快速性心律失常鑒別診斷

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案1、竇性心動過速竇性心動過速為臨床上最為多見的一種過速性心律失常， 很多生理因素和病理因素都可以引發(fā)。 常見的生理因素 包括情緒激動、運(yùn)動、驚嚇、吸煙、飲酒等，此時多無特殊臨床意義；而 病理性因素 則包括發(fā)熱、貧血、休克、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心功能不全以及各種類型的高原病等。1.1、心電圖特征竇性心動過速的心電圖特征應(yīng)當(dāng)具備以下3 點(diǎn)：（ 1 ）有竇性 P波，并且在、 aVF、V5 等導(dǎo)聯(lián)直立， aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置；（ 2）P 波頻率超過正常上限， 1 歲以內(nèi)者超過 140 次/ 分， 16 歲者超過 120次/ 分， 6 歲以上兒童及成年人超過100 次/ 分；（ 3）P-R 間期不小

2、于 0.12 秒，節(jié)律規(guī)整。1.2、診斷與鑒別診斷竇性心動過速的診斷一般并不困難， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)心率或脈率加快并超過各年齡段正常上限時， 及時進(jìn)行心電圖檢查多可明確診斷。 通常情況下成年人竇性心動過速時的心率多在 100 150 次/ 分之間，但部分甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和嚴(yán)重急性高原病患者的心率則可能超過每分鐘150 次，甚至達(dá)到 180 次/ 分；嬰兒的竇性心動過速也可高達(dá)每分鐘180 次以上。由于心率過快， 心電圖的 P 波可與前一心動周期的 T 波相重疊，以至無法辨認(rèn)， 此時應(yīng)注意與陣發(fā)性房性心動過速進(jìn)行鑒精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案別。竇性心動過速的心房率多是逐漸增快或逐漸減慢的，而陣發(fā)性房性心動過速則具

3、有突發(fā)突止的特點(diǎn)；采取按壓眼球或頸動脈竇等刺激迷走神經(jīng)方法能使竇性心動過速的頻率暫時減慢，但停止壓迫后又多恢復(fù)原狀，而陣發(fā)性房性心動過速時采取該方法則可使之突然終止發(fā)作，恢復(fù)竇性心律或完全不發(fā)生變化；若與以往的心電圖資料進(jìn)行對比，則可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房性心動過速的P 波形態(tài)與該患者的竇性P 波略有不同。另外，陣發(fā)性房性心動過速發(fā)作前或終止后的心電圖中?？梢姷缴⒃诨蝾l發(fā)的房性過早搏動，而竇性心動過速則多無這種情況。2 、陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速在臨床上較為多見，可發(fā)生在正常人，也可因煙酒過度、 疲勞過度、情緒波動、飲用濃茶或咖啡等因素引起。當(dāng)然各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、高原性心臟病、高

4、血壓性心臟病、肺心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等亦可引起。長期慢性高原缺氧、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、低鉀血癥或洋地黃中毒以及預(yù)激綜合征時均可引發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速。2.1、心電圖特征陣發(fā)性室上性心動過速實(shí)際包括陣發(fā)性房性和陣發(fā)性房室交界性心動過速，但由于發(fā)作時心率過快， 有時很難判定其起源點(diǎn)的準(zhǔn)確位置，所以經(jīng)常將其籠統(tǒng)地診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。典型陣發(fā)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案性房性心動過速的心電圖表現(xiàn)為：（ 1）連續(xù) 3 次或 3 次以上的房性過早搏動， 房性 P 波（ P）與竇性P 波有差異， 心房節(jié)律絕對規(guī)整；（ 2）P-R 間期大于 0.12 秒；（ 3）心房率多在 160 220 次/ 分之間；（

