老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識

1、老年患者術(shù)后謔妄防治中國專家共識隨著全球人口期望壽命的延長和外科手術(shù)安全性的提高,老年患者對 手術(shù)的需要量不斷增長。謹(jǐn)妄是老年患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后 謹(jǐn)妄延長患者住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用、延遲康復(fù)、降低認(rèn)知功能和軀體 功能，甚至増加患者病死率，對老年人造成了嚴(yán)重危害。為提高對老年患 者術(shù)后謹(jǐn)妄的診斷、評估、預(yù)防和治療的水平，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會 組織國內(nèi)專家就老年患者術(shù)后謹(jǐn)妄的臨床特點(diǎn)、風(fēng)險評估及處理原則制定 以下共識。本共識針對進(jìn)行擇期手術(shù)的65歲及以上老年人z適合老年科 和外科醫(yī)務(wù)人員使用。概述01定義根據(jù)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版修訂版(DSM - IV - TR) 的定

2、義：謹(jǐn)妄是急性發(fā)作的意識混亂，伴注意力不集中，思維混亂、不連 貫以及感知功能異常。而術(shù)后謹(jǐn)妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的謹(jǐn) 妄，主要發(fā)生在術(shù)后23d。02流行病學(xué)（略）03危險因素老年患者術(shù)后謹(jǐn)妄的發(fā)生常由多因素引起,取決于患者自身內(nèi)在因素 和外在促成因素間的相互作用。謹(jǐn)妄的危險因素分為兩大類：易患因素和 誘發(fā)因素。1易患因素：篇系統(tǒng)評價的證據(jù)表明,非心臟手術(shù)的易患因素包括高齡、癡呆或 認(rèn)知功能下降、聽力或視力障礙、酗酒、合并多種軀體疾病。Lin等和孫 麗等對心臟手術(shù)的危險因素進(jìn)行系統(tǒng)評價也發(fā)現(xiàn)，年齡、認(rèn)知功能損害、 合并內(nèi)科疾?。ㄈ缱渲小⑻悄虿『托姆款潉樱┦切呐K手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)謹(jǐn)妄 的易患

3、因素。易患因素常不可逆轉(zhuǎn)，術(shù)后謹(jǐn)妄常見的易患因素：高齡；(2)認(rèn)知功能 障礙;合并多種內(nèi)科疾??；視力障礙；(5)聽力障礙;(6)酗酒。2誘發(fā)因素：在易患因素的基礎(chǔ)上，任何機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的紊亂均可促發(fā)謹(jǐn)妄，成為 誘發(fā)因素。根據(jù)發(fā)表的循證指南和系統(tǒng)評價，常見誘發(fā)因素為：(1)疼痛： 術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會誘發(fā)謹(jǐn)妄；(2)抑郁：抑郁患者術(shù)后謹(jǐn)妄發(fā)生率高，術(shù)前抑 郁是術(shù)后謹(jǐn)妄發(fā)生的潛在預(yù)測因子；(3)貧血:術(shù)后貧血或輸液過量加重低 氧,術(shù)后紅細(xì)胞比容 30%可增加謹(jǐn)妄的發(fā)生率;(4)合并感染：感染導(dǎo)致 i詹妄的風(fēng)險增高；(5)營養(yǎng)不良：嚴(yán)重營養(yǎng)不良、維生素缺乏等與謹(jǐn)妄的發(fā) 生有關(guān)；(6)活動受限：術(shù)后臥床或?qū)嵤?/p>

4、保護(hù)性束縛會增加謹(jǐn)妄發(fā)生率； 低氧血癥：低氧對神經(jīng)系統(tǒng)的影響取決于低氧的程度；(8)脫水和電解質(zhì)紊 亂,酸堿失衡；(9)尿潴留和便秘可易誘發(fā)謹(jǐn)妄;(10)睡眠剝奪：病房中諸 多因素均可導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降；(11)藥物：術(shù)中和術(shù)后不恰當(dāng)?shù)氖褂媚承?藥物,特別是抗膽堿能藥、苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥等會 誘發(fā)謹(jǐn)妄，哌替唳與其他阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑相比更易引起謹(jǐn)妄，這主要?dú)w 因于哌替卩定的抗膽堿作用。發(fā)病機(jī)制(略)0405臨床表現(xiàn)1 意識水平變化：可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡及淺昏迷等意識狀態(tài)降低， 亦可表現(xiàn)為警醒、易激惹、煩躁有攻擊性等意識狀態(tài)過度增強(qiáng)；2 .新出現(xiàn)的注意力障礙，記憶力下降，定向力障礙等

