腎功能障礙(八版)

1、2021/3/261 Renal insufficiency 第第 十十 八八 章章 2021/3/262 2021/3/264 2021/3/265 2021/3/266 概念概念 腎功能不全腎功能不全(Renal insufficiency)(Renal insufficiency) 各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會 出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體 內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn) 一系列臨床癥狀和體征，這一病理過一系列臨床

2、癥狀和體征，這一病理過 程或臨床綜合癥稱腎功能不全。程或臨床綜合癥稱腎功能不全。 腎功能不全的分類 2021/3/268 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 水腫水腫 高血壓高血壓 少尿、多尿少尿、多尿 尿路刺激癥狀尿路刺激癥狀 腎區(qū)痛腎區(qū)痛 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 2021/3/269 2021/3/2610 尿的生成過程：尿的生成過程： 1.1.腎小球的腎小球的 濾過作用濾過作用 2. 2.腎小管和腎小管和 集合管的重吸集合管的重吸 收作用收作用 3. 3.腎小管和腎小管和 集合管的分泌集合管的分泌 作用作用 2021/3/2611 1.腎血流量減少腎血流量減少 2. 腎小球有效濾過壓腎小球有效濾

3、過壓 2021/3/2612 GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾 液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超濾系數(shù)KF 有效濾過壓有效濾過壓 KF對水的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(GFR)(GFR)下降下降 JGA GFR Renin Angiotensin Blood Pressure 腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓-（囊內(nèi)壓（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）血漿膠滲壓） 腎小球毛細(xì)腎小球毛細(xì) 血管壓血管壓 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 血漿膠滲壓血漿膠滲壓 2021/3/2614 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過 面積面積 2021/3/2615

4、蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿 2021/3/2616 收縮作用收縮作用 支持作用支持作用 吞噬作用吞噬作用 分泌腎素分泌腎素 2021/3/2617 2021/3/2618 腎小球功能障礙腎小球功能障礙(glomerular dysfunction)(glomerular dysfunction) 腎小管功能障礙腎小管功能障礙(tubular dysfunction)(tubular dysfunction) 內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙(endocrine dysfunction)(endocrine dysfunction) 近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 2021/3/2620 近曲小

5、管吸收大部近曲小管吸收大部 分物質(zhì)分物質(zhì) 髓袢升支粗段吸收氯、鈉髓袢升支粗段吸收氯、鈉 2021/3/2621 髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能 2021/3/2622 遠(yuǎn)曲小管在醛固酮遠(yuǎn)曲小管在醛固酮 作用下分泌氫鉀氨作用下分泌氫鉀氨 遠(yuǎn)曲小管和集合管在遠(yuǎn)曲小管和集合管在ADH作作 用下完成尿的濃縮與稀釋用下完成尿的濃縮與稀釋 2021/3/2623 遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收 2021/3/2624 2021/3/2625 2021/3/2626 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 Acute renal failure 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 Chronic ren

6、al failure 尿毒癥尿毒癥 Uremia 2021/3/2627 腎前性、腎前性、 腎性、腎性、 腎后性腎后性 幾小時幾天幾小時幾天 氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、 代謝性酸中毒、少尿代謝性酸中毒、少尿 無尿無尿 2021/3/2628 2021/3/2629 原因原因 有效循環(huán)血量減少、有效循環(huán)血量減少、COCO下降、腎血管收縮下降、腎血管收縮 特點(diǎn)特點(diǎn)無腎實(shí)質(zhì)損害無腎實(shí)質(zhì)損害 為功能性腎衰為功能性腎衰 2021/3/2630 腎血管收縮腎血管收縮 腎前性急性腎功衰腎前性急性腎功衰( (功能性功能性) ) 2021/3/2631 2021/3/2632 哎喲好痛哦！哎喲好痛

