經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)膿毒血癥的風險與防治徐世元

1、 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)膿毒經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)膿毒 血癥的風險與防治血癥的風險與防治 常見病與多發(fā)??；青壯年常見病與多發(fā)??；青壯年 體質(zhì)健康；常規(guī)手術(shù)體質(zhì)健康；常規(guī)手術(shù) 常規(guī)麻醉；無特殊病史常規(guī)麻醉；無特殊病史 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 少見并發(fā)癥少見并發(fā)癥 嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥 致命并發(fā)癥致命并發(fā)癥 ！ v病例報告病例報告 v風險因素分析風險因素分析 v防治措施防治措施 內(nèi)容提要 v病例報告病例報告 v風險因素分析風險因素分析 v防治措施防治措施 內(nèi)容提要 病病 例例 v患者，女，患者，女，45歲，因歲，因“右腰部間斷隱脹不適右腰部間斷隱脹不適1 年余年余” 入住我院泌尿外科。入院診斷：右腎入住我院

2、泌尿外科。入院診斷：右腎 多發(fā)結(jié)石多發(fā)結(jié)石 v患者患者1年前始無明顯誘因出現(xiàn)右腰部間斷隱脹年前始無明顯誘因出現(xiàn)右腰部間斷隱脹 不適，一直未作明確診治。后在體檢中不適，一直未作明確診治。后在體檢中B超發(fā)超發(fā) 現(xiàn)：右腎結(jié)石。一直未作特殊處理現(xiàn)：右腎結(jié)石。一直未作特殊處理 v既往無特殊病史既往無特殊病史 術(shù)前訪視術(shù)前訪視 v一般情況良好一般情況良好 vASA：級級 v血常規(guī)正常，血常規(guī)正常，尿常規(guī)因入院時在月經(jīng)期未行檢查尿常規(guī)因入院時在月經(jīng)期未行檢查 v生化、肝腎功能基本正常生化、肝腎功能基本正常 v胸片、心電圖正常胸片、心電圖正常 v腎盂靜脈造影：右腎高密度鑄形影腎盂靜脈造影：右腎高密度鑄形影 麻

3、醉過程麻醉過程 v麻醉過程：麻醉過程：左側(cè)臥位，左側(cè)臥位，T9-10間隙穿刺硬膜間隙穿刺硬膜 外置管順利后，給予外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因鹽酸利多卡因5ml 試驗劑量，觀察試驗劑量，觀察5min無異常后給予首劑無異常后給予首劑 1.73%碳酸利多卡因碳酸利多卡因12ml，15min后神經(jīng)阻后神經(jīng)阻 滯節(jié)段滯節(jié)段T6-L2，術(shù)中分次追加，術(shù)中分次追加1.73%碳酸利碳酸利 多卡因共多卡因共17 ml v術(shù)中總?cè)肓啃g(shù)中總?cè)肓?100ml；出血約；出血約300ml 手術(shù)過程手術(shù)過程 v術(shù)程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面有膿苔，術(shù)畢將術(shù)程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面有膿苔，術(shù)畢將 結(jié)石自擴張器鞘內(nèi)沖出時，患

4、者突發(fā)咳嗽、寒結(jié)石自擴張器鞘內(nèi)沖出時，患者突發(fā)咳嗽、寒 戰(zhàn)，戰(zhàn)， 5min后手術(shù)結(jié)束，后手術(shù)結(jié)束，SpO2降至降至92%，予加，予加 溫保暖溫保暖 v手術(shù)歷時手術(shù)歷時100min（9：05-10：45） v沖洗液高度約沖洗液高度約50cm，量約，量約25L 術(shù)術(shù) 后后 (1)(1) v術(shù)畢清醒，平臥，訴寒冷，測神經(jīng)阻滯節(jié)段：術(shù)畢清醒，平臥，訴寒冷，測神經(jīng)阻滯節(jié)段： T8-L3， vBP102/55mmHg、HR99bpm， 觀察觀察10min后無異常，吸氧情況下后無異常，吸氧情況下 SpO29294%(無異常嗎？無異常嗎？) v15min（11：05）后再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，同時煩）后再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，同

