主治醫(yī)師需知

1、1 二甲評審主治醫(yī)師需知 醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn) n 一、不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收 入掛鉤 n二、不準(zhǔn)開單提成 n三、不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi) n四、不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助 n五、不準(zhǔn)參與推銷活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 n六、不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方 n七、不準(zhǔn)違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品 n八、不準(zhǔn)收受回扣 便秘常用方劑麻子仁丸（腸胃積熱） n組成:麻子仁、枳實(shí)、厚樸、大黃、杏仁、芍藥。 n功用:潤腸瀉熱,行氣通便。 n主治:腸胃燥熱,脾約便秘證。大便干結(jié),小便頻數(shù),苔微黃少 津。 n方歌:麻子仁丸能潤腸,枳樸杏芍蜜大黃,胃腸燥熱脾約證,服 后大便能通暢。 黃芪湯（肺脾氣虛） n組成:黃芪、麻仁

2、、白蜜、陳皮 n主治:氣虛性便秘,大便并不硬,雖有便意,但排便困難,便后 乏力,面白神疲,脈弱 n功用:益氣通便 n方歌:黃芪湯法意為補(bǔ),氣虛便秘此為主,麻仁陳皮白蜂蜜,腸 通之后無痛苦。 潤腸丸（肝腎陰虛） n組成:當(dāng)歸,生地,麻仁,桃仁,枳殼。 n主治:肝腎陰虛型便秘,滋水涵木、培本潤腸 n功用:潤血燥熱,通大便. n方歌:潤腸丸用生地歸,枳殼桃麻兩仁合,勞倦納呆便秘澀,蜜 丸嚼服功效確。 濟(jì)川煎（脾腎陽虛） n組成:當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼 n主治:腎陽虛弱,精津不足證。大便秘結(jié),小便清長,腰膝酸軟 ,頭目眩暈,舌淡苔白,脈沉遲 n功用:溫腎益精,潤腸通便 n方歌:濟(jì)川歸膝肉

3、蓯蓉,澤瀉升麻枳殼從,溫腎潤腸通大便,腎 虛便秘此方用。 六磨湯（肝脾不調(diào)） n組成:大檳榔沉香木香烏藥大黃 枳殼各等分 n主治:郁火傷中,痞滿便秘,氣泄腹急,大便秘澀。 n功用:治氣滯腹痛,大便秘結(jié)而有熱者。 n方歌:六磨烏藥與大黃,沉香木香枳檳榔,便秘氣結(jié)可導(dǎo)滯,胸 脅痞滿效力強(qiáng)。 醫(yī)療不良事件 n重點(diǎn):1、藥品不良事件;2 、醫(yī)療器械不良事件;3、護(hù)理不 良事件。 n不良事件報(bào)告:即時(shí)報(bào)告, 免罰免責(zé).自愿保密 n分為4級: n1級警告事件:非預(yù)期死亡、造成永久性功能喪失 n2級不良事件:因診療活動(dòng)造成機(jī)體功能損害 n3級未造成后果事件:雖有錯(cuò)誤事實(shí),但無任何損害,或輕微 后果無需處理;

4、 n4級隱患事件:由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤未形成事實(shí)。 藥品不良事件 n藥品不良反應(yīng):指因果關(guān)系果關(guān)系已確定的反應(yīng); n藥品不良事件:指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件,它 不一定與該藥有因果關(guān)系。 醫(yī)療器械不良事件 n獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下,發(fā)生的 導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果 無關(guān)的有害事件。 護(hù)理不良事件 n與護(hù)理相關(guān)的損傷,在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者 的診療結(jié)果,增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引起護(hù)理糾紛或 事故的事件。 n分為三類,10種: 危急值 n某項(xiàng)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果,出現(xiàn)時(shí)表明患者可能正處于有生命 危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到信息,迅速給

5、予患 者有效的干預(yù)措施或治療,否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,失 去最佳搶救機(jī)會(huì)。 n報(bào)告程序:醫(yī)技人員復(fù)核,登記,電話通知臨床醫(yī)護(hù)登記, 報(bào)告值班或主管醫(yī)師值班或主管醫(yī)師采取措施:會(huì)診 、討論、報(bào)告上級醫(yī)師甚至醫(yī)務(wù)科登記處理結(jié)果,6小 時(shí)內(nèi)記錄至病程記錄（危急值項(xiàng)目、診治措施、處理結(jié)果 ）。 n原則:誰報(bào)告,誰登記;誰接收,誰記錄,誰處理 危急值項(xiàng)目 n檢驗(yàn): nK: 6.0mmol/L心律失常等 nCa: 3.5mmol/L甲狀旁腺危象 nNa: 160mmol/L心臟驟停,查原因 nCl: 120mmol/L心臟驟停 n血肌酐: 650mmol/L急性腎衰 n尿素氮: 20mmol/L急性腎衰