7、哦！ 2021/3/2633 2021/3/2634 2021/3/2635 2021/3/2636 事件主角：事件主角：三聚氰胺三聚氰胺 假蛋白原理假蛋白原理 蛋白質(zhì)主要由氨基酸組成。蛋白質(zhì)平均含氮蛋白質(zhì)主要由氨基酸組成。蛋白質(zhì)平均含氮 量為量為1616左右，而三聚氰胺的含氮量為左右，而三聚氰胺的含氮量為6666左右。左右。 通用的蛋白質(zhì)測試方法通用的蛋白質(zhì)測試方法“凱氏定氮法凱氏定氮法”是通是通 過測出含氮量來估算蛋白質(zhì)含量，因此，添加三過測出含氮量來估算蛋白質(zhì)含量，因此，添加三 聚氰胺會使得食品的蛋白質(zhì)測試含量偏高，從而聚氰胺會使得食品的蛋白質(zhì)測試含量偏高，從而 使劣質(zhì)食品通過食品檢驗(yàn)機(jī)

8、構(gòu)的測試。使劣質(zhì)食品通過食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的測試。 2021/3/2637 有腎實(shí)質(zhì)損害有腎實(shí)質(zhì)損害( (器質(zhì)性器質(zhì)性) )- 常有常有急性腎小管壞死急性腎小管壞死 (acute tubular necrosis，ATN) 2021/3/2638 急性腎缺血和再灌注損傷急性腎缺血和再灌注損傷 急性腎中毒急性腎中毒 （重金屬、有機(jī)溶劑、藥物、生物性（重金屬、有機(jī)溶劑、藥物、生物性） 2.2.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病急性腎實(shí)質(zhì)性疾病 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎(5%)(5%) 急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎(10%)(10%) 急性腎血管?。耗I動脈硬化、腎動脈狹窄急性腎血管?。耗I動脈硬化、腎動脈狹窄 2021/

9、3/2639 腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患 GFRGFR 腎性急性腎功衰腎性急性腎功衰( (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) ) 腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 2021/3/2640 2021/3/2641 大面積燒傷、休克、急性腎功能衰竭大面積燒傷、休克、急性腎功能衰竭 2021/3/2642 2021/3/2643 ？ 2021/3/2644 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 （GFR） 2021/3/2645 2021/3/2646 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR 有效濾過壓有效濾過壓= = 毛細(xì)血管血壓（囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血壓（囊內(nèi)壓+ +血漿膠滲

10、壓）血漿膠滲壓） 2021/3/2647 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) RBF & GFR不變 BP 80160 mmHg RBF & GFR降低降低1/2-2/3 BP5070 mmHg 腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié) 腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮 腎血管收縮腎血管收縮 1.腎灌注壓降低腎灌注壓降低 BP=40mmHg:GFR幾乎為零幾乎為零 2021/3/2648 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚兒茶酚 胺胺 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi) 皮素皮素、前列腺素、前列腺素 腎素

11、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活 腎血流量減少腎血流量減少 腎素分泌增加腎素分泌增加 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素I I 血管緊張素血管緊張素IIII 腎皮質(zhì)腎素含量豐富腎皮質(zhì)腎素含量豐富腎皮質(zhì)缺血腎皮質(zhì)缺血 入球小入球小A A和出球小和出球小A A收縮收縮 2021/3/2650 GFR Normal 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 鈉泵失靈鈉泵失靈 大量自由基產(chǎn)生大量自由基產(chǎn)生 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹. . 管腔狹窄管腔狹窄 GFR 2021/3/2652 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流

12、減少血流減少 急性腎衰時急性腎衰時 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血小板聚集血小板聚集 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血流血流 正常正常 2021/3/2653 血液黏滯度血液黏滯度 白細(xì)胞阻塞微血管白細(xì)胞阻塞微血管 血小板集聚血小板集聚 血流阻力血流阻力 腎血流量腎血流量 紅細(xì)胞聚集紅細(xì)胞聚集, ,變形能力變形能力 2021/3/2654 GFR 腎血流減少腎血流減少 腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮 血壓血壓 CA、RAS、 PGE2、ET 腎缺血腎缺血腎血管內(nèi)腎血管內(nèi) 凝血凝血 粘度升高粘度升高纖維蛋白原纖維蛋白原 WBC阻塞、阻塞、RBC變形變形 能力能力 下降下降 微血管痙攣、管壁增厚。微血管痙攣