5、認(rèn)知功能障礙（數(shù) 小時或數(shù)天內(nèi)加重）；3.不能完成正常對話和執(zhí)行某些指令；4思維紊亂，混亂、對話不切題、語無倫次或突然轉(zhuǎn)移話題，語速 過慢或過快；5 .情緒變化快，易煩躁、哭泣，無理由的拒絕常規(guī)醫(yī)療護(hù)理；6.新出現(xiàn)的偏執(zhí)想法或妄想；7 .新出現(xiàn)的感知功能異常（如錯覺、幻覺）；8 .動作變慢,煩躁或坐立不安，保持某種姿勢（如坐或站）困難；9.睡眠周期紊亂，變現(xiàn)為睡眠倒錯；10 .食欲下降，新出現(xiàn)的尿失禁或大便失禁；上訴臨床表現(xiàn)持續(xù)時間短,一般為數(shù)小時至數(shù)天易出現(xiàn)波動性變化。06臨床分型（略）評估01術(shù)前謹(jǐn)妄風(fēng)險評估老年患者術(shù)前應(yīng)接受相關(guān)謹(jǐn)妄危險因素的評估,根據(jù)術(shù)前存在的危險 因素決定術(shù)后謹(jǐn)妄的風(fēng)

6、險高低，術(shù)前評估還可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及時采取 正確的謹(jǐn)妄預(yù)防方案。術(shù)前評估內(nèi)容包括:認(rèn)知功能評估、抑郁評估、功 能體力狀態(tài)、視力、聽力、營養(yǎng)狀態(tài)、慢性疼痛、睡眠剝奪、用藥情況共 9項(xiàng)。具體評估項(xiàng)目和相應(yīng)的干預(yù)方案，見表1。表1術(shù)前諂妄風(fēng)險評估項(xiàng)目及干預(yù)項(xiàng)目評估量表干預(yù)措施認(rèn)知功能Mini-Cog認(rèn)知評分或SPMSQ認(rèn)知功能和定向干預(yù)抑郁GDS-15抗抑郁藥物或請精神心 理科會診功能/體力AD1 冷或 1ADL”鼓勵下床活動或者康復(fù)狀態(tài)科會診視力視力篩査工具卡配眼鏡，請眼科會診聽力耳語檢測配助聽器請耳鼻喉科 會診營養(yǎng)狀態(tài)MNA SI-或 NRS 2002加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)請營養(yǎng)科會診慢性疼痛VAS 表

7、疼痛干預(yù)方案睡眠睡眠狀況自評量表（SRSS）非藥物睡眠干預(yù)方案用藥情況（1）使用藥物種類；精簡藥物種類停用或4）是否使用圍術(shù)期特別關(guān)更換抗膽堿能藥物、H2注的藥物（如抗膽堿能藥物、H2阻滯劑、抗組胺藥等）阻滯劑、抗組胺藥注：Mini-Cog :簡易認(rèn)知評分；SPMSQ ：簡明便攜式智力狀態(tài)問 卷:GDS-15：簡版老年抑郁雖表：ADLs：日常生活活動能力: IAILs:工具性日常生活能力量表；MNA SE:簡版微型營養(yǎng)評定 法；NRS 2002；營養(yǎng)風(fēng)險篩查；VAS；視覺模擬評分法術(shù)后謹(jǐn)妄篩查謔妄診斷的全標(biāo)準(zhǔn)是有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生,通過床旁詳細(xì)的神經(jīng)精神評 估,依照美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第五版(

8、DSM - V)5條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。 由于謹(jǐn)妄全標(biāo)準(zhǔn)的診斷復(fù)雜，需要?？漆t(yī)生床旁深入的神經(jīng)精神評估。因 此，為了快速識別謹(jǐn)妄，在臨床工作中，常使用一些簡單可行的量表進(jìn)行 謹(jǐn)妄的篩查。1全球使用最廣泛公認(rèn)的謹(jǐn)妄篩查工具為意識模糊評估量表(CAM)CAM根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第三版(DSM - IH - R)謹(jǐn)妄 的診斷標(biāo)準(zhǔn)建立，適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)生護(hù)士篩查謹(jǐn)妄，CAM針 對謹(jǐn)妄的4個特征分別對應(yīng)4個問題條目:(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動 性改變；(2)注意力集中困難；(3)思維混亂；(4)意識狀態(tài)的改變。診斷要 求必須滿足和(2)這2條，并且至少滿足或者(4)其中的1條或2條。 該

