XX醫(yī)院核醫(yī)學科管理制度匯編.doc

1、核醫(yī)學科職責制度匯編一、管理制度篇（一）、核醫(yī)學科工作制度1、凡需放射性核素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請單，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，辦理預約手續(xù)。做好登記，定期追蹤觀察。2、核醫(yī)學儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止造成污染和差錯事故。3、病員使用放射性核素前，應有嚴格患者識別規(guī)范，要核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內(nèi)使用。4、按操作規(guī)程經(jīng)常對機器進行清潔、保養(yǎng)和校正，并進行記錄。5、嚴格執(zhí)行放射性核素制劑的有關管理規(guī)定。放射性核素應有專人保管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室內(nèi)。設立專用登記本，定期清點，嚴格交接手續(xù)，如有疑問

2、，應馬上報告科主任進行清查。6、對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關規(guī)定進行妥善管理和處置，并有應急處理的預案。7、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質量，經(jīng)常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。8、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，核醫(yī)學診斷要密切結合臨床。9、進修或實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（二）、核醫(yī)學科放射性藥品安全管理制度1、必須在所取得的“放射性藥品使用許可證”規(guī)定的范圍內(nèi)，購買和使用放射性藥物。2、放射性藥物操作人員應取得“放射工作人員證”。3、定貨須慎重考慮，妥善安排，經(jīng)科主任批準決定。4、及時了解到貨日期，做好使用

3、安排，爭取充分利用不浪費。5、放射源到貨后應立即進行登記，內(nèi)容包括到貨日期、核素種類及活度等。6、貯存使用放射源的場所，須配備防護措施，入口處設置醒目輻射標志及必要的報警裝置。7、放射源容器須貼標簽，標明核素種類、日期、比活度等，妥善保管。8、記錄使用情況，包括用量、余量及使用日期等。9、每月清點放射源，核實登記，做到帳物相符。用完后應有注銷、容器回收等記錄。10、對貯源室定期進行劑量監(jiān)測，無關人員不得入內(nèi)。（三）、核醫(yī)學科放射性藥品污染的緊急處理制度1、發(fā)現(xiàn)有放射性污染后，切勿慌張，要立即截斷放射性污染來源，采取措施，勿使污染擴大 （用紅筆畫圈， 盡快縮小污染范圍） 。2、立即報告負責人。3

4、、搶救人員防護好，拿搶救藥箱到搶救現(xiàn)場。4、帶手套，手持鑷子，用吸水紙或水棉由外往里將放射源液體吸去，在盡量將污染區(qū)擦干多遍，必要時用濕布洗污染（擦一遍即丟去，另用濕布擦洗），將污染物收集在容器內(nèi)。5、全部過程中進行劑量和表面污染監(jiān)測，盡量去污染，但若擦洗多次， 不能進一步減低放射性及中止，根據(jù)強度和放射性能量進行必要的屏蔽和決定是否限制接觸。6、定期監(jiān)測，至接近本底才能撤去屏蔽和限制。（四）、核醫(yī)學科放射性污染報告制度1、發(fā)現(xiàn)有放射性污染后，切勿慌張，要立即截斷放射性污染來源，采取措施，勿使污染擴大 （用紅筆畫圈， 盡快縮小污染范圍） 。2、立即報告負責人。3、須在 2 小時內(nèi)報告器械科及上

5、級主管部門，24 小時內(nèi)填寫上報（放射事故報告卡）。禁止對事故隱瞞不報或弄虛作假。( 五 ) 、核醫(yī)學科質量管理制度1、把醫(yī)療工作質量放在工作首位，普及提高質量管理和質量控制理論知識， 使之成為每個工作人員的自覺行動。全面加強技術質量管理。2、配有兼職人員負責質管工作。負責制定計劃、并檢查、總結，做出效果評價及反饋信息。3、開展室內(nèi)質量控制，并有操作記錄，發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。4、加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后儀器經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標本。5、及時掌握業(yè)務動態(tài)，統(tǒng)一調度人員、設備，建立正常的工作秩序保證醫(yī)療工作正常運轉。6、

6、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。7、做好新技術的開發(fā)和業(yè)務技術的保密工作。8、積極參加室間質量評價活動，努力提高質評水平。9、制訂技術發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。( 六 ) 、核醫(yī)學科防范差錯事故制度1、加強工作人員職業(yè)道德教育，增強工作責任心，提高防范意識。2、發(fā)出報告前做好審核工作。3、發(fā)生差錯事故時， 當事人應向科室領導作口頭或書面報告，迅速采取補救措施， 把損害控制到最小程度。 并要及時尋找差錯原因。4、定期在科會上報告討論，吸取教訓，改進工作，加強防范意識，防止再度發(fā)生。5、經(jīng)常進行安全醫(yī)療教育，避免差錯事故的發(fā)生。屬