13、、管壁增厚。 2021/3/2655 ATPATP合成減少和離子泵失靈合成減少和離子泵失靈 自由基損傷作用自由基損傷作用 還原型谷胱苷肽減少還原型谷胱苷肽減少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變 細(xì)胞凋亡的激活細(xì)胞凋亡的激活 炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤 小管破裂性損傷小管破裂性損傷腎毒性損傷腎毒性損傷 2021/3/2658 2021/3/2659 管內(nèi)壓管內(nèi)壓 有效濾過壓有效濾過壓 GFRGFR 球囊壓球囊壓 脫落上皮細(xì)胞脫落上皮細(xì)胞 等管型形成等管型形成 腎腎 小小 管管 阻阻 塞塞 腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 脫落

14、細(xì)胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片 原尿排出受阻原尿排出受阻 少尿少尿 溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征 Hb、Mb 管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高 GFRGFR 腎小管阻塞腎小管阻塞 藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等 管腔沉積管腔沉積 2021/3/2663 2021/3/2664 2021/3/2665 2021/3/2666 2021/3/2667 2021/3/2668 2021/3/2669 原尿返流原尿返流 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 壓迫腎小管壓迫腎小管 和毛細(xì)血管和毛細(xì)血管 GFRGFR 少尿無尿少尿無尿 尿液尿液 腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損 腎小管基底膜剝脫腎小管基底膜剝脫 壞死細(xì)胞及碎片阻塞壞死細(xì)胞及碎片阻塞

15、 腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖 3.3.管管- -球反饋機(jī)制失調(diào)球反饋機(jī)制失調(diào) 腺苷腺苷 A A1 1R RA A2 2R R 入球動脈收縮入球動脈收縮出球動脈出球動脈舒張舒張 腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損 腎小管重吸收功能腎小管重吸收功能 遠(yuǎn)曲小管致密斑處腎小管遠(yuǎn)曲小管致密斑處腎小管 液中液中NaCl鈉濃度持續(xù)鈉濃度持續(xù) 入球小動脈收縮入球小動脈收縮 GFRGFR 管管- -球反饋持續(xù)激活球反饋持續(xù)激活 2021/3/2674 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(GFR)=(GFR)=濾過系數(shù)濾過系數(shù)(Kf)(Kf)有效濾過壓有效濾過壓 GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。

16、（125ml/min，180L/day） Kf對水的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積 2021/3/2675 腎小球毛細(xì)血管腔腎小球毛細(xì)血管腔 鮑曼氏囊腔面鮑曼氏囊腔面 + 1.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 2.內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損 3.內(nèi)皮窗變小內(nèi)皮窗變小 4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮細(xì)胞釋放 舒血管因子舒血管因子 縮血管因子縮血管因子 內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損 2021/3/2676 2021/3/2677 內(nèi)源性活性因子內(nèi)源性活性因子 （Ang、TXA2、 ADH） 藥物、毒物等引起藥物、毒物等引起 系膜細(xì)胞收縮系膜細(xì)胞收縮 2021/3/2678 2021/3/2679 2021/3/268

17、0 2021/3/2681 功能性和器質(zhì)性腎功衰的鑒別功能性和器質(zhì)性腎功衰的鑒別 2021/3/2682 2021/3/2683 腎功能衰竭時，由于腎功能衰竭時，由于GFR GFR 降低降低，血，血 中尿素、肌酐、尿酸等中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量非蛋白氮含量 顯著升高顯著升高（正常值正常值2530mg），稱為，稱為氮氮 質(zhì)血癥。質(zhì)血癥。 p概念概念 2021/3/2684 血漿尿素氮血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)受受 攝入蛋白質(zhì)量影響，不是反映腎功能的靈敏指標(biāo)。攝入蛋白質(zhì)量影響，不是反映腎功能的靈敏指標(biāo)。 p常用指標(biāo)常用指標(biāo) 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(

