2013-9保留十二指腸的胰頭切除術PPT優(yōu)秀課件

1、普瘤二科 魏齊棟 歷史 w 1972年Berger首先實施保留十二指腸的 胰頭切除術(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR) 解剖基礎 w以往認為胰、十二指腸、胰內膽總管密 不可分，故采用胰十二指腸聯(lián)合切除 w DPPHR難點在于如何預防十二指腸、胰 內段膽總管的損傷和缺血壞死 十二指腸降部和水平部的動脈 w A 胰十二指腸前動脈弓 w B 胰十二指腸后動脈弓 w C 膽總管下端血液供應 w D Vater壺腹血液供應 胰頭十二指腸區(qū)域的靜脈 w A 胰十二指腸前面的靜脈 w B 胰十二指腸后面的靜脈 總結 w 保留前后動脈弓，

2、十二指腸降部和水平 部的血運就能得到保證。 w 胰十二指腸前后動脈弓的血流是雙向的， 如術中只保留該動脈弓的一側，并不會 引起十二指腸的缺血壞死。 總結 w 僅保留動脈弓后側支，亦不會引起十二 指腸的缺血性壞死。 w 保障十二指腸框內筋膜的完整性，可避 免胰十二指腸上后動脈免受誤傷。 w 胰十二指腸的主要靜脈多與同名動脈伴 行。若保留了動脈，同名靜脈也同時予 以保留，不會引起十二指腸淤血。 手術的適應證 w 胰頭部局限性炎性腫塊； w 胰頭部良性腫瘤及囊性病變； w 未浸潤至十二指腸的胰頭部低度惡性 腫塊； w 慢性胰腺炎所引起的頑固性疼痛； w 腫大的胰頭對鄰近器官壓迫所致的并 發(fā)癥。 手術

3、方法 w 右側經腹直肌切口 w 探查證實胰頭部病變可切除 w 沿腸系膜上血管軸線略偏左切斷胰腺頸 部，解剖出主胰管并注意保護 w 胰頭向右側游離，注意保持胰后筋膜的 完整性，至十二指腸內側弧形切除胰頭， 酌情保留0.5cm0.7的胰腺以避免胰 十二指腸血管弓的損傷。 手術方法 w 間斷縫合十二指腸緣殘留胰腺組織，胰 腸吻合采用胰管空腸吻合胰殘端套入法， 主胰管內放置支架管，以可吸收線固定 于空腸黏膜。 w 胰內段膽總管保留，若難以保留也可以 切斷膽總管行膽腸吻合。 手術優(yōu)點 w 生存質量提高 w 手術切除范圍小 創(chuàng)傷輕 w 保留了胃十二指腸及膽道的連續(xù)性 對生 理影響程度較小 w 術后遠期并發(fā)

4、癥少 保留十二指腸的優(yōu)點 w 切除胰腺組織少，保留了較多的細 胞； w 對抗胰島素的激素基礎分泌量，特別 是胰高血糖素和生長抑素； w 保留了正常的食物通道，又不破壞與 食物消化、代謝相關的神經和激素調節(jié) 機制。 并發(fā)癥 w 急性胰腺炎 w 胰斷面出血 w 胰瘺 w 缺血性十二指腸瘺 w 膽道穿孔 w 腹腔出血 w 胃排空延緩 注意問題 w 術前應結合腫瘤標志物、影像學等手段 對腫瘤的良惡性作出判斷，排除胰頭部 惡性浸潤性占位。 w 切斷胰腺應緊貼腸系膜上血管軸線，利 于腸系膜上血管的保護及腫瘤的分離 注意問題 w 胰內段膽總管和胰腺組織常有明顯的 界限，仔細分離可避免損傷胰內膽管 血供。 w

5、 腫瘤組織與膽總管緊密粘連無法分離 時，可切斷膽管，行膽總管十二指腸 吻合或膽管、膽囊空腸的吻合 w 保護十二指腸血供最重要是保護胰后 筋膜的完整性 進展 w 解剖學方面 w 生理方面：胰腺內、外分泌改變 w 手術方式改良 w 惡性病人的應用、淋巴結清掃方式 歷史 w 1899年Halsted首先進行十二指腸乳頭癌 局部切除，并重建膽管和胰管。 w 1935年Whipple詳細介紹了胰十二指腸切 除(pancreatoduodenectomy，PD)治療Vater 壺腹癌。 w 保留胰頭的十二指腸切除(pancreas sparing duodenectomy,PSD)逐漸受到重視。 解剖基礎

