ICU胰島素強(qiáng)化治療

1、ICU胰島素強(qiáng)化治療 學(xué)習(xí)重點(diǎn) 高血糖對(duì)人體的影響高血糖對(duì)人體的影響 胰島素強(qiáng)化治療的意義胰島素強(qiáng)化治療的意義 胰島素強(qiáng)化治療的方法胰島素強(qiáng)化治療的方法 存在問題存在問題 高血糖狀態(tài)的機(jī)體 組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂 組織和細(xì)胞脫水，容易造成腦細(xì)胞損傷組織和細(xì)胞脫水，容易造成腦細(xì)胞損傷 白細(xì)胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染白細(xì)胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，影響切口愈合淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，影響切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 嚴(yán)重者導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒嚴(yán)重者導(dǎo)致

2、高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒 應(yīng)激性高血糖 應(yīng)激性因素如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液應(yīng)激性因素如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液 稀釋等因素對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致全身代謝稀釋等因素對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致全身代謝 和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺 素及胰高血糖素等分泌增加和組織對(duì)胰島素敏感素及胰高血糖素等分泌增加和組織對(duì)胰島素敏感 性降低，產(chǎn)生性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗胰島素抵抗（Insulin Resistance， IR），使血糖顯著增高。），使血糖顯著增高。 應(yīng)激性高血糖 依照現(xiàn)代全身炎癥反應(yīng)綜合癥的概念，大多數(shù)學(xué)依照現(xiàn)代全身炎癥反應(yīng)綜合

3、癥的概念，大多數(shù)學(xué) 者認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)綜者認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)綜 合征的危重病人合征的危重病人超常應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的糖代謝異常。 臨床觀察重點(diǎn)臨床觀察重點(diǎn) 應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體的影響 高血糖，是重癥病患者常見的并發(fā)癥，高血糖，是重癥病患者常見的并發(fā)癥， 大部大部分的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)與發(fā)病率和死 亡率呈正相關(guān)，使重癥病患者預(yù)后變 差，引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥如嚴(yán)重感染，心 肌梗死，多發(fā)神經(jīng)病變和多臟器功能 衰竭。 Diringer M N， Neurology2005;64:13301. 應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體的影響 胸部手術(shù)后應(yīng)激性高血糖對(duì)病人預(yù)后的影響胸部手術(shù)后應(yīng)激性高血糖對(duì)病

4、人預(yù)后的影響 隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死率隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死率 明顯增高明顯增高 血糖濃度與術(shù)后傷口感染、泌尿系感染、肺部感血糖濃度與術(shù)后傷口感染、泌尿系感染、肺部感 染及其并發(fā)癥和病死率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系染及其并發(fā)癥和病死率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系 應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體的影響 術(shù)后血糖，感染發(fā)生率是血糖正常者的術(shù)后血糖，感染發(fā)生率是血糖正常者的5倍倍 Van Den Berghe大樣本隨機(jī)對(duì)照研究：大樣本隨機(jī)對(duì)照研究： 術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后的術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后的獨(dú)立因獨(dú)立因 素素 應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體的影響 Woo等指出：等指出： 糖尿病病人與應(yīng)激性高

5、血糖盡管有相同的糖尿病病人與應(yīng)激性高血糖盡管有相同的 血糖濃度，但應(yīng)激性高血糖病人血糖濃度，但應(yīng)激性高血糖病人病重、預(yù)病重、預(yù) 后差，病死率高后差，病死率高 血糖水平和ICU死亡率的相關(guān)性 Van den Berghe等人早期研究發(fā)現(xiàn)血糖的等人早期研究發(fā)現(xiàn)血糖的 嚴(yán)密控制低于嚴(yán)密控制低于6.1mmol/L, 心臟心臟ICU患者的患者的 死亡率降低達(dá)到死亡率降低達(dá)到45，在范圍更廣的，在范圍更廣的ICU患患 者中，血糖控制低于者中，血糖控制低于7.75mmol/L,死亡率降死亡率降 低達(dá)到低達(dá)到1729. 臨床表現(xiàn) 應(yīng)激性血糖增高的應(yīng)激性血糖增高的高峰高峰發(fā)生在術(shù)后當(dāng)發(fā)生在術(shù)后當(dāng) 日，以后呈現(xiàn)下