5、4 ）QRS 波形態(tài)、時間正常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者例外）。典型陣發(fā)性房室交界性心動過速的心電圖表現(xiàn)為：（ 1 ）連續(xù) 3 次或 3 次以上的房性過早搏動， 其 P 波為逆行性，逆行 P 波（P）可在 QRS 波之前、之后或 QRS 波之中；（ 2）P波在 QRS 波之前則 P-R間期常小于 0.12 秒，若 P波在 QRS 波之后則 R-P 間期小于 0.20 秒；（ 3 ）QRS 波形態(tài)、時間正常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者例外），節(jié)律勻齊；（4）心率多在 150 220 次/ 分之間。對于無明確異位 P 波又符合上述其他特點(diǎn)的心電圖改變，可診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。2.2、診斷與鑒別診斷根據(jù)突發(fā)突止

6、的臨床特點(diǎn)和典型心電圖特征， 陣發(fā)性室上性心動過速的診斷多無困難， 但應(yīng)注意其鑒別診斷問題。 如果心電圖上具有明確的房性或房室交界性 P 波，并且其他條件符合陣發(fā)性房性或房室交界性心動過速時， 可明確診斷為陣發(fā)性房性或房室交界性心動過速，但應(yīng)注意與竇性心動過速進(jìn)行鑒別 ；如果心電圖上無明確房性或房室交界性 P 波，則可診斷為陣發(fā)性室上性心動過速 ，此時應(yīng)當(dāng)與快速型心房顫動進(jìn)行鑒別。 在一般情況下，心房顫動可見到明顯的 f 波，并且 R-R 間隔不勻齊， 但當(dāng)心室率過速時則可使 R-R 間隔變得相對整齊，易被誤認(rèn)為是陣發(fā)性室上性心動過速，此時若對多個R-R 間精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案隔進(jìn)行大跨度的測

7、量，則仍可發(fā)現(xiàn)心房顫動時的 R-R 間隔并不完全規(guī)整，據(jù)此可以進(jìn)行鑒別。 持續(xù)發(fā)作的陣發(fā)性房性、房室交界性或室上性心動過速， 其節(jié)律多完全規(guī)整， 但短陣發(fā)作或發(fā)作開始與結(jié)束時的節(jié)律往往不規(guī)整，但如果主要條件具備仍不影響診斷。另外，當(dāng)陣發(fā)性室上性心動過速伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，可使 QRS 波增寬，此時應(yīng)當(dāng)注意與陣發(fā)性室性心動過速進(jìn)行鑒別，后者在心電圖上可找到竇性 P 波，但此 P 波多與 QRS 波無關(guān)，形成房室分離，這一點(diǎn)對鑒別診斷會有很大幫助。3 、心房撲動心房撲動主要見于各種器質(zhì)性心臟病患者， 如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、高原性心臟病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、甲狀腺技能亢進(jìn)性

8、心臟病、心肌病和心包炎等，亦可發(fā)生在洋地黃中毒或心導(dǎo)管檢查時，極少數(shù)可能找不到明確原因。3.1、心電圖特征典型的心房撲動心電圖特征為：（ 1）P 波消失，代之以振幅、形態(tài)和間距相同的鋸齒狀 F 波， F 波之間無等電位線；（ 2）心房率多在 250 350 次/ 分之間；（ 3）F 波多以 2151 的比例下傳至心室引起 QRS 波，但以偶數(shù)下傳的機(jī)會較奇數(shù)下傳為多， QRS 波時間、形態(tài)正常。3.2、診斷與鑒別診斷精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案心房撲動的診斷通常并不困難， 但在具體工作中常有一些不典型情況易引起誤診。一般情況下 ，F(xiàn) 波在、 aVF 和 V1 導(dǎo)聯(lián)較為明顯，而在其他導(dǎo)聯(lián)可不明顯 ，并且

