異地辦法(培訓(xùn))

1、郭勝洲郭勝洲 82201053 82201053 青島市職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險參保人。 異地醫(yī)療內(nèi)容異地醫(yī)療內(nèi)容 異地醫(yī)療是指參保人在本市行政區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療行為， 不含境外醫(yī)療。包括： 異地轉(zhuǎn)診 異地未轉(zhuǎn)診 異地急診 異地安置 長期駐外 大學(xué)生原籍治療 異地轉(zhuǎn)診 異地未轉(zhuǎn)診 異地安置和長期駐外 大學(xué)生原籍住院治療 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷 省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 異地轉(zhuǎn)診 參保人因本市醫(yī)療條件限制和疾病診療需要，轉(zhuǎn)往 異地醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院的住院治療。 異地轉(zhuǎn)診條件 所患疾病屬疑難疾病，經(jīng)承擔(dān)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的醫(yī)院組織專家 會診，無法確診的，或所患疾病受本市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療技 術(shù)和設(shè)備條件所限，無法進(jìn)一步治療

2、的。 轉(zhuǎn)往異地就診的醫(yī)院，應(yīng)是當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)。 轉(zhuǎn)往異地就診的醫(yī)院診療水平原則上應(yīng)高于本市，每次 轉(zhuǎn)診只能根據(jù)病情選擇一所醫(yī)院住院治療。 u轉(zhuǎn)診醫(yī)院規(guī)定 膠州市承擔(dān)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的醫(yī)院為青島市膠州中心醫(yī)院、膠州 市人民醫(yī)院、膠州市心理康復(fù)醫(yī)院、膠州市第三人民醫(yī)院。 參保人可在當(dāng)?shù)爻袚?dān)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診，也可在青島 市級承擔(dān)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診。 辦理流程 參保人或委托人向承擔(dān)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的醫(yī)院提出申請，由主 治及以上醫(yī)師填寫異地轉(zhuǎn)診審批表，經(jīng)醫(yī)院組織專 家會診并提出意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核登記，分管院長審 查簽字同意。 參保人或委托人攜帶異地轉(zhuǎn)診審批表，到社會保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，

3、符合異地轉(zhuǎn)診規(guī)定的，給予核 準(zhǔn)。 異地轉(zhuǎn)診有效期 一次轉(zhuǎn)診有效期為6個月，核準(zhǔn)病種在同一所醫(yī)院多 次治療，并在有效期內(nèi)結(jié)束治療的，不需再次辦理轉(zhuǎn)診手 續(xù)。超過6個月繼續(xù)治療的，需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 異地未轉(zhuǎn)診 符合異地轉(zhuǎn)診條件，但因特殊原因未按規(guī)定及時辦理異 地轉(zhuǎn)診手續(xù)的，參保人應(yīng)在異地住院治療出院6個月內(nèi)， 按以下程序辦理： 參保人或委托人攜帶異地住院治療的病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用 明細(xì)和有效票據(jù)等相關(guān)材料，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出 申請。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員按照異地轉(zhuǎn)診的規(guī)定，對 參保人遞交的異地住院治療的相關(guān)材料進(jìn)行審核，符 合規(guī)定的，要求參保人填寫異地未轉(zhuǎn)診審批表， 詳細(xì)說明未轉(zhuǎn)診的原因及

4、異地治療的經(jīng)過等情況。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申報(bào)的異地醫(yī)療材料進(jìn)行審批。 審批通過的，其醫(yī)療費(fèi)納入社會醫(yī)療保險報(bào)銷范圍。 異地安置 參加職工社會醫(yī)療保險的退休(職)人員和參加居民社會 醫(yī)療保險男滿60周歲、女滿50周歲的成年居民異地長期 居住，在居住地醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院住院和門診大病治療。 n長期駐外 n參加職工社會醫(yī)療保險的在職職工，因工作需要被單位 長期派出在異地工作，以及經(jīng)勞動能力鑒定達(dá)到1-4級 傷殘的在職工傷職工異地長期居住，在異地醫(yī)療保險定 點(diǎn)醫(yī)院因病住院治療和門診大病治療 n長期駐外 參加職工社會醫(yī)療保險的在職職工，因工作需要被 單位長期派出在異地工作，以及經(jīng)勞動能力鑒定達(dá)到1-4