6、降趨勢(shì)，至術(shù)后第日，以后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，至術(shù)后第4d 減弱減弱 創(chuàng)傷大、時(shí)間長的手術(shù)較創(chuàng)傷較小、創(chuàng)傷大、時(shí)間長的手術(shù)較創(chuàng)傷較小、 時(shí)間短些的手術(shù)時(shí)間短些的手術(shù)增高明顯增高明顯 需要更多的需要更多的 治療及藥物治療及藥物 更多的并發(fā)癥更多的并發(fā)癥 和感染機(jī)會(huì)和感染機(jī)會(huì) 留院時(shí)間更長留院時(shí)間更長 住院危重病人，無論有住院危重病人，無論有 無糖尿病，高血糖和胰無糖尿病，高血糖和胰 島素抵抗現(xiàn)象很普遍，島素抵抗現(xiàn)象很普遍， 而導(dǎo)致：而導(dǎo)致： 死亡率增高死亡率增高 費(fèi)用大大增長費(fèi)用大大增長 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后血糖超過術(shù)后血糖超過何水平何水平開始胰島素治療開始胰島素治療 胰島素用量胰島素用量如何如何 采用采

7、用何種何種治療方法治療方法 血糖控制水平 我科選擇 胰島素治療的意義 強(qiáng)化治療還顯著縮短了機(jī)械通氣時(shí)間強(qiáng)化治療還顯著縮短了機(jī)械通氣時(shí)間, 并對(duì)并對(duì) 感染控制與多器官功能障礙預(yù)防有益。由感染控制與多器官功能障礙預(yù)防有益。由 于成效顯著于成效顯著, 臨床試驗(yàn)在中期評(píng)估后即終止。臨床試驗(yàn)在中期評(píng)估后即終止。 該研究治療目標(biāo)直接針對(duì)外科高血糖該研究治療目標(biāo)直接針對(duì)外科高血糖, 預(yù)后預(yù)后 改善的證據(jù)令人信服改善的證據(jù)令人信服, 既是確立胰島素強(qiáng)化既是確立胰島素強(qiáng)化 治療在外科高血糖控制中地位的里程碑治療在外科高血糖控制中地位的里程碑, 也也 是近年來在危重病治療領(lǐng)域取得的重大臨是近年來在危重病治療領(lǐng)域取

8、得的重大臨 床成就床成就。 胰島素治療 臨床多數(shù)采用當(dāng)術(shù)后血糖臨床多數(shù)采用當(dāng)術(shù)后血糖8mmol/L，給予小劑，給予小劑 量胰島素強(qiáng)化治療量胰島素強(qiáng)化治療 胰島素用量從（胰島素用量從（kgh）開始，降糖力求平穩(wěn)，逐）開始，降糖力求平穩(wěn)，逐 漸降低血糖水平。每小時(shí)降漸降低血糖水平。每小時(shí)降23mmol 血糖在術(shù)后血糖在術(shù)后612h降至降至8mmol/L以下以下，目標(biāo)控制，目標(biāo)控制 在在正常范圍水平正常范圍水平 靜脈靜脈RI治療治療 （Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.） （1）隨時(shí)監(jiān)測(cè)鉀離子濃度，如果需要及時(shí)補(bǔ)充）隨時(shí)監(jiān)測(cè)鉀離子濃度，如