9、當(dāng)心房率較慢時可在 V1 導(dǎo)聯(lián)見到等電位線，此時應(yīng)對整份心電圖進(jìn)行綜合分析做出準(zhǔn)確判斷， 不要僅憑某一導(dǎo)聯(lián)的心電圖變化而做出錯誤的診斷。 心房撲動可以為陣發(fā)性，在一份心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上可先后出現(xiàn) P 波和 F 波。如果心房撲動以固定的 21 比例下傳心室 ，則心室率多在 125 175 次/ 分之間，且心室節(jié)律規(guī)整， 極易被誤認(rèn)為陣發(fā)性室上性心動過速， 但心房撲動時多無等電位線，而陣發(fā)性室上性心動過速則多有明顯的等電位線。心房撲動以固定比例下傳時心室率規(guī)整，以不固定比例下傳時則心室率不規(guī)整。當(dāng)心房撲動伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并房室交界性心動過速時，心室率也可變得規(guī)整，若心室率達(dá)到或超過160

10、次/ 分時同樣應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動過速進(jìn)行鑒別。另外，心房撲動伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，可使 QRS 波寬大畸形，應(yīng)當(dāng)與陣發(fā)性室性心動過速進(jìn)行鑒別。4 、心房顫動心房顫動的常見病因與心房撲動相似。心房顫動可以由心房撲動轉(zhuǎn)變而來，也可直接發(fā)生， 亦可由心房顫動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭踊蚋]性心律。心房顫動主要發(fā)生在病理狀態(tài)時，但情緒激動、過度勞累、外傷、感染等情況可以誘發(fā)， 部分正常人可發(fā)生一過性心房顫動。心房顫動對人體的危害主要取決于心室率，當(dāng)心室率在正常范圍時， 可不引起精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案血流動力學(xué)改變，只有當(dāng)心室率過速或過緩時才可能發(fā)生心輸出量的明顯下降，進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。4.1、心電圖特征心房顫動的

11、典型心電圖特征為：（ 1）P 波消失，代之以大小不等、形態(tài)和間距不一的 f 波；（ 2 ）心房率在 350 600 次/ 分之間；（3）心室率絕對不齊，伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯時心室律可以變得絕對整齊，如不伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)則 QRS 波形態(tài)正常 。4.2、診斷與鑒別診斷心房顫動的診斷方法除了心電圖以外，還可通過物理方法進(jìn)行，臨床上凡是患者有 心律絕對不齊， 心音強(qiáng)弱不等， 心率大于脈率等表現(xiàn)時，應(yīng)當(dāng)考慮到心房顫動的可能 ，并且通過心電圖檢查進(jìn)行進(jìn)一步確定。物理方法雖然對心房顫動的診斷準(zhǔn)確性較高， 但對于心室率過速或因伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯而使心室率變得規(guī)整時則無法做出準(zhǔn)確診斷。 心房顫動心電圖時

12、的 f 波通常在和 V1 導(dǎo)聯(lián)較為明顯，但無論在哪個導(dǎo)聯(lián)都不應(yīng)有等電位線， 有時 f 波的電壓很小，在心電圖上表現(xiàn)不明顯，此時應(yīng)主要根據(jù) 心室律絕對不齊和 P 波消失等特點(diǎn)進(jìn)行診斷，當(dāng)心室率較緩慢且節(jié)律又較規(guī)整時， 應(yīng)注意與竇性停搏和房室交界區(qū)逸搏心律進(jìn)行鑒別。 在一般情況下， 心房顫動的心室律多不規(guī)整，當(dāng)心室率過快時則可使心室律顯得整齊， 易與陣發(fā)性室上性心動過速相混淆，但若進(jìn)行仔細(xì)測量則仍可發(fā)現(xiàn)其并不如后者那樣絕精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案對整齊；心房顫動合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，心室律同樣可變得絕對整齊，應(yīng)仔細(xì)分析判斷，以免發(fā)生診斷錯誤。心房顫動的QRS 波形態(tài)和時間多正常，但 f 波可影響 Q