5、級傷殘的在職工傷職工異地長期居住，在異地醫(yī)療保險定 點(diǎn)醫(yī)院因病住院治療和門診大病治療 異地安置或長期駐外備案辦理流程 申辦人填寫異地醫(yī)療備案表，選擇當(dāng)?shù)厝鐣t(yī)療保 險定點(diǎn)醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。 辦理異地安置的，提供異地居住戶籍證明或居住地轄區(qū)公安 機(jī)關(guān)出具的長期居住證明、暫住證等相關(guān)材料；辦理長期駐 外的，提供用工合同及復(fù)印件、單位派出文件、外設(shè)機(jī)構(gòu)執(zhí) 照復(fù)印件等駐外工作的證明材料。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申報(bào)材料進(jìn)行審核，符合規(guī)定的，予以 備案。 n門診大病規(guī)定 已備案的異地人員患有慢性大病的，可向社會保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦門診大病，并選擇異地醫(yī)療備案定點(diǎn)醫(yī)院的 其中一所作為門診大病定點(diǎn)醫(yī)院。

6、已辦理門診大病的參保 人，在辦理異地備案時需同時將門診大病定點(diǎn)醫(yī)院變更為 異地醫(yī)院。 n取消或變更異地備案 異地人員取消備案或變更異地定點(diǎn)醫(yī)院，原則上應(yīng)滿 一年。返回本市居住的，應(yīng)持原異地醫(yī)療備案表，及 時到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)。 異地急診 參保人離開本市期間，因患急癥在異地醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī) 院的急診留觀或住院治療。 異地急診條件 符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定的急診范圍、標(biāo)準(zhǔn)和條件，急診 連續(xù)留院觀查時間在24小時以上（急診搶救死亡者除外）或 急診住院治療。 治療醫(yī)院原則上為當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 大學(xué)生原籍治療 參加居民社會醫(yī)療保險的大學(xué)生，因病在原籍醫(yī)療 保險定點(diǎn)醫(yī)院住院治療

7、，以及因病休學(xué)期間的門診大病治 療。 大學(xué)生可以選擇原籍地的一所醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院作為因病 休學(xué)期間的門診大病定點(diǎn)醫(yī)院。 n報(bào)銷流程 在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由本人先行墊付，治療結(jié)束后， 按以下程序辦理報(bào)銷： 持門急診病歷、住院病歷復(fù)印件、有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì) 清單等材料，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對遞交的報(bào)銷材料進(jìn)行審核。 材料齊全、符合異地醫(yī)療報(bào)銷規(guī)定的，辦理報(bào)銷受理手 續(xù)并發(fā)放業(yè)務(wù)受理回執(zhí)單；材料不齊全的，應(yīng)一次 性告知所需材料和有關(guān)事項(xiàng)。不符合受理?xiàng)l件的，應(yīng)告 知不予受理的依據(jù)和理由。 異地醫(yī)療費(fèi)用按青島市社會醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等相

8、關(guān)目錄的規(guī)定審核 報(bào)銷。 自受理材料之日起30個工作日后，申請人攜帶身份證、 業(yè)務(wù)受理回執(zhí)單等有效證件，到社會保險經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)領(lǐng)取報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)。 報(bào)銷待遇 異地醫(yī)療費(fèi)用按青島市社會醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等相關(guān)目錄的規(guī)定審核報(bào)銷。 u異地轉(zhuǎn)診報(bào)銷待遇 異地轉(zhuǎn)診的惡性腫瘤患者，在轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行門診放、化療的， 其放射治療和化療藥品的費(fèi)用可納入報(bào)銷，其他醫(yī)療費(fèi)用社 會醫(yī)療保險基金不予支付。 參保人異地轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，社會醫(yī)療保險基金支付 比例（包含基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī) 療救助中大額救助部分）降低5個百分點(diǎn)。 u異地未轉(zhuǎn)診報(bào)銷： 參保人異地未轉(zhuǎn)診發(fā)生

9、的住院醫(yī)療費(fèi)，社會醫(yī)療保 險基金支付比例（包含基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險 待遇、大病醫(yī)療救助中大額救助部分）降低10個百分點(diǎn)。 u異地安置和長期駐外報(bào)銷 已備案異地人員的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市社會醫(yī)療保險待遇標(biāo) 準(zhǔn)支付。 異地人員因病情變化在居住地轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由本人的定點(diǎn) 醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診，仍按異地安置或長期駐外待遇報(bào)銷；轉(zhuǎn)往居 住地之外的社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院治療的，則按異地轉(zhuǎn)診待 遇報(bào)銷。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)時，應(yīng)提供備案定點(diǎn)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診手 續(xù)證明。 未按規(guī)定辦理異地醫(yī)療備案或備案前所發(fā)生的異地住院醫(yī)療 費(fèi)，社會醫(yī)療保險基金不予支付。 u異地急診報(bào)銷 異地急診留觀、住院只報(bào)銷在一所醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