9、果需要及時(shí)補(bǔ)充 （2）常規(guī)）常規(guī)RI濃度為濃度為1U/mL （3）靜滴速度可以按的劑量調(diào)整）靜滴速度可以按的劑量調(diào)整 （4）床邊血糖監(jiān)測(cè)）床邊血糖監(jiān)測(cè)1/h（血糖穩(wěn)定時(shí)（血糖穩(wěn)定時(shí)1/2h） 術(shù)后早期因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，血糖波動(dòng)大，經(jīng)靜脈泵入短效術(shù)后早期因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，血糖波動(dòng)大，經(jīng)靜脈泵入短效 的普通的普通RI對(duì)血糖進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)是十分必要和有效的。對(duì)血糖進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)是十分必要和有效的。 將血糖控制在理想水平是降糖治療的根本目的，因?yàn)槠洳⒀强刂圃诶硐胨绞墙堤侵委煹母灸康?，因?yàn)槠洳?發(fā)癥是血糖水平過高而不是胰島素不足所引起的。發(fā)癥是血糖水平過高而不是胰島素不足所引起的。 如果口服藥或皮下注射

10、如果口服藥或皮下注射RI能將血糖控制在理想水平，則沒能將血糖控制在理想水平，則沒 有必要全程使用有必要全程使用RI，靜脈，靜脈RI可作為其他兩種方法的補(bǔ)充可作為其他兩種方法的補(bǔ)充 具體操作 初始劑量 初測(cè)血糖值（mmol/L） 胰島素用法 12.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入維持 15.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入維持 33.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入維持 33.3 10u iv Bolus， 6u/hr泵入維持 波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol） 起始胰島素輸注率起始胰島素輸注率 血糖血糖 mmo/L 起始胰島素速度起始胰島素

11、速度(U(U/h) 術(shù)前非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿術(shù)前非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿 病患者病患者 起始胰島素速度起始胰島素速度( (單位單位/小時(shí)小時(shí)) ) 術(shù)前胰島素依賴性糖尿病患者術(shù)前胰島素依賴性糖尿病患者 4.4-6.64.4-6.6 0.5 1 6.7-9.96.7-9.9 1 2 10.0-13.310.0-13.3 2 3.5 13.4-16.613.4-16.6 3.5 5 16.7-19.916.7-19.9 5 6.5 20.020.0 6.5 8 根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素 3.33.8如果如果上一次檢測(cè)，維持同樣的速度上一次檢測(cè)，維持同樣的速度 如果低于上一次檢測(cè)如果低于上

12、一次檢測(cè)1.1mmo/L以上，速度降低以上，速度降低50% 如果低于上一次檢測(cè)不到如果低于上一次檢測(cè)不到1.1mmo/L ，速度降低，速度降低0.5單位單位/ 小時(shí)小時(shí) 30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖分鐘內(nèi)重復(fù)檢測(cè)血糖 3.86.1 調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議： 如果高于上一次檢測(cè)如果高于上一次檢測(cè)0.5mmo/L以上：速度增加以上：速度增加0.5單位單位/小小 時(shí)時(shí) 如果低于上一次檢測(cè)如果低于上一次檢測(cè)0.5mmo/L以上：速度降低以上：速度降低0.5單位單位/小小 時(shí)時(shí) 如果在上一次血糖的如果在上一次血糖的0.5mmo/L范圍內(nèi)：范圍內(nèi)： 如果血糖持

13、續(xù)下降：速度降低如果血糖持續(xù)下降：速度降低0.3單位單位/小時(shí)小時(shí) 如果血糖持續(xù)升高：速度增加如果血糖持續(xù)升高：速度增加0.2單位單位/小時(shí)小時(shí) 6.28.3如果高于上一次檢測(cè)如果高于上一次檢測(cè)1.1mmo/L以上：速度增加以上：速度增加1單位單位/小小 時(shí)時(shí) 如果在上一次檢測(cè)的如果在上一次檢測(cè)的1.1mmo/L范圍內(nèi)：速度增加范圍內(nèi)：速度增加0.5單單 位位/小時(shí)小時(shí) 如果低于上一次檢測(cè)如果低于上一次檢測(cè)1.14.4mmo/L：同樣的速度：同樣的速度 如果低于上一次檢測(cè)如果低于上一次檢測(cè)4.4mmo/L以上：速度降低以上：速度降低50% 要點(diǎn) 靜脈推注胰島素必須遵醫(yī)囑 我們的推薦 血糖值目標(biāo)