13、RS 波的振幅，使同一導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波幅度高低不一，當(dāng)伴有心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時， QRS 波可發(fā)生畸形，偶爾發(fā)生的差異傳導(dǎo)應(yīng)當(dāng)與室性過早搏動進(jìn)行鑒別， 而持續(xù)發(fā)生的差異傳導(dǎo)則應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速進(jìn)行鑒別。 心房顫動可合并房室傳導(dǎo)阻滯， 合并度房室傳導(dǎo)阻滯時在心電圖上無法判斷，合并度房室傳導(dǎo)阻滯時可根據(jù)心電圖上有超過1.5 秒的長R-R 間隔來間接判斷， 但不能確定屬于度中的哪一類型，合并度房室傳導(dǎo)阻滯時則主要根據(jù)心室律完全整齊進(jìn)行診斷。5 、陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速極少見于正常人，絕大多數(shù)發(fā)生于嚴(yán)重心肌損害的病人。 常見病因有各種器質(zhì)性心臟病， 特別是冠心病急性心肌

14、梗死時更易發(fā)生，高原性心臟病、嚴(yán)重急慢性高原適應(yīng)不全、心肌炎、心肌病以及洋地黃、銻劑、奎尼丁、普魯卡因酰胺等藥物中毒，嚴(yán)重低血鉀、高血鉀癥，心導(dǎo)管檢查以及心臟手術(shù)等情況均可發(fā)生陣發(fā)性室性心動過速。5.1、心電圖特征陣發(fā)性室性心動過速的典型心電圖改變?yōu)椋?（1 ）連續(xù) 3 次或 3 次以上的室性過早搏動， QRS 波寬大畸形，時間大于 0.12 秒， T精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案波常與 QRS 主波方向相反；（2 ）心室率多在 150 200 次/ 分之間，節(jié)律規(guī)整；（ 3）QRS 波之前可有 P 波，但此 P 波與 QRS 波無關(guān)。5.2、診斷與鑒別診斷陣發(fā)性室性心動過速的最重要心電圖特征是房室分離

15、，發(fā)作時心房仍可受竇房結(jié)或快速的室上性異位節(jié)律點(diǎn)控制， 亦可發(fā)生竇性停搏，心室的異位激動也可逆?zhèn)髦列姆慷怪?。因此，在陣發(fā)性室性心動過速心電圖上可以見到竇性或房性 P 波，也可見到逆行 P波或其他房性激動波如心房撲動或心房顫動波，亦可能因竇性停搏而在心電圖上找不到P 波，在有心房激動波時多與QRS 波無關(guān)，偶可見到奪獲心室或室性融合波。由于陣發(fā)性室性心動過速時的QRS 波時間多大于 0.12 秒，故容易與陣發(fā)性室上性心動過速進(jìn)行鑒別，但當(dāng)后者發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或因束支傳導(dǎo)阻滯患者合并陣發(fā)性室上性心動過速以及預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性室上性心動過速時，可因出現(xiàn)連續(xù)快速的、寬大畸形QRS 波而發(fā)生鑒別

16、困難，此時應(yīng)注意查找心電圖中有無與 QRS 無關(guān)的 P 波，或結(jié)合患者心動過速發(fā)作前后的心電圖資料進(jìn)行鑒別診斷。另外，陣發(fā)性室性心動過速時的R-R 間隔多較勻齊，但也可以不勻齊，在短陣發(fā)作或有奪獲心室時則可使 R-R 間隔變得明顯不齊。6 、心室撲動與心室顫動精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案心室撲動與心室顫動為臨床上最為嚴(yán)重的心律失常， 其常見病因?yàn)楦鞣N嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病晚期、急性心肌梗死、觸電、嚴(yán)重低鉀血癥、心臟或胸部大手術(shù)、心導(dǎo)管檢查以及洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等，嚴(yán)重的急慢性高原病以及完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生阿 - 斯綜合征的過程中均可發(fā)生心室撲動或心室顫動。 在部分臨終前的患者可先發(fā)生心室撲動，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?，亦可直接發(fā)生心室顫動。6.1、心電圖特征心室撲動的心電圖變化為： （ 1）出現(xiàn)快速而規(guī)則的連續(xù)大波動，頻率多在 250 35