18、creatinine clearance rate , CCr) 血漿肌酐血漿肌酐 (serum creatinine, SCr） ）與蛋白質(zhì) 與蛋白質(zhì) 攝入量無關(guān)，與肌肉中磷酸肌酸分解產(chǎn)生的肌酐量，攝入量無關(guān)，與肌肉中磷酸肌酸分解產(chǎn)生的肌酐量， 以及腎臟排泄肌酐的功能有關(guān)以及腎臟排泄肌酐的功能有關(guān) = = 尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量 血肌酐濃度血肌酐濃度 C CCr Cr 2021/3/2685 2021/3/2686 2021/3/2687 少尿、無尿少尿、無尿 腎排水腎排水 分解代謝分解代謝 內(nèi)生水內(nèi)生水 輸液過多輸液過多 血容量血容量 水中毒水中毒 水中毒水中毒(wate

19、r intoxication(water intoxication） 2021/3/2688 排少排少 尿少尿少尿排鉀尿排鉀 低鈉血癥低鈉血癥遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換 分解代謝分解代謝 酸中毒酸中毒 內(nèi)到外內(nèi)到外 入多入多 輸入庫存血液輸入庫存血液 食入含鉀高食物食入含鉀高食物 高鉀血癥高鉀血癥 可誘發(fā)心室纖維顫動，甚至心臟停搏可誘發(fā)心室纖維顫動，甚至心臟停搏 最最 危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 2021/3/2689 2021/3/2690 GFRGFR 酸性產(chǎn)物排出酸性產(chǎn)物排出 腎小管泌腎小管泌H H+ +及泌及泌 NHNH3 3能力能力 NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收 分解代謝分解代謝 固

20、定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)(metabolic acidosis) 2021/3/2691 2021/3/2692 2021/3/2694 2021/3/2695 2021/3/2696 少少 尿尿 型型 臨臨 床床 經(jīng)經(jīng) 過過 尿的改變尿的改變 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 水中毒水中毒 高鉀血癥高鉀血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 尿量尿量4006000ml/d 腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù) 腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下 可出現(xiàn)脫水、低鈉可出現(xiàn)脫水、低鈉 腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)腎

21、小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù) 機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定 腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間 少尿期少尿期 移行期移行期 多尿期多尿期 恢復(fù)期恢復(fù)期 尿量大于尿量大于400ml/d,400ml/d,腎小管上皮細(xì)胞開始再生修復(fù)腎小管上皮細(xì)胞開始再生修復(fù) 2021/3/2697 由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起 可有尿濃縮障礙，可有尿濃縮障礙， 可檢出細(xì)胞和管型可檢出細(xì)胞和管型 2021/3/2698 v 無明顯少尿無明顯少尿 v 尿比重低尿比重低 v 尿鈉含量低尿鈉含量低 v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 v 多無高鉀血癥多無

22、高鉀血癥 非少尿型特點(diǎn)非少尿型特點(diǎn) 2021/3/2699 2021/3/26100 2021/3/26101 2021/3/26102 Bowden & Greenberg 2021/3/26103 病例：一男性病例：一男性1919歲，在一次拖拉機(jī)事故中，右腿發(fā)生嚴(yán)重歲，在一次拖拉機(jī)事故中，右腿發(fā)生嚴(yán)重 擠壓傷。擠壓傷。 體檢：脈搏體檢：脈搏150150次分，呼吸次分，呼吸2525次分，血壓次分，血壓8.78.7 5.3kPa(655.3kPa(6540mmHg)40mmHg)。被擠壓的腿自腹股溝以下冰冷、。被擠壓的腿自腹股溝以下冰冷、 發(fā)紺、腫脹。發(fā)紺、腫脹。30306060分后，由于輸液

23、病人血流動力學(xué)分后，由于輸液病人血流動力學(xué) 指標(biāo)得到一定改善。從臨床上看，右腿的循環(huán)似乎是指標(biāo)得到一定改善。從臨床上看，右腿的循環(huán)似乎是 完好的。但是，盡管輸液，給予甘露醇等措施后，使完好的。但是，盡管輸液，給予甘露醇等措施后，使 血壓恢復(fù)至血壓恢復(fù)至14.714.710.0kPa(11010.0kPa(11075mmHg)75mmHg)，病人仍然，病人仍然 無尿，血無尿，血K+K+從從5.5mmol5.5mmolL L升至升至8.6mmol8.6mmolL L。決定切除。決定切除 患肢，靜脈滴注胰島素及葡萄糖，使血患肢，靜脈滴注胰島素及葡萄糖，使血K+K+暫時下降。暫時下降。 應(yīng)用葡萄糖酸鈣

