乳腺癌診斷與篩查流程.介紹.doc

1、乳腺癌診斷與篩查流程首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李杰乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，對(duì)于這種常見的惡性腫瘤，除了提高治療手段和治療方法以外， 篩查也是提高整個(gè)乳腺癌生存率的手段之一，通過篩查可以明顯的降低乳腺癌的死亡率。一、乳腺癌防控現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織提議，在有條件的情況下應(yīng)該對(duì)乳腺癌積極開展篩查工作。乳腺癌是少數(shù)幾個(gè)能夠借助篩查而降低死亡率的惡性腫瘤， 通過篩查我們可以發(fā)現(xiàn)早期的乳腺癌患者。一旦發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者， 大多數(shù)病例可以縮小手術(shù)范圍、甚至可以進(jìn)行保乳的手術(shù)；早期病例， 可以免于放療、 化療等對(duì)身體損傷較大的治療手段，明顯提高了治療效果和患者的生活質(zhì)量；同時(shí)減少了醫(yī)療支出，節(jié)省了衛(wèi)生資

2、源。乳腺癌篩查在西方國(guó)家早已廣泛開展，于有效的篩查。 7 項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，參加人數(shù)超過近些年西方國(guó)家乳腺癌死亡率的下降也主要?dú)w功50 萬，結(jié)果顯示在50 歲以上的女性，乳腺癌死亡率下降20%-30%。二乳腺輔助檢查方法的現(xiàn)狀及優(yōu)缺點(diǎn)目前常用的乳腺檢查手段主要有X 線檢查、超聲檢查、核磁成像以及乳管內(nèi)窺鏡檢查和病理學(xué)的檢查。（一）乳腺 X 線檢查： X 線檢查是乳腺基本的輔助檢查， 依據(jù)病變與正常乳腺組織間的密度差， X 線攝影下乳腺癌的表現(xiàn)為腫塊結(jié)節(jié)影和鈣化灶。 乳腺 X 線檢查中細(xì)沙樣、 蠕蟲形、 成簇形的鈣化影是早期乳腺癌特征性的表現(xiàn)， 有利于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。 新一代數(shù)字式乳腺鉬靶 X 線攝影

3、檢查使圖像更清晰， 結(jié)果可信度更高， 可以發(fā)現(xiàn) 1.0cm 的乳腺癌微小病灶和部分隱匿性病灶，敏感度 8590% ，而且降低了放射劑量。 （ ppt8 ）圖片顯示的是乳腺鉬靶片， 右側(cè)大圈可以看到典型的簇狀鈣化灶，在左側(cè)可以看到局限性致密性的侵潤(rùn)腫塊。1 鉬靶 X線攝影的優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、方便、靈敏度高，是診斷乳腺癌的最基本方法之一。2 鉬靶 X 線攝影的不足： 雖然放射劑量大大降低，但畢竟還有X線影響，對(duì)于 35歲以下沒有乳腺癌高發(fā)危險(xiǎn)不懷疑乳腺癌的婦女不推薦做；它對(duì)鈣化影分辨率高，但對(duì)于致密型或?qū)Ч軆?nèi)病變分辨率低；對(duì)于發(fā)育小致密型的乳腺或合并乳腺增生的易出現(xiàn)假陽性。（二）超聲檢查：高頻超聲、

4、三維超聲、彩色多普勒在乳腺超聲檢查中的應(yīng)用，使得超聲檢查乳腺疾病的準(zhǔn)確性有了很大的提高。超聲檢查的主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實(shí)性，結(jié)合彩色多普勒檢查進(jìn)行血供情況檢查，能夠提高敏感性，且對(duì)腫瘤定性診斷提供有價(jià)值的指標(biāo)。1 乳腺超聲檢查的優(yōu)勢(shì)：快捷、安全，可以顯示瘤體的血流改變，在鑒別囊性和實(shí)質(zhì)性乳房腫塊方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2 乳腺超聲檢查的不足：對(duì)于原位癌和直徑1cm 的惡性腫瘤的診斷正確率有待進(jìn)一步提高。（三）乳腺 CT 、MRI 成像： CT 、磁共振技術(shù)的不斷改進(jìn)，增強(qiáng)造影劑的應(yīng)用使得CT 、MRI 能很好地顯示癌腫血供分布特征，診斷乳腺疾病的敏感性和特異性大為提高。（ ppt17）圖片顯