6、 w 在近端的十二指腸粘膜外的腸壁中層有 一恒定和無血的解剖平面 w 膽管和胰管在十二指腸外有一定的長度， 切斷后能直接再植入腸道 手術的適應證 w 沒有侵犯胰腺的良性十二指腸疾病或 癌前病變 w 很少轉移的低度惡性的十二指腸腫瘤 w 晚期十二指腸癌的姑息性切除 w 無法修補的嚴重的十二指腸損傷 分類 保留十二指腸乳頭 乳頭上方切除十二指腸 乳頭下方切除十二指腸 重建膽胰腸管通路 腸壁切斷，完整保留乳頭 腸壁外切斷，連乳頭一并切除 分類 保留十二指腸乳頭的近端十二指腸切除 w 作十二指腸外側Kocher切口，游離十二 指外側和后緣 w 距幽門靜脈1cm1.5cm切斷十二指腸 w 沿十二指腸內側

7、切斷結扎所有胰腺與十 二指腸之間的血管分支，要注意必須緊 靠十二指腸 w 十二指腸乳頭上緣切斷十二指腸后壁， 保留乳頭及以下十二指腸的前后壁 w 斷端向上與十二指腸球部吻合 保留十二指腸乳頭的遠端十二指腸切除 w 從膽囊管插入導管，直至十二指腸乳頭， 以便手術中辨明膽管的走向和十二指腸乳 頭的位置 w Kocher切口游離十二指腸及胰頭，直至十 二指腸下曲，暴露腸系膜上靜脈。 w 切斷Treitz韌帶，切斷近端空腸。切斷空 腸的位置以切斷之空腸遠端拖過右側無張 力為合適 保留十二指腸乳頭的遠端十二指腸切除 w 近側空腸從腸系膜上靜脈后方拖至右上腹 w 在腸系膜上靜脈右側繼續(xù)切斷結扎空腸系膜血

8、管和十二指腸升部、水平部、降部遠端與胰頭 和十二指腸間血管，直至乳頭下方切斷十二指 腸。 w 將斷端遠側空腸經腸系膜上靜脈后方送至右側 腹腔，與十二指腸降部作對端吻合 保留胰膽管壁內段和十二指腸乳頭 w 切開十二指腸壁，暴露腸腔內的十二指腸乳頭。 在乳頭周圍切開粘膜，保留整個乳頭，其余腸 壁連同已分離好的十二指腸一并切除。 w 先重建膽胰管通路，再作十二指腸球部-空腸吻 合。 w 在擬與乳頭作吻合處切開空腸，在相對位置的 空腸前壁相當于乳頭對側的位置切開，在腸腔 內將乳頭周圍粘膜與空腸粘膜間斷縫合，植入 乳頭。 保留胰膽管壁內段和十二指腸乳頭 腸壁外切斷十二指腸壁的膽管胰管 w 當分離接近十二

9、指腸乳頭時，切斷膽管胰管匯 合部，并分別插入膽管、胰管的引流管，作為 十二指腸乳頭重建的標記，直至十二指腸全部 切除。 作膽管胰管與空腸的端側吻合，吻合方法與胰十二 指腸切除的胰管-空腸吻合相同，相對于胰膽管開口 處切開空腸，用不吸收無損傷縫線全層吻合胰膽管 與空腸腸壁，外加空腸漿膜與胰腺包膜的縫合，將 膽管、胰管引流導管經吻合口置入腸腔內 。 腸壁外切斷十二指腸壁的膽管胰管 注意點 w 在分離胰頭與十二指腸的過程中，關鍵 是尋找出無血的分離平面。此平面應盡 量靠近十二指腸并將其與胰頭稍加張力 便于分離。 注意點 w 十二指腸球部-空腸吻合時應避免吻合口張力 w 切斷結扎十二指腸第三、四部系膜時，由于系 膜短，結扎線容易滑