,1-2周后改為潑尼松口服周后改為潑尼松口服60mg/60mg/天。天。 l病情緩解后逐漸減量，并加用病情緩解后逐漸減量，并加用5-ASA5-ASA逐漸接替激逐漸接替激 素治療。素治療。 l對病變局限于直、乙狀結(jié)腸者，還可用激素保留對病變局限于直、乙狀結(jié)腸者，還可用激素保留 灌腸，每天一次，好轉(zhuǎn)后改為每周灌腸，每天一次，好轉(zhuǎn)后改為

15、每周2 23 3次，療程次，療程 1 13 3個月個月。 治治 療療 32 免疫抑制劑免疫抑制劑: :硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素。硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素。 1.1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :反復(fù)發(fā)作而反復(fù)發(fā)作而SASPSASP和激素治療無效者。和激素治療無效者。 2.2.作用機制：抑制免疫反應(yīng)。作用機制：抑制免疫反應(yīng)。 3.3.副作用：骨髓抑制。副作用：骨髓抑制。 治治 療療 33 二、對癥治療二、對癥治療 l糾正糾正:水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥。水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥。 l慎用解痙、止瀉藥。慎用解痙、止瀉藥。 l重癥激發(fā)感染者抗生素治療。重癥激發(fā)感染者抗生素治療。 治治 療療 34 三、

16、手術(shù)治療三、手術(shù)治療 l急癥手術(shù)指征急癥手術(shù)指征: :大出血大出血; ;腸穿孔腸穿孔; ;中毒性結(jié)腸擴中毒性結(jié)腸擴 張。張。 l擇期手術(shù)指征擇期手術(shù)指征: :并發(fā)結(jié)腸癌變；內(nèi)科治療效果并發(fā)結(jié)腸癌變；內(nèi)科治療效果 不理想（或激素不耐受）而嚴重影響生活質(zhì)量不理想（或激素不耐受）而嚴重影響生活質(zhì)量 。 治治 療療 35 四、患者教育四、患者教育 l充分休息充分休息 l注意飲食注意飲食 l遵醫(yī)囑服藥遵醫(yī)囑服藥 l定期隨訪定期隨訪 治治 療療 36 l輕型及長期緩解者預(yù)后良好輕型及長期緩解者預(yù)后良好; ; l重癥、爆發(fā)型和有并發(fā)癥者預(yù)后差重癥、爆發(fā)型和有并發(fā)癥者預(yù)后差; ; l病程漫長者有并發(fā)結(jié)腸癌的可

17、能。病程漫長者有并發(fā)結(jié)腸癌的可能。 預(yù)預(yù) 后后 37 克羅恩病克羅恩病 Crohn disease,CDCrohn disease,CD 38 lCDCD是一種慢性炎性肉芽腫性疾病。是一種慢性炎性肉芽腫性疾病。 lCDCD與與UCUC是同一疾病的不同亞類是同一疾病的不同亞類, ,但組織損害的但組織損害的 表現(xiàn)不同。表現(xiàn)不同。 概概 述述 39 1.1.好發(fā)部位好發(fā)部位: :末段回腸及右側(cè)結(jié)腸末段回腸及右側(cè)結(jié)腸。 2.2.病變分布病變分布: :節(jié)段性（跳躍式）節(jié)段性（跳躍式）。 3.3.潰瘍特點：潰瘍特點：縱行裂隙狀縱行裂隙狀潰瘍潰瘍, , 黏膜黏膜鋪路石鋪路石樣外觀。樣外觀。 4.4.病變深度

18、：累及病變深度：累及腸壁全層腸壁全層。 5.5.組織學(xué)：組織學(xué)：非干酪壞死性肉芽腫非干酪壞死性肉芽腫。 病理特點病理特點 40 1.1.腹痛腹痛: :右下腹或臍周。右下腹或臍周。 2.2.腹瀉腹瀉: :多無黏液膿血便。多無黏液膿血便。 3.3.腹部包塊：右下腹。腹部包塊：右下腹。 4.4.瘺管形成瘺管形成：CDCD特征之一特征之一, ,可作為與可作為與UCUC鑒別依據(jù)。鑒別依據(jù)。 5.5.發(fā)熱、營養(yǎng)障礙。發(fā)熱、營養(yǎng)障礙。 6.6.腸外表現(xiàn)：與自身免疫有關(guān)。腸外表現(xiàn)：與自身免疫有關(guān)。 7.7.并發(fā)癥：并發(fā)癥：腸梗阻腸梗阻最常見最常見, ,其次是腹腔內(nèi)膿腫。其次是腹腔內(nèi)膿腫。 臨床特點臨床特點 41 臨床分型臨床分型: : l臨床類型臨床類型:B1(:B1(非狹窄非穿通型非狹窄非穿通型) )、B2(B2(狹窄型狹窄型) )、 B3( B3(穿通型穿通型) )、P(P(伴有肛周病變伴有肛周病變) )。 l病變部位：病變部位：L1(L1(回腸末段回腸末段) )、L2(L2(結(jié)腸結(jié)腸) )、 L3( L3(回結(jié)腸回結(jié)腸) )、L4(L4(上消化道上消化道) )。 l嚴重程度：