7、于嚴重差錯或醫(yī)療事故的應及時報告醫(yī)務處并按醫(yī)院有關規(guī)定嚴肅處理。( 七 ) 、核醫(yī)學科閱片制度1、在主任或副主任主持下，全體醫(yī)師、部分技術人員參加，每天閱讀顯像片。2、值班醫(yī)生事先準備好有關資料（病史、顯像所見、其他檢查結果、提示初步診斷、進一步檢查）。3、認真討論，仔細閱片，作出診斷和進一步檢查。4、疑難病例，也在閱片時討論，并要求作詳細記錄（一般項目、診斷、所見、討論內(nèi)容、進一步處理）。5、總結顯像經(jīng)驗，改進技術，不斷提高圖像質量。( 八 ) 、核醫(yī)學科患者隨訪制度1、DS檢查患者實行追蹤隨訪制度，定期進行隨訪（ 3 6 個月）。2、對疑難病歷每例都需要隨訪，隨訪率占當月病人數(shù)的10%以上

8、。3、重點隨訪疑難病歷和疑似病歷以及具有教學意義的典型病歷。4、追蹤的病歷應詳細記錄臨床資料、顯像結果及初步印象，以及患者的最終診斷結果，是否符合等。( 九 ) 、核醫(yī)學科儀器設備管理制度1、儀器設備實行專人負責，制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。2、工作人員必須具有高度責任心，上機前應經(jīng)操作培訓，熟練掌握儀器性能嚴格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進行操作。3、每天工作前應檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障， 應及時報告設備科檢修，不能擅自亂動、 亂修。使用后須檢查儀器并關、復原位。清理操作臺，寫好使用、維修記錄。4、按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護

9、工作，努力延長儀器的使用壽命。5、進修、實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任意操作。指導老師必須嚴格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。6、做好儀器的安全、清潔工作，嚴禁在儀器室內(nèi)吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)科領導同意后才可接待。7、選購儀器應由醫(yī)院領導、科主任及專業(yè)人員多方考察后，按正常渠道進貨， 組織驗收， 培訓人員， 建立儀器檔案， 登記入帳。8、帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關的軟件，不得在電腦上玩游戲。( 十 ) 、核醫(yī)學科安全防護管理制度1、設立專職、兼職放射防護與安全管理人員，負責儀器、放射性藥物及受檢者的安全、防護。2、從事放射工作的技術人員，應具備相應的

10、技術資格及健康條件，持放射工作人員證上崗，并定期進行放射性防護知識培訓和法規(guī)教育。3、定期對工作場所和放射源儲存場所、防護設施進行放射防護監(jiān)測， 保證輻射水平符合有關規(guī)定或標準。出現(xiàn)異常及時報告處理。4、放射工作場所應設置醒目的警示標志。防止被盜和損壞，未經(jīng)審批，不得私自轉讓、轉移放射源。5、放射源儲存場所應當有專人負責，有完善的存取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴格，賬目清楚、相符，記錄完整。6、應配備并堅持使用安全防護裝置、輻射檢測儀器和個人防護用品。7、按照國家有關規(guī)定檢驗或者校準用于放射防護和質量控制的檢測儀表。8、放射工作人員工作期間須佩帶個人劑量計，并接受個人劑量監(jiān)測。 對受照劑

11、量高于劑量限值應及時查明原因， 并采取改進措施。9、放射工作人員應定期進行健康檢查。10、妊娠或哺乳期的工作人員應避免接受有可能造成內(nèi)照射的工作。11、對接受計劃照射和事故所致異常照射的工作人員，依所估劑量和臨床癥狀決定就地診治或送專門醫(yī)療機構治療。12、放射工作人員按照國家有關規(guī)定執(zhí)行保健休假。13、放射性廢棄物嚴格按有關規(guī)定處理，手續(xù)健全。( 十一 ) 、核醫(yī)學科儀器管理、操作、保養(yǎng)、維修制度1. 建立科室儀器設備賬冊，專人負責，做到賬物相符。2. 每臺儀器均有操作規(guī)程， 使用時嚴格按照規(guī)定步驟操作。 新來、實習以及進修人員在未掌握使用方法前不得獨立操作儀器。 貴重儀器專人使用，指定專人負