24、后高血鉀對心臟影響也減輕。受傷后應(yīng)用葡萄糖酸鈣后高血鉀對心臟影響也減輕。受傷后 24h24h，病人排出，病人排出200m1200m1咖啡色尿，在以后咖啡色尿，在以后22d22d中，病人中，病人 一直無尿，腹膜透析持續(xù)到控制血一直無尿，腹膜透析持續(xù)到控制血K+K+。病人最后因合。病人最后因合 并腹膜炎于入院后第并腹膜炎于入院后第41d41d死亡。死亡。 典型病例典型病例 2021/3/26105 數(shù)月、數(shù)年數(shù)月、數(shù)年 或更長時間或更長時間 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 內(nèi)分泌功能障內(nèi)分泌功能障 腎或全身腎或全身 性疾病性疾病 2021/3/26106 2021/3/26107

25、2021/3/26109 2021/3/26110 慢性腎小球腎炎（顆粒固縮腎）慢性腎小球腎炎（顆粒固縮腎） 正常正常 2021/3/26111 多多 囊囊 腎腎 2021/3/26112 2021/3/26113 腎臟代償：腎臟代償： 1 1、腎儲備能力：、腎儲備能力： 1/41/4腎單位可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎單位可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 2 2、腎功能代償和結(jié)構(gòu)代償：、腎功能代償和結(jié)構(gòu)代償： 殘留腎單位濾過增加、代償性肥大殘留腎單位濾過增加、代償性肥大 3 3、腎調(diào)節(jié)功能：、腎調(diào)節(jié)功能： 改變尿量、尿液成分、酸堿度改變尿量、尿液成分、酸堿度 4 4、腎血流的自身調(diào)節(jié)、腎血流的自身調(diào)節(jié) 2021/3/2

26、6114 2021/3/26115 25 50 75 100 內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的% 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 腎功能不全腎功能不全 腎功能衰竭腎功能衰竭 尿毒癥尿毒癥 無癥狀期無癥狀期 2021/3/26116 2021/3/26117 2021/3/26118 2021/3/26119 GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P) (矯枉矯枉) 濃度正常濃度正常 某因子某因子(PTH) 機(jī)體損害機(jī)體損害 (失衡失衡) ( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) ) 2021/3/26120 失失 衡衡矯矯 枉枉 GFR 排磷排磷 血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥 PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷

27、尿磷尿磷 血磷正常血磷正常 溶骨溶骨 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 骨骨 磷磷 釋釋 放放 2021/3/26122 思考題：思考題：CRICRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去 除，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病除，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病 情加重，為什么情加重，為什么? ? 2021/3/26123 腎小球毛細(xì)血腎小球毛細(xì)血 管血壓增高管血壓增高 過度濾過過度濾過 2021/3/26124 正常腎單位正常腎單位 健存腎單位健存腎單位 肥大肥大 2021/3/26125 腎腎 小小 球球 硬硬 化化 1.1.慢性炎癥慢性炎癥 2.2.慢性缺氧慢性缺氧 3.3.腎小管

28、高代謝腎小管高代謝 2021/3/26127 u巨噬細(xì)胞通過產(chǎn)生活性氧、巨噬細(xì)胞通過產(chǎn)生活性氧、NONO和多和多 種種炎癥因子炎癥因子損傷固有細(xì)胞，促進(jìn)損傷固有細(xì)胞，促進(jìn) 細(xì)胞外基質(zhì)聚集。細(xì)胞外基質(zhì)聚集。 uTGF-TGF-作用腎小管上皮細(xì)胞作用腎小管上皮細(xì)胞加加 重腎臟損害，促進(jìn)間質(zhì)纖維化。重腎臟損害，促進(jìn)間質(zhì)纖維化。 缺氧缺氧出球小動脈收縮出球小動脈收縮球后腎小球后腎小 管周圍毛細(xì)血管灌注不足管周圍毛細(xì)血管灌注不足間質(zhì)慢性間質(zhì)慢性 缺氧；缺氧； 氧化應(yīng)激妨礙腎小管對氧的利用；氧化應(yīng)激妨礙腎小管對氧的利用； 缺氧誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子表達(dá)，上調(diào)缺氧誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子表達(dá)，上調(diào)VEGFVEGF、 TG