6、 n 血糖:25mmol/L高血糖癥狀 n血常規(guī): Hb 60g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血 n WBC 3010/L血液病可能 n PLT 80010/L指征:懷疑原發(fā)性血小板增高癥 2017年新增檢驗(yàn)危急值 nALT 1000u 嚴(yán)重肝細(xì)胞損害,可能有急性肝壞死 nPT 30s 提示存在肝硬化、阻塞性黃疸、DIC nAPTT 70s 提示存在血友病、嚴(yán)重肝臟疾病、DIC 輸血指征-紅細(xì)胞 n內(nèi)科: nHb60g/L或Hct0.20,慢性貧血患者 nHb70g/L或Hct70歲高齡）代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）嚴(yán)重缺 氧（暈迷、各種休克）消化道活動(dòng)性出血 n外科: n Hb70g/L或Hct6

7、5歲高齡）嚴(yán)重缺氧（持續(xù)暈迷、 難以糾正的休克）代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染） n 輸血指征-血漿 n先天性或獲得性凝血功能障礙性出血（無生物制品時(shí)） nDIC急性期; n緊急對抗華法林抗凝血作用; n急性大出血后的大量輸血（自身血容量）,PT或APTT n延長1.5倍,創(chuàng)面彌漫性滲血; n嚴(yán)重肝病患者手術(shù)（INR2或獲得性凝血功能障礙）、 血漿置換或人工肝; n肝素抗凝時(shí)補(bǔ)充抗凝血酶原（心外循環(huán)） 輸血指征血小板 n內(nèi)科: n血小板計(jì)數(shù)50109/L,不輸血小板 n血小板計(jì)數(shù)1050109/L,伴有出血或預(yù)防出血,可輸血 小板 n血小板計(jì)數(shù)5109/L,應(yīng)立即輸血小板 n外科: n血小板計(jì)數(shù)1

8、00109/L,可以不輸 n血小板計(jì)數(shù)50109/L,應(yīng)考慮輸 n血小板計(jì)數(shù)是50100109/L,根據(jù)是否有自發(fā)性出血或 傷口滲血決定 n如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血,不受限制 n冷沉淀 n纖維蛋白原缺乏0.8g/L n甲型血友病 n血管性血友病 n因子缺乏癥（無生物制劑時(shí)） 輸血不良反應(yīng) n發(fā)熱反應(yīng) n過敏反應(yīng) n溶血反應(yīng) n細(xì)菌污染反應(yīng) n循環(huán)超負(fù)荷 n輸血相關(guān)移植物抗宿主病 n大量輸血相關(guān):低體溫、高血鉀、低血鈣等 十八項(xiàng)核心制度 n首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 三級醫(yī)師查房制度 n病歷書寫及病歷管理制度 疑難病例討論制度 n會(huì)診制度 術(shù)前討論制度 n查對制度 分級護(hù)理制度 n手術(shù)分級管理制度 臨床用血

9、審核制度 n危重患者搶救制度 死亡病歷討論制度 n醫(yī)生交接班制度 信息安全管理制度 n新技術(shù)準(zhǔn)入制度 危急值報(bào)告制度 n抗菌素分級管理制度 手術(shù)安全核查制度 核心制度要點(diǎn)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 n病人首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師 n1.對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作 負(fù)責(zé),并認(rèn)真書寫醫(yī)療文書; n2. 下班前移交接班醫(yī)師,交代病情及注意事項(xiàng)并記錄; n3.對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶 救,需會(huì)診請會(huì)診,重?；颊邫z查或住院需陪同（本人陪同 或安排人員）;如需轉(zhuǎn)院,先安排聯(lián)系所轉(zhuǎn)醫(yī)院再轉(zhuǎn)。 n4.有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的 決定

10、權(quán),任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕 。 三級醫(yī)師查房制度 n主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每 日至少1次 n主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī) 師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、 治療、處理提出指導(dǎo)意見 n主治醫(yī)師對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危 重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論 ;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷; 了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見; 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 n病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師(主治醫(yī)師或副 主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)

11、假日及雙休日可由值班主治 醫(yī)師代查房 會(huì)診制度 n急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診 n急診會(huì)診:電話或書面形式, 10分鐘內(nèi)到位. n科內(nèi)會(huì)診:原則上應(yīng)每周舉行一次,全科人員參加 n科間會(huì)診: 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診 n全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共 衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì) 診.由科室主任提出,報(bào)醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定 并決定會(huì)診日期. n醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行 學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論,原則一年舉行 2次。 n院外會(huì)診:按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定。