9、量表具有較高的敏感性(94%100%)和特異性(90% 95%)。在CAM量表的基礎(chǔ)上，還衍生出重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)意識模糊評估量 表(CAM - ICU),適合患者氣管內(nèi)插管等無法言語配合時使用。CAM和 CAM - ICU詳細(xì)量表見附件1、附件2。注意：對處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚 醒狀態(tài)的患者不能進(jìn)行謹(jǐn)妄評估。nu錢理m住際in1.破動itiH匕2.注8UJ第能中S. BltffiMvittrw比爪講布仗躬典網(wǎng)仔金冷沖狀右的：Cift 1 d .* 的!;*)檸為星否征滅動惟(仗孜時超時JE戒時。時心八以鶴中如ftiB力於4披分敝或兀(SJIU止崔ifcit的iAIS，也打的恩!足舌現(xiàn)乩口&

10、不4 Iran收訴上國分啟戎仃渙認(rèn)內(nèi)皙無關(guān)患矗汞清囁或不臺 譴聞或-t6EMM-W-話88 i sjpHfip氏聯(lián)11(不gm幾(iftM 何畐 *-KIt仔莊任赴唸宴塗新為侍證i m ? nnw 3成i !Uflt-cam riaWfr 2牧弟監(jiān)護(hù)解為總hJS譏快幣評帖貳盤【C4 ICUftW戀樣的心記找占是矗勺比罷找秋觀汞阿；戌亦過衣的朝h內(nèi)也護(hù)的點(diǎn)識狀鳥他百*托衍保何佝is許為-是波動Ai?俱力RAW).(：.R.lhflf tt2.惶章力fll力(用陽片ifeIMt訥埸輕曙mFh3S*iIM!fi缶位廣ftiu旳處it 1。個觀 縱任河時侯當(dāng)您皈到載了&狀fi! F-ftW r ft

11、njiEifiwit fwrtr.f*tHffl 3“嘰小5.9.KJ上JJ.當(dāng)講刃ft宇滬霧民況浜訶肌他釵子時JB盛魚出 抱事功妙卅為出很K!rttt230認(rèn)宋単改變ta RASS的箕樂褂分兀鳧腳Hl字檐W分)為陽性ttASS樂爐尸i. SitKft(BffAttSttff i4；iBIJ:?(2)*T.RSfftt- (3t0 a ft?比 Xg ITff*III r.* 廿鄒応 FITFiflfli時記床IS促fi + tbnumijiwf is-t&a&diiHth u fjam岀閩樣篦的$nr(返次恰攝易不at*胚幾制杲整n只口麥舗動曲：傘 僧會殺為奚采電畠網(wǎng)用如一1爭怖-血眾辿屆第

12、俺戒功怏行全第48令id眾1 VWiX(21 KirftWifMivttt i tax fanu3i nttft cam icurntt.Rft2其他常用的謹(jǐn)妄篩查工具1 . 3 min謹(jǐn)妄診斷量表(3D -CAM);2 .記憶謹(jǐn)妄評估量表(MDAS);3 .護(hù)理謹(jǐn)妄篩查量表(Nu - DESC);4 .重癥監(jiān)護(hù)謹(jǐn)妄篩查表(ICDSC)。01去除誘因旦發(fā)現(xiàn)患者有謹(jǐn)妄風(fēng)險或出現(xiàn)術(shù)后謹(jǐn)妄,應(yīng)迅速尋找并處理導(dǎo)致謹(jǐn) 妄的潛在誘因。及時發(fā)現(xiàn)并糾正誘因，對快速緩解謹(jǐn)妄和爭取最佳遠(yuǎn)期預(yù) 后非常重要。優(yōu)化疼痛管理，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛以預(yù)防術(shù)后 謹(jǐn)妄。藥物是導(dǎo)致謹(jǐn)妄最常見的原因之一,因此圍術(shù)期應(yīng)避免使