14、值： 6-8 mmolL（ 8.3 mmolL（150mg/dl）,開始靜脈注射RI 給予負(fù)荷量維持量(丁香園版) 根據(jù)最近兩次血糖值及胰島素的輸注速度來調(diào)整 劑量 控制糖的滴速與腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速 三升袋的應(yīng)用,降低糖的濃度 停用糖或腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),要及時(shí)停用靜脈應(yīng)用胰島素. 穩(wěn)定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方 法. 血糖監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)是控制血糖的嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)是控制血糖的前提前提 血糖監(jiān)測(cè)帶來的好處：直接了解即時(shí)機(jī)體 實(shí)際血糖情況,發(fā)現(xiàn)低血糖； 血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一 次，若連續(xù)34次血糖值在之間，改為每4 小時(shí)一次； 對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血

15、 糖監(jiān)測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù) 34次維持在之間，改為每4小時(shí)一次。 注意 血糖2.33.3 mmol/L時(shí)，停用胰島素同時(shí)靜 推30%GS50%GS 20g后，10分鐘后重測(cè) 血糖。 *若較前次增加20%，胰島素增加20%； 若較前次降低20%，胰島素降低20%。 血糖監(jiān)測(cè) 用量：用量：24h胰島素最多可用胰島素最多可用100u以上以上 不必：不必：擔(dān)心胰島素是否過量擔(dān)心胰島素是否過量 關(guān)鍵關(guān)鍵：及時(shí)測(cè)定血糖，必要時(shí)：及時(shí)測(cè)定血糖，必要時(shí)1/30min 防止防止：血糖降得過低、過快：血糖降得過低、過快 臨床意義臨床意義 血糖持續(xù)高水平與病人的病情嚴(yán)重程度成血糖持續(xù)高水平與病人的病情

16、嚴(yán)重程度成正相關(guān)正相關(guān)， 隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，血糖逐漸得到控制。隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，血糖逐漸得到控制。 術(shù)后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于控制是病術(shù)后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于控制是病 情嚴(yán)重的一個(gè)強(qiáng)力信號(hào)，給臨床治療和估計(jì)預(yù)后情嚴(yán)重的一個(gè)強(qiáng)力信號(hào)，給臨床治療和估計(jì)預(yù)后 提供了提供了有力依據(jù)有力依據(jù)。 減少應(yīng)激減少應(yīng)激 控制術(shù)后應(yīng)激性高血糖的關(guān)鍵是減少機(jī)體應(yīng)激控制術(shù)后應(yīng)激性高血糖的關(guān)鍵是減少機(jī)體應(yīng)激 維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí) 間間 術(shù)后做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫術(shù)后做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫 控制好術(shù)后血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡控制好術(shù)后

17、血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡 改善心肺功能，降低肺高壓改善心肺功能，降低肺高壓 積極預(yù)防和抗感染積極預(yù)防和抗感染 注意 控制血糖策略一旦開始實(shí)施，就應(yīng)通過持控制血糖策略一旦開始實(shí)施，就應(yīng)通過持 續(xù)補(bǔ)充葡萄糖來最大限度減少低血糖血癥續(xù)補(bǔ)充葡萄糖來最大限度減少低血糖血癥 的發(fā)生，實(shí)施后除非患者存在明確的嚴(yán)重的發(fā)生，實(shí)施后除非患者存在明確的嚴(yán)重 高血糖，均應(yīng)通過靜脈輸注質(zhì)量分?jǐn)?shù)為高血糖，均應(yīng)通過靜脈輸注質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5% 或或10%的葡萄糖以及隨后在腸道功能允許的葡萄糖以及隨后在腸道功能允許 條件下實(shí)施腸道營養(yǎng)支持的方法來補(bǔ)充葡條件下實(shí)施腸道營養(yǎng)支持的方法來補(bǔ)充葡 萄糖。萄糖。 輸液泵輸液泵 2004

