中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生命體征測(cè)量技術(shù)體溫脈搏呼吸測(cè)量操作規(guī)程.doc

1、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生命體征測(cè)量技術(shù)（體溫、 脈搏、呼吸測(cè)量）操作規(guī)程【護(hù)理目標(biāo)】1. 安全、準(zhǔn)確地測(cè)量患者體溫，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。2. 準(zhǔn)確測(cè)量患者脈搏，了解其心血管功能及血容量變化，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。3. 準(zhǔn)確評(píng)估患者的呼吸狀況，為疾病的診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)?！緶y(cè)量體溫重點(diǎn)步驟】1. 根據(jù)患者入院天數(shù)、年齡、病情、檢查、手術(shù)、用藥情況、合作程度、近期體溫、體溫曲線圖及變化等，決定測(cè)量體溫的時(shí)機(jī)、頻率、測(cè)量工具和部位。2.對(duì)入院后三天、手術(shù)前一天、手術(shù)（分娩）當(dāng)天及后3 天每天測(cè)體溫4 次。危重患者、早產(chǎn)兒、發(fā)熱及體溫不升患者需密切觀察體溫變化。采取物理降溫措

2、施30 分鐘后需重測(cè)體溫。3. 測(cè)量體溫前 30 分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響體溫的因素。4. 體溫測(cè)量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等。嬰幼兒體溫測(cè)量部位可采取頸部或腹股溝。5. 對(duì)新生兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)在患者旁協(xié)助患者測(cè)量體溫。6.體溫與病情不相符時(shí)，必須重新測(cè)量，必要時(shí)肛溫、腋溫、口溫3 種方法對(duì)照復(fù)查。7. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過(guò)高時(shí)，觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、皮疹、出血、關(guān)節(jié)腫痛等現(xiàn)象，同時(shí)注意患者的各項(xiàng)輔助檢查，如血、尿常規(guī)、胸片、B 超結(jié)果等。8. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過(guò)低，注意觀察患者由無(wú)畏寒、四肢冰冷、發(fā)紺等現(xiàn)象，并注意觀察

3、呼吸頻率、心率有無(wú)減慢等臨床表現(xiàn)。9. 做好使用后體溫計(jì)的消毒。10. 及時(shí)準(zhǔn)確記錄?！緶y(cè)量脈搏的重點(diǎn)步驟】1. 根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，決定測(cè)量脈搏的時(shí)機(jī)、頻率和觀察的重點(diǎn)內(nèi)容。2. 協(xié)助患者取自然體位，評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測(cè)量部位。避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢、脈管炎、傷口等部位測(cè)量脈搏。3.護(hù)士測(cè)量脈搏的指法、力度準(zhǔn)確，避免用拇指診脈，測(cè)30 秒，心律失常、危重患者測(cè)1分鐘，脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，聽(tīng)心率1 分鐘。4. 對(duì)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，應(yīng)注意其心電圖結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，需2 名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率，計(jì)時(shí)

4、1 分鐘。5. 發(fā)現(xiàn)患者心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如觀察有無(wú)心悸、頭暈，并及時(shí)與醫(yī)生及上級(jí)責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護(hù)理措施。6. 結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上?！緶y(cè)量呼吸的重點(diǎn)步驟】1. 根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度以及呼吸困難程度等決定測(cè)量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率等。同時(shí)，注意觀察咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等伴隨癥狀，以及有無(wú)胸部手術(shù)史、外傷史和胸部畸形，有無(wú)使用影響呼吸的藥物等。2.患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部的起伏，測(cè)30 秒，危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1 分鐘。3. 觀察患者呼吸頻率、 節(jié)律、幅度、聲

5、音和類型等情況， 以及體位改變對(duì)呼吸造成的影響。4. 觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無(wú)發(fā)紺及胸腹起伏情況。5. 觀察患者神志變化，有無(wú)煩躁不安、意識(shí)模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)。6. 對(duì)于危重、機(jī)械通氣患者，需注意血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)變化，能簡(jiǎn)單判斷酸堿平衡。7. 測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。注意將測(cè)量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動(dòng)態(tài)變化?！緶y(cè)量體溫的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 護(hù)士測(cè)量體溫的方法正確。2. 及時(shí)準(zhǔn)確獲得患者的體溫資料。3. 記錄準(zhǔn)確?！緶y(cè)量脈搏的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 護(hù)士測(cè)量脈搏方法正確。2. 測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。3. 記錄準(zhǔn)確。【測(cè)量呼吸的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 護(hù)士操作方法正確

6、。2. 記錄準(zhǔn)確?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容1. 判斷患者的體溫、脈搏、呼吸有無(wú)異常。操作目的2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供。1. 詢問(wèn)患者身體情況：1） 病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、年齡、合作程度。2） 患者 30 分鐘內(nèi)有無(wú)進(jìn)食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動(dòng)、情緒評(píng)估患者激動(dòng)，使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等。3） 被測(cè)量部位有無(wú)創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥。2.向患者解釋測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。操作要點(diǎn)儀表：符合要求。操作用物：治療盤、體溫計(jì)、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計(jì)1 支），另備一容實(shí)施要點(diǎn)器（放使

7、用后的體溫計(jì)） 、含消毒液的紗布、表（帶秒針）、彎盤、記錄本、筆。測(cè)量肛溫時(shí)另備潤(rùn)滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。操作步驟1.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。標(biāo)準(zhǔn)分5653510指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)綜合質(zhì)量2.洗手，戴口罩。檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35以下。3.備齊用物攜至床旁。再次核對(duì)。4.根據(jù)患者病情、年齡等選擇測(cè)量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。5.測(cè)量體溫：按要求放置體溫計(jì)，計(jì)時(shí)。1）測(cè)腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過(guò)胸夾緊，防止滑脫。測(cè)量時(shí)間10 分鐘。2）測(cè)口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測(cè)量時(shí)間3分鐘。3）測(cè)肛溫：先

8、在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門34cm，測(cè)量時(shí)間3 分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。6.測(cè)量脈搏：1）以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺(jué)到脈搏搏動(dòng)為宜。2）一般患者可以測(cè)量30 秒，脈搏異常者，測(cè)量1 分鐘，核實(shí)后報(bào)告醫(yī)師。7.測(cè)量呼吸：1）將手放至患者的診脈部位擬似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量 30 秒。2）重病人呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù) 1 分鐘。8.告知患者脈搏、呼吸次數(shù)，并記錄。9.按規(guī)定時(shí)間取出體溫計(jì)，并用含消毒液紗布擦拭后讀取體溫?cái)?shù)。10.告知患者測(cè)量結(jié)果，并記錄。11.整理患者衣、被，

9、協(xié)助患者取舒適體位，詢問(wèn)患者需要。12.清理用物，消毒體溫計(jì)。13.洗手，取口罩。14.將測(cè)量結(jié)果繪制于體溫單上。操作速度：完成時(shí)間限12 分鐘以內(nèi)。1. 告知患者測(cè)量結(jié)果。2. 告知患者測(cè)量體溫、脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。3. 告知患者測(cè)量口溫前 15 30 分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷過(guò)熱的食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。4. 根據(jù)患者實(shí)際情況， 指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫、 脈搏、呼吸的方法。1. 嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)量體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守護(hù)在患者身旁。2.如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30 分鐘測(cè)量。3. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。4. 極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。5. 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維素食物以促進(jìn)汞的排泄。6.脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另護(hù)士聽(tīng)心率，同時(shí)測(cè)量 1 分鐘。7.呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。8.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1 分鐘。A5分；B4 分；C3分；D2分；E1分；F0分43385533333222055評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或