29、F-TGF-和和CTGFCTGF腎小管萎縮和纖維化。腎小管萎縮和纖維化。 缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng) 生長因子、自由基等生長因子、自由基等腎小管處于腎小管處于 高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)腎小管囊性變、萎縮，腎小管囊性變、萎縮， 間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤和不同程度纖維化。間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤和不同程度纖維化。 2021/3/26131 2021/3/26132 2021/3/26133 系膜細(xì)胞增殖和系膜細(xì)胞增殖和 細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生 增多增多 健存腎單位血流健存腎單位血流 動力學(xué)改變動力學(xué)改變 繼發(fā)性腎小球硬化繼發(fā)性腎小球硬化 原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟損害原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟損害

30、 腎單位破壞、減少腎單位破壞、減少 有功能的腎單位進(jìn)行性減少有功能的腎單位進(jìn)行性減少 終末期腎臟疾病終末期腎臟疾病 腎小管腎小管- -間質(zhì)損傷間質(zhì)損傷 腎臟慢性炎癥腎臟慢性炎癥 腎臟慢性缺氧腎臟慢性缺氧 腎小管高代謝腎小管高代謝 慢性腎功衰的發(fā)病機(jī)制慢性腎功衰的發(fā)病機(jī)制 2021/3/26134 2021/3/26135 2021/3/26136 慢性腎衰慢性腎衰 多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損 尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙 健存腎單位血流健存腎單位血流 原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì) 滲透性利尿滲透性利尿 原尿流速原尿流速 重吸收重吸收 多尿多尿 2021/3/26137 腎單位及腎

31、單位及GFR極度減少極度減少 2021/3/26138 2021/3/26139 尿濃縮、稀釋功尿濃縮、稀釋功 能均喪失能均喪失 等滲尿等滲尿 早期早期 尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙 稀釋功能正常稀釋功能正常 低滲尿低滲尿 低比重尿低比重尿 晚期晚期 2021/3/26140 2021/3/26141 2021/3/26142 2021/3/26143 2021/3/26144 2021/3/26145 2021/3/26146 2021/3/26147 2021/3/26148 2021/3/26149 血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度 尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量 2021/3/261

32、50 2021/3/26151 2021/3/26152 2021/3/26153 低鉀血癥低鉀血癥 攝食不足攝食不足 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉 長期應(yīng)用利尿劑長期應(yīng)用利尿劑 高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少 酸中毒酸中毒 組織分解代謝增強(qiáng)組織分解代謝增強(qiáng) 2021/3/26154 2021/3/26155 重吸收磷重吸收磷 排磷排磷 血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥 PTHPTH分泌分泌 尿磷尿磷 血磷正常血磷正常 溶骨溶骨 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 骨骨 磷磷 釋釋 放放 GFR GFR 血磷升高（血磷升高（ 2021/3/26156 2021/3/26157 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 1,251,25（OHOH）

33、2 2VDVD3 3在鈣磷代謝中的調(diào)節(jié)作用在鈣磷代謝中的調(diào)節(jié)作用 骨鈣游離骨鈣游離 血鈣恢復(fù)血鈣恢復(fù) 腎排磷增加腎排磷增加 血磷恢復(fù)血磷恢復(fù) CRFCRF腎排磷腎排磷 抑制腎抑制腎1-a1-a羥化酶羥化酶 血磷暫時升高血磷暫時升高 1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3 PTHPTH釋放增加釋放增加 腸鈣吸收減少腸鈣吸收減少 血鈣降低血鈣降低 2021/3/26159 CRFCRF GFRGFR 排磷排磷 血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥 PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣 骨質(zhì)鈣化障礙骨