12、責儀器的保養(yǎng)工作。3. 建立儀器技術檔案 （使用說明書、 線路圖、故障及維修記錄） 。儀器發(fā)生故障，應及時報告科主任、設備科、維修人員或生產(chǎn)廠家，盡快修理。4. 做好“五防” （防寒、防熱、防潮、防塵和防火）工作。6. 每日清潔儀器外殼，工作結束后，及時蓋上機罩，機殼不得有浮塵。7. 每三個月清除機內(nèi)積塵一次，做到定期保養(yǎng)。8. 在非空調室內(nèi)，高溫季節(jié)開機時間不得過長，如工作需要，應采取散熱措施，必要時可停機散熱后再繼續(xù)使用。9. 檢查結束后，必須認真搞好室內(nèi)整潔工作。10. 未經(jīng)科室批準，儀器設備不得外借。11 有計劃的做好儀器更新工作。( 十二 ) 、查對制度1、接受檢查申請單時，做到三查

13、（查申請單填寫是否規(guī)范，查臨床診斷及檢查目的是否清楚，查是否已交費）。2、收集檢測標本時，除做到上述三查外，還應檢查樣品是否符合檢測要求。3、體外標記免疫分析時，檢查試劑盒種類是否相符，有無超過有效期。4、標記放射性藥物時，要查藥物種類是否與檢查目的相符，查注射放射性藥物的劑量是否符合檢查要求，查注射方法是否符合檢查目的。5、注射或口服放射性藥物時，應查對患者姓名、檢查項目及檢查方法。6、查對檢查報告是否符合規(guī)范，圖片與報告是否一致，SPECT報告有無主治醫(yī)師以上人員審簽。7、放射性核素治療劑量必須經(jīng)過兩人計算和核對。( 十三 ) 、核醫(yī)學科資料管理制度1、檢查申請單，項目應填寫齊全，患者住址

14、應詳細。檢查結束后，申請單應保留歸檔。2、患者應用藥物種類、批號、藥物標記質量、給藥劑量、檢查時間及儀器條件應記錄詳細。3、各種檢查登記簿應保持整潔，項目填寫齊全。每年度更換，妥善保存。4、X 線片、軟盤、磁盤以及光盤按規(guī)定地點存放。借閱資料應辦理借閱手續(xù)，經(jīng)借醫(yī)師簽名，按期歸還。5、供教學示教的特殊病例圖片應另行存放，應在登記簿上注明，以便查對。6、加強隨訪工作，有手術、病理對照結果者，應及時在登記簿上注明。7、建立主要病種隨訪制度，由醫(yī)師負責隨訪，填寫隨訪登記卡片，統(tǒng)計報告與疾病診斷符合率。( 十四 ) 、放射衛(wèi)生保健制度1、工作人員在從事放射性工作前，應作健康檢查，并經(jīng)過培訓，取得放射性

15、工作上崗證后方可從事放射性工作。2、工作人員應定期健康檢查，血液檢查每六個月一次，全面健康檢查每月一次。病歷應由保健部門妥善保存。3、加強對工作人員輻射劑量監(jiān)測。工作人員必須佩代個人劑量儀，建立個人劑量檔案。4、每日工作時間、休假及修養(yǎng)制度，按國家規(guī)定執(zhí)行，每月發(fā)放放射性工作營養(yǎng)津貼， 以保證放射性工作人員健康， 穩(wěn)定放射性工作隊伍。5、女性工作人員在妊娠、哺乳期停止接觸放射性物質。6、嚴禁在放射性工作區(qū)進食、飲水、吸煙。7、“三廢”（放射性廢物、廢水、廢氣）應按國家有關規(guī)定處理。8、工作人員應熟知有關放射衛(wèi)生防護規(guī)則，能正確掌握安全操作，能正確使用安全防護設備和個人防護用品（橡皮手套、鉛手套

16、、鉛玻璃眼鏡、鉛圍裙）。9、發(fā)生放射性污染時，應及時報告主管部門，并在污染區(qū)域放置明顯標志，妥善處理。定期測量各工作場所有無放射性污染。10、發(fā)生特殊意外事故時，應迅速如實報告有關部門。( 十五 ) 、安全管理制度1、工作人員應妥善保管科室大門及房門鑰匙，防止丟失，一旦不慎遺失，應及時報告并緊急處理。2、科室設有病房者，在患者住院治療期間，每日應由專人值班。病房內(nèi)不得接待非住院患者，不得會客。3、工作人員下班前，必須檢查儀器、水、電、煤氣及關窗鎖門。全科人員應熟知總電源開關位置。滅火機置于醒目地點，工作人員應熟練掌握滅火機使用方法。4、非工作需要，在科室內(nèi)不得使用電爐、明火。5、室內(nèi)無人時工作

