中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生命體征測量技術(shù)體溫脈搏呼吸測量操作規(guī)程.doc

1、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生命體征測量技術(shù)（體溫、 脈搏、呼吸測量）操作規(guī)程【護理目標】1. 安全、準確地測量患者體溫，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。2. 準確測量患者脈搏，了解其心血管功能及血容量變化，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。3. 準確評估患者的呼吸狀況，為疾病的診療和制定護理措施提供依據(jù)?！緶y量體溫重點步驟】1. 根據(jù)患者入院天數(shù)、年齡、病情、檢查、手術(shù)、用藥情況、合作程度、近期體溫、體溫曲線圖及變化等，決定測量體溫的時機、頻率、測量工具和部位。2.對入院后三天、手術(shù)前一天、手術(shù)（分娩）當天及后3 天每天測體溫4 次。危重患者、早產(chǎn)兒、發(fā)熱及體溫不升患者需密切觀察體溫變化。采取物理降溫措

2、施30 分鐘后需重測體溫。3. 測量體溫前 30 分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響體溫的因素。4. 體溫測量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等。嬰幼兒體溫測量部位可采取頸部或腹股溝。5. 對新生兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應(yīng)在患者旁協(xié)助患者測量體溫。6.體溫與病情不相符時，必須重新測量，必要時肛溫、腋溫、口溫3 種方法對照復(fù)查。7. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過高時，觀察有無寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、皮疹、出血、關(guān)節(jié)腫痛等現(xiàn)象，同時注意患者的各項輔助檢查，如血、尿常規(guī)、胸片、B 超結(jié)果等。8. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過低，注意觀察患者由無畏寒、四肢冰冷、發(fā)紺等現(xiàn)象，并注意觀察

3、呼吸頻率、心率有無減慢等臨床表現(xiàn)。9. 做好使用后體溫計的消毒。10. 及時準確記錄?！緶y量脈搏的重點步驟】1. 根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，決定測量脈搏的時機、頻率和觀察的重點內(nèi)容。2. 協(xié)助患者取自然體位，評估測量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測量部位。避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢、脈管炎、傷口等部位測量脈搏。3.護士測量脈搏的指法、力度準確，避免用拇指診脈，測30 秒，心律失常、危重患者測1分鐘，脈搏細弱觸摸不清時，聽心率1 分鐘。4. 對于風濕性心臟病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，應(yīng)注意其心電圖結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，需2 名護士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，計時

4、1 分鐘。5. 發(fā)現(xiàn)患者心動過速、過緩、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如觀察有無心悸、頭暈，并及時與醫(yī)生及上級責任護士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護理措施。6. 結(jié)果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上?！緶y量呼吸的重點步驟】1. 根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時機、頻率等。同時，注意觀察咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等伴隨癥狀，以及有無胸部手術(shù)史、外傷史和胸部畸形，有無使用影響呼吸的藥物等。2.患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部的起伏，測30 秒，危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1 分鐘。3. 觀察患者呼吸頻率、 節(jié)律、幅度、聲

5、音和類型等情況， 以及體位改變對呼吸造成的影響。4. 觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸腹起伏情況。5. 觀察患者神志變化，有無煩躁不安、意識模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)。6. 對于危重、機械通氣患者，需注意血氣分析的主要參數(shù)變化，能簡單判斷酸堿平衡。7. 測量結(jié)果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。注意將測量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動態(tài)變化?！緶y量體溫的結(jié)果標準】1. 護士測量體溫的方法正確。2. 及時準確獲得患者的體溫資料。3. 記錄準確。【測量脈搏的結(jié)果標準】1. 護士測量脈搏方法正確。2. 測量結(jié)果準確。3. 記錄準確?！緶y量呼吸的結(jié)果標準】1. 護士操作方法正確

6、。2. 記錄準確。【實施要點及評分標準】操作項目操作內(nèi)容1. 判斷患者的體溫、脈搏、呼吸有無異常。操作目的2.動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供。1. 詢問患者身體情況：1） 病情、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、年齡、合作程度。2） 患者 30 分鐘內(nèi)有無進食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動、情緒評估患者激動，使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等。3） 被測量部位有無創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥。2.向患者解釋測量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。操作要點儀表：符合要求。操作用物：治療盤、體溫計、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計1 支），另備一容實施要點器（放使

7、用后的體溫計） 、含消毒液的紗布、表（帶秒針）、彎盤、記錄本、筆。測量肛溫時另備潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。操作步驟1.核對患者床號、姓名，評估患者。標準分5653510指導(dǎo)患者注意事項綜合質(zhì)量2.洗手，戴口罩。檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35以下。3.備齊用物攜至床旁。再次核對。4.根據(jù)患者病情、年齡等選擇測量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。5.測量體溫：按要求放置體溫計，計時。1）測腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過胸夾緊，防止滑脫。測量時間10 分鐘。2）測口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測量時間3分鐘。3）測肛溫：先

8、在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門34cm，測量時間3 分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。6.測量脈搏：1）以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。2）一般患者可以測量30 秒，脈搏異常者，測量1 分鐘，核實后報告醫(yī)師。7.測量呼吸：1）將手放至患者的診脈部位擬似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量 30 秒。2）重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù) 1 分鐘。8.告知患者脈搏、呼吸次數(shù)，并記錄。9.按規(guī)定時間取出體溫計，并用含消毒液紗布擦拭后讀取體溫數(shù)。10.告知患者測量結(jié)果，并記錄。11.整理患者衣、被，

9、協(xié)助患者取舒適體位，詢問患者需要。12.清理用物，消毒體溫計。13.洗手，取口罩。14.將測量結(jié)果繪制于體溫單上。操作速度：完成時間限12 分鐘以內(nèi)。1. 告知患者測量結(jié)果。2. 告知患者測量體溫、脈搏時的注意事項。3. 告知患者測量口溫前 15 30 分鐘勿進食過冷過熱的食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。4. 根據(jù)患者實際情況， 指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會正確測量體溫、 脈搏、呼吸的方法。1. 嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測量體溫時，護理人員應(yīng)當守護在患者身旁。2.如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當推遲30 分鐘測量。3. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當復(fù)測體溫。4. 極度消瘦的患者不宜測腋溫。5. 如患者不慎咬破汞溫度計，應(yīng)當立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維素食物以促進汞的排泄。6.脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另護士聽心率，同時測量 1 分鐘。7.呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。8.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當測量1 分鐘。A5分；B4 分；C3分；D2分；E1分；F0分43385533333222055評分1.用物缺一項或