5、示的是乳腺核磁的對(duì)于乳腺檢查的圖像，由片子可見病灶形狀不規(guī)則，呈分支狀、 結(jié)節(jié)狀，早期顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈快進(jìn)快出的流出圖型，高度提示腫瘤的惡性。1 乳腺核磁的優(yōu)勢(shì)：CT 、 MRI 能正確評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，觀察癌腫侵犯胸壁、肺臟和縱膈的情況，目前廣泛應(yīng)用于對(duì)術(shù)前術(shù)后病人分期、療效判定，隨診等方面。對(duì)致密型乳腺癌的分辨率高于鉬靶乳腺攝影。2 乳腺核磁的不足：對(duì)癌腫內(nèi)微小鈣化灶顯示不如鉬靶，CT X 線曝射量大，需對(duì)比劑，不宜作為主要檢查手段；MRI 分辨高，但特異性較差，假陽性率較高。（四）乳管內(nèi)窺鏡的檢查：近些年來乳管內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速，出現(xiàn)了超細(xì)的纖維乳管內(nèi)窺鏡，最小

6、工作直徑可以達(dá)到0.5mm ，使置鏡操作更容易， 工作長(zhǎng)度可以達(dá)到80mm 可以抵達(dá)呢末端乳管，甚至觀察腺泡的病變情況。（ ppt20-22）圖片顯示的是乳管內(nèi)窺鏡的裝置及乳管內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)。乳管內(nèi)窺鏡技術(shù)解決了乳管內(nèi)病變只能間接診斷而不能直觀的難題，為乳管內(nèi)病變的定性開辟了一個(gè)新的診斷途徑；解決了乳管內(nèi)病變的定位問題，使需要手術(shù)的絕大部分患者，縮小了手術(shù)范圍；修改了乳腺疾病部分手術(shù)指征，使部分患者避免不必要的手術(shù)。乳管內(nèi)窺鏡作為一種微型內(nèi)窺鏡將成為乳頭溢液病因診斷的首選檢查。（五）病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)檢查仍然是乳腺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一種安全、簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的檢查方法，僅能提供

7、細(xì)胞學(xué)的診斷,無法區(qū)分組織學(xué)類型。三、乳腺癌的篩查與診斷流程（一）乳腺無癥狀、查體陰性者篩查流程乳腺無癥狀、 查體陰性患者的篩查，分為一般風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查流程、高風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查流程以及對(duì)于這些檢查結(jié)果的評(píng)估和處理。首先看看一般風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分，即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的問題：凡是具有胸部放療史，有家族史或遺傳傾向，小葉原位癌（LCIS） /不典型增生（ AH ），曾有乳腺癌病史，35歲 (5年患浸潤(rùn)性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)1.7%)的人群都被認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)的人群。1 一般風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查流程：一般風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查首先分為三個(gè)年齡段，即 20-40歲，40-60歲和 60歲以上的三個(gè)人群。對(duì)于 20歲到 40歲的人群， 采取

8、每年進(jìn)行一次正規(guī)查體，或者加超聲檢查一次，同時(shí)進(jìn)行定期的自我檢查；40歲 -60歲的人群，每年不光要進(jìn)行一次正規(guī)的這個(gè)查體檢查，而且要加做一次乳腺的鉬靶片檢查，同時(shí)對(duì)于致密型乳腺可以加做超聲檢查， 同時(shí)還要進(jìn)行自我體檢； 年齡大于 60歲的人群， 每年進(jìn)行一次乳腺的X線檢查，并 定期進(jìn)行自我檢查。2 高風(fēng)險(xiǎn)的婦女篩查流程：首先是25 歲以下的人群， 每年進(jìn)行乳腺查體一次，定期的進(jìn)行自檢； 25 歲以上 35 歲以下的人群，每年進(jìn)行超聲檢查一次，同時(shí)進(jìn)行乳腺查體1 2 次，定期進(jìn)行自我檢查；年齡大于35 歲的人群，每年進(jìn)行一次乳腺的正規(guī)檢查，每年要進(jìn)行一次鉬靶攝片，同時(shí)加做一次乳腺的超聲檢查，對(duì)