5、時煩 躁、呼吸急促、口唇逐漸紫紺躁、呼吸急促、口唇逐漸紫紺 v心電監(jiān)護：心電監(jiān)護：BP95/45mmHg、HR105bpm、 SpO2 80%，呼吸，呼吸35bpm 術(shù)后（術(shù)后（2 2） v具體處理：給予地塞米松具體處理：給予地塞米松10mg10mg靜注，持續(xù)鼻靜注，持續(xù)鼻 導管給氧（導管給氧（3L/min3L/min），持續(xù)心電監(jiān)護），持續(xù)心電監(jiān)護 v經(jīng)處理后（經(jīng)處理后（1111：1010），心率仍增快至），心率仍增快至140bpm140bpm， 呼吸呼吸33bpm33bpm， SpOSpO2 2持續(xù)下降至持續(xù)下降至60%60%，聽診雙肺，聽診雙肺 密布濕性羅音。立即給與面罩吸氧密布濕性羅音

6、。立即給與面罩吸氧6L/min6L/min， 半臥位，速尿半臥位，速尿40mg40mg靜注靜注 術(shù)后（術(shù)后（3 3） v床旁胸片：床旁胸片：雙肺急性肺水腫（斑片狀陰影）雙肺急性肺水腫（斑片狀陰影） v血氣分析：低氧血癥；呼吸性酸中毒（代償性）血氣分析：低氧血癥；呼吸性酸中毒（代償性） v立即輸液限速，鼻導管、面罩給氧，西地蘭靜注，立即輸液限速，鼻導管、面罩給氧，西地蘭靜注， 速尿速尿40mg靜注靜注 vSICU繼續(xù)治療，體溫繼續(xù)治療，體溫38.1，血壓，血壓112/46mmHg， 脈搏脈搏152次次/min，脈搏氧飽和度，脈搏氧飽和度82%，雙肺呼吸音，雙肺呼吸音 粗，可聞及濕性羅音，心率粗，

7、可聞及濕性羅音，心率152次次/min，律齊，律齊 術(shù)后（術(shù)后（4 4） v入入ICU后給與繼續(xù)強心、利尿、高流量后給與繼續(xù)強心、利尿、高流量 吸氧下仍持續(xù)低氧飽和度、呼吸急促吸氧下仍持續(xù)低氧飽和度、呼吸急促 v急查血常規(guī)：白細胞，中心粒細胞急查血常規(guī)：白細胞，中心粒細胞 97.6% v凝血功能提示凝血功能提示DIC早期早期 術(shù)后（術(shù)后（5 5） v氣管內(nèi)插管行氣管內(nèi)插管行SIMV治療治療(為時晚否為時晚否？) v加強抗感染：泰能、萬古霉素加強抗感染：泰能、萬古霉素 v血管活性藥物：多巴胺血管活性藥物：多巴胺1012g/kg/mim v維持水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)

8、預預 后后 v術(shù)后第術(shù)后第8d，病情好轉(zhuǎn)：血小板正常；凝血功能，病情好轉(zhuǎn)：血小板正常；凝血功能 正常；白細胞計數(shù)下降正常；白細胞計數(shù)下降 v術(shù)后第術(shù)后第9d，出現(xiàn)霉菌感染，給予抗霉菌治療，出現(xiàn)霉菌感染，給予抗霉菌治療 v術(shù)后第術(shù)后第11d，拔管，生命體征正常，血常規(guī)、，拔管，生命體征正常，血常規(guī)、 凝血功能、肝腎功能和血氣分析正常凝血功能、肝腎功能和血氣分析正常 v術(shù)后第術(shù)后第12d轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出SICU v術(shù)后第術(shù)后第15d痊愈出院痊愈出院 v病例報告病例報告 v風險因素分析風險因素分析 v防治措施防治措施 內(nèi)容提要 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNLPCNL） v常見的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)常見

9、的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù) v自自1982年開始流行年開始流行 v特點：微創(chuàng)、出血少、簡單特點：微創(chuàng)、出血少、簡單 v要求：要求：鞘管操作鞘管操作帶有一定的盲目性帶有一定的盲目性 水流灌注水流灌注-創(chuàng)造清晰術(shù)野創(chuàng)造清晰術(shù)野 俯臥位居多俯臥位居多 超聲引導超聲引導 C臂透視臂透視 需隔離需隔離 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 v出血出血 v術(shù)后發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱 v感染、膿毒血癥感染、膿毒血癥 v膈肌破裂膈肌破裂 v血、水、氣胸血、水、氣胸 v結(jié)石殘留結(jié)石殘留 其手術(shù)過程中可出現(xiàn)多種相關(guān)并發(fā)癥，其手術(shù)過程中可出現(xiàn)多種相關(guān)并發(fā)癥， 發(fā)生率在發(fā)生率在3%18%之間之間 ! ! 患者狀況患者狀況 v女性患者女性患者 v糖尿病