18、嚴(yán)重感染和感染性休嚴(yán)重感染和感染性休 克治療指南克治療指南 停藥 胰島素敏感性恢復(fù)后可考慮終止強(qiáng)化治療胰島素敏感性恢復(fù)后可考慮終止強(qiáng)化治療, 一般多在治療一般多在治療6 12 d開始減量直至撤除胰開始減量直至撤除胰 島素給藥島素給藥. 如有必要如有必要, 在靜脈給藥停止后可給予皮下注在靜脈給藥停止后可給予皮下注 射混合胰島素長效射混合胰島素長效+ 短效短效 。當(dāng)患者發(fā)生感。當(dāng)患者發(fā)生感 染或再次感染后胰島素抵抗將加重染或再次感染后胰島素抵抗將加重, 停藥時(shí)停藥時(shí) 間應(yīng)推后。間應(yīng)推后。 記錄 血糖、胰島素微泵起止、更改時(shí)間、皮下 注射時(shí)間詳細(xì)記錄 所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時(shí)間、詳細(xì)記 錄 胰島素

19、 正規(guī)胰島素 優(yōu)泌林R 低血糖反應(yīng) 臨床表現(xiàn) 急救處理 調(diào)整胰島素輸注速度調(diào)整胰島素輸注速度 如果血糖低于80 mg/dl（60mg） 停止輸注RI并給予25ml50%的高糖 每半小時(shí)查血糖直到達(dá)到或高于95 mg/dl然后 重新開始輸注 新的速度應(yīng)該是原來的速度的50%。 如果輸入25ml50%高糖后血糖仍低于70 mg/dl就通知主管醫(yī)生。 提醒：提醒： 如果口服，胃腸內(nèi)，胃腸外或含糖液體輸注減如果口服，胃腸內(nèi)，胃腸外或含糖液體輸注減 少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管 醫(yī)生醫(yī)生; 如果病人對(duì)胰島素沒有反應(yīng)，檢查靜脈回路確如果病人對(duì)胰島素沒有反

20、應(yīng)，檢查靜脈回路確 定管道沒有滲出定管道沒有滲出; 如果病人吃東西須考慮通知醫(yī)生開始在餐前皮如果病人吃東西須考慮通知醫(yī)生開始在餐前皮 下胰島素注射下胰島素注射; 胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開; 5.5.任何輸注的速度和劑量的改變必須和另一個(gè)護(hù)士任何輸注的速度和劑量的改變必須和另一個(gè)護(hù)士 雙重核對(duì)。雙重核對(duì)。 血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè) 測(cè)指尖或動(dòng)脈血糖或中心靜脈血糖須棄去 適量的液體（管道內(nèi)）。 不要從正在輸注胃腸外營養(yǎng)或任何糖的中 心靜脈中回抽 血糖測(cè)試的偏差的來源血糖測(cè)試的偏差的來源 同一個(gè)人使用不同的血糖儀，可能得到不同的測(cè)試結(jié)果同一個(gè)人使用不同的血糖儀，可能得

21、到不同的測(cè)試結(jié)果 同一個(gè)人使用同一個(gè)人使用 同一個(gè)人使用同一臺(tái)血糖儀，可能得到不同的測(cè)試結(jié)果同一個(gè)人使用同一臺(tái)血糖儀，可能得到不同的測(cè)試結(jié)果 這些不同的測(cè)試結(jié)果被稱為結(jié)果的差異這些不同的測(cè)試結(jié)果被稱為結(jié)果的差異 如果血糖儀本身是工作正常的，那么是什么原因造成結(jié)果如果血糖儀本身是工作正常的，那么是什么原因造成結(jié)果 的差異？偏差的來源是什么呢？的差異？偏差的來源是什么呢？ 血糖監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng) 使用者技術(shù)使用者技術(shù) 試紙瓶打開有多久了呢? 試紙的使用時(shí)間? 過期日期 丟棄日期(依賴于首次開瓶日期) 試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環(huán)境中或是高溫環(huán)境中呢? 化學(xué)成分發(fā)生變化? 與血糖儀的代碼是否一致 請(qǐng)勿將不同代碼的試紙混合存放 血糖監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng) 使用者技術(shù)使用者技術(shù) Check:檢查儀