高血壓病管理實(shí)施方案

1、精品2019 年度 XX 鎮(zhèn)高血壓病管理實(shí)施方案為了切實(shí)做好我鎮(zhèn)高血壓病患者的健康管理服務(wù)工作，確 保我鎮(zhèn)慢性管理工作的順利實(shí)施，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)一服務(wù) 項(xiàng)目實(shí)施方案具體要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本 2019 年度下冶鎮(zhèn)高血壓病管理實(shí)施方案，具體工作安排如下：一、工作目標(biāo)通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施， 建立和完善慢性病防治 網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓慢病的發(fā)現(xiàn)、 患者 管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)， 降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平， 提高 居民高血壓病患病知曉率、 治療率和控制率水平， 進(jìn)而減低高血 壓病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、 健康和生命損失， 提高居民的健康水平 和生命質(zhì)量。二、服務(wù)

2、對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓。三、服務(wù)內(nèi)容1 、高血壓篩查（1）、對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測(cè)量血壓。(2 )、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和(或)舒張壓 90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù) 查，非同日 3 次血壓高于正常， 可初步診斷為高血壓。 如有必要， 建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原 發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓 患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。( 3) 、建議高危人群每半年至少測(cè)量 1 次血壓， 并接受醫(yī)務(wù) 人員的生活方式指導(dǎo)。2、隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高

3、血壓患者，每年要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓 180mmHg 和(或)舒張壓110mmHg ;意識(shí)改變、劇烈頭痛 或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平 臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一， 或 存在不能處理的其他疾病時(shí)， 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對(duì)于緊急轉(zhuǎn) 診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI ）。 詢問患者疾病情況和生活方式， 包括心腦血管疾病、 糖尿 病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 了解患者服藥

4、情況。3、分類干預(yù) 對(duì)血壓控制滿意（收縮壓 140 且舒張壓90mmHg ）、 無藥物不良反應(yīng)、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者， 預(yù) 約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié) 合其服藥依從性， 必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、 更換或增加不同類 的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控 制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者， 建議其轉(zhuǎn)診到 上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)

5、評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)哪 些異常時(shí)應(yīng)立即就診。4、健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者， 每年進(jìn)行 1 次較全面的健康檢查， 可 與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括體溫、 脈搏、呼吸、血壓、 身高、體重、 腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參 照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。四、服務(wù)要求（一）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、 電話追蹤和家庭訪視 等方式。（二）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務(wù) 等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 有條件的地區(qū)， 對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范 培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康 管理。（三）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并 發(fā)癥中的特色和作用， 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康 管理服務(wù)。（四）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意 接受服務(wù)（五）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔 案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓病患者管理率 = 所有登記在冊(cè)的確診高血壓患 者數(shù)/ （轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)X患病率）X 100 %。（二）高血壓患者規(guī)范管理率 = 每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理 的確診高血壓病患者數(shù) /所有登記在冊(cè)的確診高血壓患者數(shù)X 100 %。（三）高血壓患