9、于有家族史的人群， 每年要做一次乳腺的核磁檢查作為乳腺查體和鉬靶檢查的補(bǔ)充， 同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)降低的策略。高風(fēng)險(xiǎn)的篩查人群還包括不典型性增生和小葉原位癌的人群，對(duì)于這些人群， 應(yīng)該采取預(yù)防性服用三苯氧胺， 或者法樂通進(jìn)行五年的治療；對(duì)于有乳腺癌病史的這些高風(fēng)險(xiǎn)的人群，主要采取每 3-6 月進(jìn)行一次體格檢查，連續(xù)進(jìn)行5年，以后每年 1 次，檢查內(nèi)容包括血常規(guī)的檢查、肝功能的檢查、肝臟B 超、胸片以及骨掃描，可以適當(dāng)選用PET-CT的檢查，對(duì)于受體狀態(tài)不明， 原來為陰性或不過度表達(dá)者建議雌激素、孕激素檢查和 HER-2的確認(rèn)，另外還要每年進(jìn)行一次乳腺的X 線攝片檢查，服用三苯氧胺，對(duì)于有子宮的病人，應(yīng)

10、該進(jìn)行每年一次盆腔的例行檢查，對(duì)于已經(jīng)絕經(jīng)的病人，服用芳香化酶抑制劑或者給予卵巢抑制劑，同時(shí)要監(jiān)測(cè)骨密度，如果發(fā)現(xiàn)有局部的復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的治療手段。減低風(fēng)險(xiǎn)治療： 無減低風(fēng)險(xiǎn)治療意愿的婦女進(jìn)行常規(guī)隨訪，有減低風(fēng)險(xiǎn)治療意愿的婦女則根據(jù)患者的要求進(jìn)行治療：對(duì)要求減低風(fēng)險(xiǎn)性全乳切除者，行雙乳全切術(shù)乳房重建后常規(guī)隨訪；對(duì)要求非外科性減低風(fēng)險(xiǎn)治療者需先行盆腔檢查（子宮切除術(shù)者可免）， 然后予三苯氧胺（ TAM ） 20mg/d連續(xù)服用 5年并常規(guī)隨訪。3 乳腺鉬靶、超聲檢查的評(píng)估處理（ 1 ）乳腺鉬靶的評(píng)估處理：鉬靶結(jié)果為 BI-RADS 1-2 級(jí)的患者，按照一般的風(fēng)險(xiǎn)篩查流程進(jìn)行。鉬靶攝

11、片結(jié)果為 BI-RADS 3 級(jí)的應(yīng)該 3-6 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果如果變?yōu)? 級(jí)那么就轉(zhuǎn)入一般風(fēng)險(xiǎn)的篩查流程；如果仍為 3級(jí)繼續(xù) 3-6月復(fù)查； 如無變化則降為2級(jí)，按一般的風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行篩查，如果有變化建議進(jìn)行微創(chuàng)活檢技術(shù)或者開放手術(shù)活檢。鉬靶檢查結(jié)果為BI-RADS 4級(jí)或 5級(jí)，要進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢或者開放手術(shù)活檢。（ 2 ）乳腺超聲的評(píng)估處理：對(duì)于 B 超結(jié)果為 BI-RADS 1 級(jí)的，按一般風(fēng)險(xiǎn)篩查流程進(jìn)行。如果 B 超結(jié)果是 BI-RADS 2 級(jí)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的人群，進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢；對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)的篩查人群6-12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查。如果乳腺超聲結(jié)果為BI-RADS 3級(jí)，對(duì)于高

12、風(fēng)險(xiǎn)的篩查人群，要進(jìn)行微創(chuàng)切除的活檢；對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)者3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查，如果變?yōu)?級(jí)那么改為半年到一年進(jìn)行超聲復(fù)查，如果沒有變化，3-6個(gè)月內(nèi)再次復(fù)查，若無變化可以降為2級(jí)，若有變化則進(jìn)行活檢。對(duì)于乳腺超聲結(jié)果為BI-RADS 4 級(jí)到 5級(jí)的篩查人群，建議進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢或者開放手術(shù)活檢。（二）乳腺查體陽性或有癥狀者的診斷流程1. 乳腺腫塊的診斷流程（ 1）對(duì)于具有乳腺腫塊，年齡小于30歲的婦女，首先要進(jìn)行乳腺的鉬靶片檢查。對(duì)于乳腺鉬靶片檢查結(jié)果為BI-RADS 0-2級(jí)的：可以加做乳腺超聲檢查。a.如果超聲結(jié)果為BI-RADS 1級(jí)，歸于一般風(fēng)險(xiǎn)的婦女篩查流程。b.如果超聲結(jié)果為BI