10、患者糖尿病患者 v截癱患者截癱患者 v殘余尿石殘余尿石 v腎切開手術(shù)史腎切開手術(shù)史 v年輕患者年輕患者 尿路感染尿路感染 （urinary tract infections，UTIs） vUTIs是是PCNL術(shù)后感染的重要病因術(shù)后感染的重要病因 v在在UTIs中，有中，有0.3%-11.2%的患者發(fā)展成的患者發(fā)展成 為嚴重感染為嚴重感染 -J Urol, 2011,186(5):1899-1903 感染性結(jié)石感染性結(jié)石 v感染性結(jié)石可增加膿毒血癥的發(fā)生率感染性結(jié)石可增加膿毒血癥的發(fā)生率 v常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇 異變形桿菌異變形桿菌 v術(shù)后

11、發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的的 患者為患者為9.7%-14.5%，而，而G-的患者為的患者為19.4%- 23.8% Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. World J Urol,2012. UTIsUTIs vUTIs中，有中，有0.3%-11.2%的患者發(fā)展成為的患者發(fā)展成為 嚴重的感染，而這些感染中，可能導致嚴重的感染，而這些感染中，可能導致 30%左右的患者需要進行重癥監(jiān)護左右的患者需要進行重癥監(jiān)護 國內(nèi)外國內(nèi)外PCNL后膿毒血癥發(fā)生率不一（后膿毒血癥發(fā)生率不一（1%- 37%），一旦發(fā)展至感染性休

12、克、血管內(nèi)彌漫），一旦發(fā)展至感染性休克、血管內(nèi)彌漫 性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高 膿毒血癥發(fā)生率膿毒血癥發(fā)生率 手術(shù)時程手術(shù)時程 v手術(shù)時程是首要的誘發(fā)因素手術(shù)時程是首要的誘發(fā)因素 v手術(shù)時間超過手術(shù)時間超過90min與膿毒血癥直接與膿毒血癥直接 相關(guān)相關(guān) v是感染性休克的重要誘導因素是感染性休克的重要誘導因素 水泵壓力水泵壓力 vPCNL中常規(guī)使用高壓水灌流，以保持清晰的中常規(guī)使用高壓水灌流，以保持清晰的 手術(shù)視野，壓力可達手術(shù)視野，壓力可達300mmHg v目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使

13、用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL 可引起小血管的開放，若灌流壓力高、手術(shù)時可引起小血管的開放，若灌流壓力高、手術(shù)時 間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體 可致容量超負荷可致容量超負荷 v病例報告病例報告 v風險因素分析風險因素分析 v防治措施防治措施 內(nèi)容提要 病例特點 v靜水壓性肺水腫靜水壓性肺水腫 v膿毒血癥膿毒血癥 v多器官功能不全多器官功能不全(MODS) 病例特點 v女性病人女性病人 v青中年青中年 v巨大結(jié)石伴有膿苔巨大結(jié)石伴有膿苔 v術(shù)前未行尿液學、尿液常規(guī)、尿液細菌培術(shù)前未行尿液學、尿液常規(guī)

14、、尿液細菌培 養(yǎng)養(yǎng) v手術(shù)時間較長手術(shù)時間較長 病例特點 v水泵壓力大水泵壓力大 v沖洗液量大沖洗液量大(25L),未用利尿劑未用利尿劑 v術(shù)中未行血氣、血液生化檢查術(shù)中未行血氣、血液生化檢查 v術(shù)中防治措施不完善，如保溫術(shù)中防治措施不完善，如保溫 v抗菌素應用不符合專病種規(guī)范抗菌素應用不符合專病種規(guī)范 防防 治治 v歐洲泌尿外科協(xié)會建議有潛在歐洲泌尿外科協(xié)會建議有潛在UTIs風險風險 的患者中，必須從的患者中，必須從PCNL術(shù)前就開始應用術(shù)前就開始應用 抗生素，且至少維持至術(shù)后抗生素，且至少維持至術(shù)后4d v盡量縮短手術(shù)時程或分期手術(shù)盡量縮短手術(shù)時程或分期手術(shù) v水泵壓力應控制在最低范圍水泵壓力應控制在最低范圍 v控制沖洗液的用量控制沖洗液的用量 v體溫監(jiān)測、保溫體溫監(jiān)測、保溫 防防 治治 v利尿利尿 v血氣、血液生化等相關(guān)檢查