17、人員應隨手關門。高活性區(qū)，閑人不得入內(nèi)。6、放射性同位素及放射免疫分析試劑盒應由專人負責妥善保管，不得遺失。7、未經(jīng)科室同意，本科工作人員不得在科室留宿。( 十六 ) 、消毒隔離制度1、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。操作注射用放射性藥物時，應代口罩、帽子，穿工作衣。2、器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。3、傳染病及可疑傳染病患者檢查后，應立即更換檢查床單，有關物品要嚴格消毒。4、通風櫥要保持整齊清潔，定期用紫外線消毒。接受放射性核素九、清潔衛(wèi)生制度5、核醫(yī)學科是開放型放治療或檢查的患者必須使用專用廁所，嚴禁隨地吐痰，防止污染地面。6、體外標記免疫分析測定所用試管應經(jīng)消毒液浸泡后

18、方可清洗。( 十七 ) 、清潔衛(wèi)生制度1、核醫(yī)學科是開放型放射性工作場所，又是電子儀器比較集中的科室，應重視科室清潔衛(wèi)生工作。2、科室應經(jīng)常保持整齊清潔，物品用后歸還原處。3、科室清潔衛(wèi)生工作應由專人負責，具體實施辦法視單位實際情況決定。4、每日上、下午各清掃科室一次。每周一次集中處理儀器清潔、室內(nèi)與室外清掃，物品換洗等事宜, 結束時應有檢查。5、毛巾每日換洗一次，其他布類物品每周換洗兩次，遇有特殊情況隨時更換。6、進入貴重儀器檢查室（SPECT室、 r 照相機室）時，應換穿工作鞋。7、活性區(qū)（室）清潔工具應專用，不得拿至其他區(qū)（室）使用，以防污染擴散。二、人員職責篇（一）、核醫(yī)學科主任職責1

19、. 在院長領導下，負責領導本科的醫(yī)療、科研、教學、行政管理工作；科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院 （核醫(yī)學方面） 的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題， 提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。3. 制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報。4. 領導和組織科內(nèi)醫(yī)務人員進行診斷、 治療工作， 研究分析疑難病例，搶救危重病員，提高醫(yī)療質量。5. 組織全科人員開展同位素新技術、 新項目和科學研究， 及時總結經(jīng)驗。6. 負責組織領導本科醫(yī)務人員的業(yè)務學習和技術考核。提出升、調、獎、懲的意見，培養(yǎng)提高本科人

20、員的技術水平。7. 組織領導本科有關人員進行儀器設備的安裝、 檢修及保養(yǎng)工作，審簽請購、報銷。8. 審定放射性同位素的訂貨計劃， 督促檢查同位素的貯存安全工作，組織本科醫(yī)務人員輪流作好同位素的開瓶、分裝、送服、注射等工作。9. 經(jīng)常督促檢查全體人員執(zhí)行放射性同位素操作規(guī)程， 做好防護，嚴防差錯事故。10. 組織并擔任臨床教學，安排進修、實習人員的培訓。11. 確定本科人員輪換、值班和休假。12. 副主任協(xié)助主任負責相應的工作。( 二 ) 、核醫(yī)學科主任（副主任）醫(yī)師職責1. 在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術培養(yǎng)與理論提高工作。2. 主持急、重、疑、難病例的讀片會和核醫(yī)學病例的討論

21、會診，參加院外會診和核醫(yī)學討論會。3. 指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。4. 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5. 深入臨床科室，參加臨床急、重、疑、難病例的討論會診。6. 運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫(yī)療質量。7. 督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8. 指導全科結合臨床開展科學研究工作。9. 副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。（三）、核醫(yī)學科主治醫(yī)師職責1. 在科主任領導下進行工作。2. 指導本科醫(yī)師和技術人員進行診斷、治療和各種技術操作，必要時親自參加，提出診斷和治療意見。3. 負責搶救本科危重病員，參加門診、會診和出診。4. 檢查并帶頭執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，做好防護， 嚴防差錯事故。5. 擔任教學，并搞好進修和實習人員的培訓。6. 開展新技術和科學研究。（四）、核醫(yī)學科醫(yī)師、醫(yī)士職責1. 在科主任領導和主治醫(yī)師指導下進行工作。2. 對病員進行仔細檢查、診治、開醫(yī)囑、書寫病歷及經(jīng)常了解病員的思想、生活情況，做好思想工作。3. 參加門診， 擔任或指導見習員進行