13、-RADS 2 級(jí)，腫塊為囊性那么采取細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果為良性者， 每 6個(gè)月進(jìn)行臨床檢查加超聲以及每年做一次乳腺的X 線檢查， 如果細(xì)針穿刺結(jié)果見到異形性細(xì)胞或者惡性細(xì)胞，就要進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。如果超生結(jié)果為實(shí)性，采取細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或者空芯針穿刺、微創(chuàng)手術(shù)切除的方法，取得病理學(xué)結(jié)果，對(duì)于其他的結(jié)果都要采取 6-12月進(jìn)行復(fù)查超聲。c.如果超聲結(jié)果為BI-RADS3級(jí) ， 發(fā)現(xiàn)了簇狀囊腫，要進(jìn)行微創(chuàng)活檢檢查，如果超聲結(jié)果為實(shí)性或不確定的腫塊，建議進(jìn)行穿刺或者手術(shù)活檢檢查，對(duì)于其它結(jié)果可以進(jìn)行3-6月的超聲復(fù)查。d.如果超聲結(jié)果為BI-RADS 4-5級(jí)，建議進(jìn)行穿刺和手術(shù)切除的活檢檢查

14、。如果乳腺 X線檢查為BI-RADS 3 級(jí)：要結(jié)合乳腺超聲的BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，那么篩查標(biāo)準(zhǔn)和BI-RADS 2級(jí)相同。如果乳腺 X線檢查 BI-RADS 4-5級(jí)，直接建議進(jìn)行活檢取得病理學(xué)資料。（ 2超結(jié)果和）對(duì)于年齡小于30歲，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊的患者應(yīng)該常規(guī)的進(jìn)行BI-RADS 分級(jí)，診斷流程如下：B超檢查， 根據(jù)B如果超聲結(jié)果為BI-RADS 1級(jí)，歸于一般風(fēng)險(xiǎn)的婦女的篩查流程。如果超聲結(jié)果為BI-RADS 2級(jí)，同時(shí)超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫塊為單純的囊腫，進(jìn)行細(xì)針穿刺的細(xì)胞學(xué)檢查，如果結(jié)果為良性，每6個(gè)月進(jìn)行一次臨床查體，每年進(jìn)行一次超聲檢查；如果穿刺結(jié)果看見異形性細(xì)胞或者惡性細(xì)胞那么就要進(jìn)

15、行手術(shù)的活檢獲得病理學(xué)資料。如果超聲結(jié)果腫塊為纖維腺瘤， 參與篩查的患者年齡小于25歲且腫瘤小于2cm 時(shí)，可以進(jìn)行 3-6個(gè)月的觀察， 如果 3-6個(gè)月之后復(fù)查腫塊有變化，可以進(jìn)行手術(shù)切除或微創(chuàng)切除活檢并進(jìn)行治療。如果B超結(jié)果為其它，可以6-12個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查。如果超聲結(jié)果為BI-RADS 3級(jí) ， 發(fā)現(xiàn)簇狀囊性的腫物，建議進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢；如果腫塊為實(shí)性的或不確定的腫塊，建議進(jìn)行組織活檢，其中包括細(xì)針、 空芯針、或者是微創(chuàng)切除、開放手術(shù)等手段，對(duì)于其它結(jié)果，建議進(jìn)行 3-6 個(gè)月超聲復(fù)查。超聲結(jié)果為BI-RADS 4 -5級(jí)的，乳腺X 線檢查之后行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢或者進(jìn)行空芯活檢或

16、者進(jìn)行手術(shù)活檢。2 乳腺不對(duì)稱性增厚的診斷流程乳腺不對(duì)稱性增厚是指乳腺組織中出現(xiàn)局部較正常腺體明顯增厚的區(qū)域，性團(tuán)塊或片狀厚腺體”，單側(cè)，邊界欠清，大小難以測(cè)定。不對(duì)稱腺體增厚癥狀的乳腺癌占該癥狀患者的 7 8% 。觸診為 “局限/結(jié)節(jié)為首發(fā)（ 1）乳腺超聲和/或乳腺 X線檢查， BI-RADS 1 3級(jí)：他莫西芬20mg/d， 或法樂通 30mg/d，治療 1月，癥狀緩解者定期隨診。服他莫西芬或法樂通治療1月，無明顯緩解或經(jīng)治療緩解，近期又出現(xiàn)不對(duì)稱性腺體增厚/結(jié)節(jié)或上述藥物治療后原不對(duì)稱增厚腺體出現(xiàn)軟化,但腺體中仍存在孤立、質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)者，要進(jìn)行組織活檢。合并乳頭溢液 ,尤其是單側(cè)、 單