10、在兩所以上醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時須提供因病情需 要由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)證明。 審批通過的異地急診治療費(fèi)用，按照本市住院待遇標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷。不符合急診條件的醫(yī)療費(fèi)，社會醫(yī)療保險基金不 予支付。 u大學(xué)生辦理原籍治療醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時，須提供學(xué)校開具的原 籍治療的有效證明，說明學(xué)生的學(xué)籍、原籍和因病回原籍 治療的基本情況等。醫(yī)療費(fèi)用，按照本市社會醫(yī)療保險待 遇標(biāo)準(zhǔn)支付。 u參保人員在異地發(fā)生意外傷害并住院治療的，其納入范圍、 辦理程序和管理辦法按青島市社會醫(yī)療保險意外傷害保 障管理辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算適用人員 參加職工社會醫(yī)療保險和參加居民社會醫(yī)療保險按 一檔繳費(fèi)的成年居

11、民、少年兒童、大學(xué)生符合異地轉(zhuǎn)診及 異地安置、長期駐外條件的人員。 辦理流程 參保人申請異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案 參保人入院前，需向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核后，辦理異地就醫(yī)住 院備案手續(xù)，并將備案信息上傳省異地就醫(yī)結(jié)算平臺。 一次備案，僅限一次住院結(jié)算。 參保人持本人社保卡、身份證到異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理 住院手續(xù)。 參保人員出院時，其醫(yī)療費(fèi)由省異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算，需個人承擔(dān)的部分由個人支付，社會醫(yī)療保險基金支 付的部分由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印結(jié)算單、匯總費(fèi)用明細(xì)清單、 發(fā)票等，交付參保人。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對

12、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參保人按本市大病醫(yī) 療救助等有關(guān)政策進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)報(bào)。 報(bào)銷規(guī)定 參保人異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，按就醫(yī)地社會醫(yī)療保險 “三個目錄”和省統(tǒng)一比例報(bào)銷。 人員類別人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn) 至至最高最高 支付支付限額限額 至至大額大額 補(bǔ)助補(bǔ)助限額限額 備注備注 在職職工 一個醫(yī)療 年度內(nèi)， 首次住院 700元， 第二次以 后各300 元。 統(tǒng)籌支付75%； 限額20萬 統(tǒng)籌支付87%； 限額40萬 城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險統(tǒng)籌 基金最高支付 限額、大額醫(yī) 療補(bǔ)助金支付 限額及城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保 險基金最高支 付限額由各市 確定。 統(tǒng)籌支付80%； 限額20萬 統(tǒng)籌支付87%； 限額40萬 退休

13、人員 統(tǒng)籌支付60%； 限額18萬 按青島政策： 統(tǒng)籌支付80%； 限額40萬 城鎮(zhèn)居民 省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷待遇省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷待遇 異地轉(zhuǎn)診異地轉(zhuǎn)診 省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷待遇省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷待遇 異地安置（長期駐外人員）異地安置（長期駐外人員） 醫(yī)院級別醫(yī)院級別起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額至最高支付限額 至大額補(bǔ)至大額補(bǔ) 助限額助限額 備注備注 三級醫(yī)院 首次住院 500元，第 二次以后各 200元。 在職職工82%限額20 萬；退休人員87%限 額20萬；城鎮(zhèn)居民 65%限額18萬。 在職職工 和退休人 員：92% 限額40萬； 居民：按 青島政策 80%限額 40萬 城鎮(zhèn)職工

14、基本 醫(yī)療保險統(tǒng)籌 基金最高支付 限額、大額醫(yī) 療補(bǔ)助金支付 限額及城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保 險基金最高支 付限額由各市 確定。 二級及以 下 首次住院 400元，第 二次以后為 150元 在職職工85%限額20 萬；退休人員90%限 額20萬；城鎮(zhèn)居民 68%限額18萬。 注：為了和省里政策銜接，二檔繳費(fèi)成年居民不能進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 基本醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險待遇 最高支付限額最高支付限額 大病醫(yī)療保險待遇大病醫(yī)療保險待遇 最高支付限額最高支付限額 大病醫(yī)療救助待遇大病醫(yī)療救助待遇 （大額救助）（大額救助） 最高支付限額最高支付限額 職工20萬元； 居民18萬元； 60萬元其中：超出基本醫(yī)療 保險統(tǒng)籌基金最高支付限額 以上的醫(yī)療費(fèi)用最高支付40 萬元；其他個人自付累計(jì)超 過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以 上的部分最高