13、用下列藥 物：避免開具新處方膽堿酯酶抑制劑以預(yù)防術(shù)后謹(jǐn)妄；（2）避免將蘢二 氮類藥物作為治療謹(jǐn)妄患者激越行為的一線藥物；G）避免使用導(dǎo)致謹(jǐn)妄的 高危藥物，使用替代藥物或請?？茣\，見表2。其他誘因的去除見表3。表2可能導(dǎo)致i詹妄的藥物藥物替代療法抗膽堿能藥物 抗驚厥藥物 三環(huán)類抗抑郁藥 抗組胺藥 抗帕金森藥 抗帝神病藥 苯二氮革類H2阻滯劑 非苯二氮革類 阿片類鎮(zhèn)痛藥低劑量，行為療法藥物替代或者請專科會診選擇性5羥色按再攝取抑制劑或其他藥物睡眠的非藥物性干預(yù)偽麻黃賊治療感S 請?？茣\i周整劑量請?？茣\凋整劑量非藥物性睡眠管理換質(zhì)子泵抑制劑非藥物性睡眠管理局部給藥非精神活性藥物表3諧妄的綜合

14、性預(yù)防措施危險因素干預(yù)措施認(rèn)知功能和定向L明亮的環(huán)境提供大號數(shù)字的時鐘和掛歷；2. 介紹環(huán)境和人員$3. 鼓勵患者進(jìn)行益智活動：4. 鼓勵患者的親屬和朋友探訪。脫水和便秘L鼓勵患者多飲水必要時考慮靜脈輸液：2.如患者需要限制入量考慮專科的意見并保 持出入量平術(shù)；3-鼓勵進(jìn)食高纖維素食物定時排便。低氧血癥I.及時發(fā)現(xiàn)評估低氧血癥,2-監(jiān)測患者的血氧濃度保持氧飽和度90%?；顒邮芟辤-鼓勵術(shù)后盡早下床活動；2. 不能行走的患者鼓勵被動運(yùn)動；3. 康復(fù)科介入干預(yù)。感染1. 及時尋找和治療感染；2. 避免不必要的插管（例如尿管等）；3-嚴(yán)格執(zhí)行院感控制措施。多藥共用1. 在臨床藥師的參與下評估藥物；2

15、. 減少患者用藥種類；3. 避免會引起謐妄癥狀加重的藥物.疼痛1. 正確評估患者疼痛水平對不能言語溝通的 患者使用身體特征表情等進(jìn)行評估；2. 對任何懷疑有疼痛的患者都要控制疼痛避 免治療不足或者過度治療。營養(yǎng)不良1. 在營養(yǎng)師的參與下改善營養(yǎng)不良；2. 保證患者的假牙正常Q聽力和視覺障礙L解決可逆的聽覺和視覺障礙：2.鼓勵患者使用助聽器或者老花鏡。睡眠剝奪1-避免在夜間睡眠時間醫(yī)護(hù)活動：2 調(diào)整夜間給藥時間避免打擾睡眠孑3.睡眠時間減少走廊的噪音。02非藥物療法謔妄的預(yù)防要求糾正誘因、針對危險因素、并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的 非藥物性預(yù)防方案。醫(yī)務(wù)人員首先全面評估患者，針對患者存在的具體的 危險

16、因素，個體化的提供相應(yīng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)方案。硏究結(jié)果表明,預(yù) 防對謹(jǐn)妄有確切療效。針對術(shù)后謹(jǐn)妄常見的10條危險因素,建議采取相 應(yīng)綜合性預(yù)防措施，見表3。03藥物療法多種抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有誘發(fā)謹(jǐn)妄的可能,并且増加患者死 亡和癡呆患者卒中的風(fēng)險,因此建議謹(jǐn)慎使用。除非是苯二氮類藥物戒斷 癥狀引起的謹(jǐn)妄，否則不建議將苯二氮類藥物治療謹(jǐn)妄患者激越行為。如 果既往患者未服用膽堿酯酶抑制劑,不建議采用該藥物治療術(shù)后謹(jǐn)妄。對 抑制型謹(jǐn)妄患者，應(yīng)避免使用抗精神病藥物或苯二氮類藥物治療謹(jǐn)妄。如 患者出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全，并且非藥物治療無效時，可 使用抗精神病藥物改善患者的精神行為異常。常用的控制i詹妄患者激越行為的治療藥物如下：（1）氟哌喘醇小劑量口服或肌內(nèi)注射0.5 2.0 mg/2 12h,靜脈使用會引起Q - T間期延長，因此應(yīng)慎用；（2）奧氮平：錐體外 系不良反應(yīng)小于氟哌卩定醇，口服或舌下含服，起始劑量1.252.50 mg/d 口服。建議小劑量短期使用。藥物治療原則：（1）單