12、分級護(hù)理制度 n根據(jù)患者病情和生活自理能力,特級護(hù)理、一級護(hù)理、二 級護(hù)理和三級護(hù)理。 n特級:病情危重、重癥監(jiān)護(hù)、復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng) 傷或大面積燒傷、使用呼吸機(jī)及有生命危險(xiǎn)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)者 。 n一級:病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、術(shù)后或者治療期間需要 嚴(yán)格臥床、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定、生活部分自 理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化。（1小時(shí)巡視） n二級:病情穩(wěn)定,仍需臥床;生活部分自理。（2小時(shí)） n三級:病情穩(wěn)定、處于康復(fù)期同時(shí)生活完全自理。（3小時(shí) ) 值班和交接班制度 n急、危、重病患者,必須做好床前交接班 n病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制 n一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示

13、二線值班醫(yī)師,二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理,不能處理者 請示三線。 n二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作 崗位,不能“一崗雙責(zé)”。急診手術(shù)時(shí)需備班。 疑難病例討論制度 n由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 主持 n討論病例類型包括:入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不 佳、病情嚴(yán)重等病例。 n記錄內(nèi)容:討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員（全名） 的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報(bào)告人姓名、簡要病歷及討論目的 、參加人員（全名及職稱）發(fā)言、總結(jié)意見、主持人與記 錄者雙簽名 危重患者搶救制度 n邊搶救邊記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘, 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 n正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)

14、療組負(fù)責(zé),非正常 上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假 等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé),重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù)) 科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 n主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn) 行溝通,口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。 n急救用品必須實(shí)行五定,即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理 、定期消毒滅菌、定期檢查維修 術(shù)前討論制度 n重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù),必須 進(jìn)行術(shù)前討論 n科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任 護(hù)士必須參加。 n討論內(nèi)容:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注 意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措 施

15、;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé) 談話簽字);麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意 事項(xiàng),患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完 成情況。疑難、復(fù)雜、重大手術(shù),邀請麻醉科及有關(guān)科室 人員會(huì)診 死亡病例討論制度 n死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論 n討論內(nèi)容: n (1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診; n (2)檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng); n (3)死亡原因或性質(zhì); n (4)從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題; n (5)總結(jié)意見。 查對制度 n開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對病員姓名、性別、床 號、住院號(門診號) n手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名

16、、性別、診 斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。 手術(shù)安全核查制度 n有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 n在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 n手術(shù)開始前核查由手術(shù)醫(yī)師主持:患者身份(姓名、性別、 年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi) 容。 n住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管（30年） ,非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年 手術(shù)分級管理制度 n主治醫(yī)師:低年資可主持二級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下, 逐步開展三級手術(shù),高年資可開展三級手術(shù) n一級手術(shù):外科（清創(chuàng)縫合術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、淺表腫 物切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)） n二級手術(shù):內(nèi)鏡胃鏡下

17、胃息肉切除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡直腸良性腫 物切除術(shù)、激光/套扎/電凝直腸良性腫物切除術(shù)) n肛腸科:直腸前突開放式修補(bǔ)術(shù)、肛門縮窄術(shù)、痔瘡自動(dòng) 套扎術(shù)（RPH）、高位（復(fù)雜）肛瘺切除術(shù)、高位（復(fù)雜 ）肛周膿腫切開引流根治術(shù)、直腸前壁切除縫合術(shù)、直腸 狹窄擴(kuò)張術(shù)、困難直腸異物取出術(shù)、經(jīng)肛門直腸脫垂手術(shù) 、恥骨直腸肌松解術(shù)、肛周大面積壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù) n復(fù)雜混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛門外括約肌折疊術(shù)、肛周中等 以上良性腫物切除術(shù)、中小藏毛竇、囊腫、竇道切除術(shù)、 直腸后間隙切開術(shù)、度直腸脫垂固定術(shù) n手術(shù)審批權(quán)限: n 正常手術(shù)由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批; n 特殊手術(shù),科主任簽字后,報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案,

18、必要時(shí)經(jīng) 院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。搶救患者生命,主管醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,匯報(bào)上級醫(yī)師及總值班。 n（可能導(dǎo)致毀容或致殘、同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)、 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新開展的手術(shù)、無主患者、可能引起或涉及 司法糾紛的手術(shù)、外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士） n外院手術(shù)及異地行醫(yī)按手續(xù)辦理 病歷管理制度 n醫(yī)院“四級”:病歷質(zhì)量控制體系,本院為三級:一級質(zhì)控小組 由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士 長組成。 抗菌藥物分級管理制度 n“非限制使用”藥物(即首選藥物、一線用藥):療效好,副作用 小,細(xì)菌耐藥性小,價(jià)格低廉的抗菌藥物,臨床各級醫(yī)師可選 用。 n(二)“限制使用”藥物(即次選藥物、二線用藥):療效好但價(jià) 格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物 ,使用需說明理由,并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使 用。氟康唑、頭孢克肟、頭孢米諾、羅氏芬、舒普深 n(三)“特殊使用藥物”(即三線用藥):療效好,價(jià)格昂貴,針對特 殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少 ,或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的