17、孔者，建議先行乳管鏡檢查，而后根據(jù)乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，進(jìn)行組織活檢。有乳腺癌家族史、對(duì)側(cè)乳腺癌病史等高危因素，或恐癌情緒嚴(yán)重者，也建議進(jìn)行組織活檢。若發(fā)現(xiàn)囊性、 實(shí)性和不確定性腫塊，參照乳腺腫塊診斷流程同類情況的活檢指引。（ 2）乳腺超聲和/或乳腺 X線檢查， BI-RADS 4 5級(jí)： 建議進(jìn)行活檢獲得病理學(xué)資料。3. 觸診陰性的乳頭溢液診斷流程乳頭溢液是指非哺乳期乳頭主動(dòng)性或被動(dòng)性流出液體，包括乳頭分泌膏樣物。（ 1 ）雙側(cè)溢乳： 有 妊娠可能者進(jìn)行妊娠試驗(yàn) ， 如果妊娠試驗(yàn)陽性，咨詢產(chǎn)科醫(yī)師，常規(guī)檢查即可。 如果妊娠試驗(yàn)陰性， 就要進(jìn)行內(nèi)分泌檢查，進(jìn)行血清的泌乳素和促甲狀腺激素的檢查

18、。如果泌乳素大于100ug/L，高度考慮泌乳素瘤或者腦垂體微腺瘤的可能；大于 200ug/L，絕大多數(shù)為泌乳素瘤； 泌乳素小于100ug/L，考慮為高泌乳素血癥。如果促甲狀腺素增高，一般考慮為原發(fā)性甲狀腺功能減退。（ 2）單側(cè)溢乳或單/雙側(cè)多孔清水樣溢液：年齡小于40歲的患者可以觀察，囑患者停止擠壓乳房，若溢液性質(zhì)改變及時(shí)就診，必要時(shí)進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡檢查、乳腺的X 線攝片和超聲檢查等。年齡大于40歲的要加做乳腺的X 線檢查，同時(shí)囑患者停止擠壓乳房，如果溢液性質(zhì)改變到醫(yī)院就診，必要時(shí)行乳管內(nèi)窺鏡的檢查以及超聲檢查。（ 3 ）漿液性、 血性、或漿液血性溢液： 乳腺的 X 線檢查同時(shí)進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡檢查

19、作為首選，不具有這些條件的地方可以選擇乳管造影。如果乳管內(nèi)窺鏡檢查或者乳管造影發(fā)現(xiàn)有病變，要進(jìn)行活檢或者手術(shù)。如果乳管內(nèi)窺鏡檢查和乳管造影沒有發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)進(jìn)行X 線檢查 BI-RADS 分級(jí)為0-3級(jí)的，我們進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。如果溢液沒有明顯好轉(zhuǎn)，再次進(jìn)行乳管鏡檢查，如果乳管鏡檢查結(jié)果有異常，進(jìn)行手術(shù)治療， 如果結(jié)果仍然沒有異常，可以進(jìn)行乳管沖洗液的液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT ），如果發(fā)現(xiàn)異常則手術(shù)活檢，無異常則進(jìn)行進(jìn)一步隨訪。如果同時(shí)進(jìn)行的乳腺X攝片為 BI-RADS 4 5級(jí)，應(yīng)該在全面檢查評(píng)估之后進(jìn)行手術(shù)活檢。對(duì)于乳頭溢液為血性的， 還可以進(jìn)行乳管鏡沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查， 結(jié)果異常者， 要進(jìn)行手術(shù)活檢； 如果沒有異常則結(jié)合臨床檢查進(jìn)行綜合考慮。 對(duì)于 妊娠期的血性溢液， 妊娠中期可以選擇進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡的檢查。4 乳房皮膚改變的診斷流程乳房皮膚改變主要表現(xiàn)為皮膚橘皮樣變、紅腫、乳頭脫屑、糜爛、皮膚潰瘍及皮膚淺