34、質(zhì)鈣化障礙 代謝性代謝性 酸中毒酸中毒 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 2021/3/26160 兒童兒童-腎性佝僂病腎性佝僂病 成人成人-骨軟化、骨質(zhì)疏松骨軟化、骨質(zhì)疏松 腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松 （病理性骨折）（病理性骨折） 腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成 2021/3/26161 腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化 2021/3/26162 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 2021/3/26163 骨囊腫形成骨囊腫形成 2021/3/26164 骨囊腫形成骨囊腫形成 2021/3/26165 纖維性骨炎纖維性骨炎PTH破

35、骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨鹽溶解，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨鹽溶解， 骨質(zhì)重吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞，纖維組織增生骨質(zhì)重吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞，纖維組織增生 骨膜下骨吸收骨膜下骨吸收 2021/3/26166關(guān)節(jié)周圍炎關(guān)節(jié)周圍炎 2021/3/26167 骨軟化：骨軟化：VitD3骨組織鈣化障礙骨組織鈣化障礙 2021/3/26168 2021/3/26169 腎臟疾病腎臟疾病 腎血流量腎血流量 GFRGFR 腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞 血容量血容量 心輸出量心輸出量 鈉水排出鈉水排出 腎素分泌腎素分泌 AngAng 外周阻力外周阻力 PGAPGA2 2、 PGEPGE2 2 高血壓高血壓 鈉水潴留鈉水潴留 ALD

36、O ALDO 2021/3/26170 2021/3/26171 腎性貧血腎性貧血 2021/3/26172 2021/3/26173 2021/3/26174 2021/3/26175 2021/3/26176 2021/3/26177 2021/3/26178 異位鈣化異位鈣化(角膜邊緣角膜邊緣) 2021/3/26179 血管鈣化血管鈣化 2021/3/26180 2021/3/26181 2021/3/26182 （一）心血管系統(tǒng)（一）心血管系統(tǒng) CRF晚期（尿毒癥）晚期（尿毒癥） 心律紊亂心律紊亂心衰心衰尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 高鉀高鉀 干擾鈣內(nèi)流干擾鈣內(nèi)流 心肌興奮心肌興奮-

37、收縮藕聯(lián)障礙收縮藕聯(lián)障礙 酸中毒酸中毒 肌漿網(wǎng)釋鈣肌漿網(wǎng)釋鈣障礙障礙 腎性高血壓腎性高血壓 壓力負(fù)荷增加壓力負(fù)荷增加 代謝毒物代謝毒物潴留潴留 纖維蛋白性心包炎纖維蛋白性心包炎 2021/3/26183 （二）呼吸系統(tǒng)（二）呼吸系統(tǒng) 呼吸抑制呼吸抑制 肺通氣肺通氣 PaCO2 呼吸興奮呼吸興奮 PaCO2 尿毒癥尿毒癥 心衰心衰 肺靜脈肺靜脈 回流受阻回流受阻 代謝毒代謝毒 物物潴留潴留 肺泡毛細(xì)血肺泡毛細(xì)血 管膜通透性管膜通透性 高血磷高血磷 與鈣結(jié)合與鈣結(jié)合 潮式呼吸潮式呼吸 肺水腫肺水腫 肺鈣化肺鈣化 2021/3/26184 （三）消化系統(tǒng)（三）消化系統(tǒng) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 尿素彌散至消化道尿素彌散至消化道 氨氨 尿素酶尿素酶 胃腸黏膜產(chǎn)生炎癥胃腸黏膜產(chǎn)生炎癥 潰瘍潰瘍 腎臟疾病腎臟疾病 腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞 胃泌素滅活胃泌素滅活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌 2021/3/26185 尿毒癥對機(jī)體的影響尿毒癥對機(jī)體的影響 2021/3/26186 尿毒癥對機(jī)體的影響尿毒癥對機(jī)體的影響 2021/3/26187 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭昏、煩燥不安、頭痛、頭昏、煩燥不安、 抑郁、嗜睡、昏迷，周圍抑郁、嗜睡、昏迷，周圍 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 食欲不振、厭食、惡心、食欲