CCO容量監(jiān)護儀及臨床應(yīng)用

1、PiCCO容量監(jiān)護儀及臨床應(yīng)用容量監(jiān)護儀及臨床應(yīng)用 2 3 血流動力學(xué)：血流動力學(xué)： SV Preload 前負(fù)荷前負(fù)荷 (回心血量回心血量) Afterload 后負(fù)荷后負(fù)荷 (血管阻力血管阻力) Contractility 心肌收縮力心肌收縮力 心臟心臟克服血管阻力血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收 納回心臟進行養(yǎng)分的交換養(yǎng)分的交換，之后再運往全身的周而復(fù)始的行為。 4 CO心排量心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min） =SV（心臟每次搏血量）HR（心率） COCO 5 CO* 每搏輸出量每搏輸出量 SV* 血壓血壓 BP 前負(fù)荷前負(fù)荷* 心肌收縮力心肌收縮力*

2、后負(fù)荷后負(fù)荷* 心率心率 HR SVR* 6 現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?.心輸出量心輸出量! 前負(fù)荷怎樣補液前負(fù)荷怎樣補液OR利尿利尿?.全心舒張末期容積全心舒張末期容積! 后負(fù)荷如何血管活性藥物后負(fù)荷如何血管活性藥物?.系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力! 還是給與正性肌力藥物還是給與正性肌力藥物?.左室收縮力指數(shù)左室收縮力指數(shù)! 是否有肺水腫以及程度是否有肺水腫以及程度?.血管外肺水血管外肺水! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

3、 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? . PiCCO臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 CO GEDV dPmx SVR EVLW . * not available in the USA (p 63) 7 PULSION PiCCO plus Pulse Contour Cardiac Output 8 PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型管）型管） 動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCI AP AP 140 117 92 (CVP) 5 SVR

4、I 2762 PC HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 溫度測量電纜溫度測量電纜 壓力電纜壓力電纜 9 1.什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)? PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù) 的綜合， 用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理， 并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管： 脈搏輪廓分析技術(shù) 中心靜中心靜 脈注射脈注射 PULSIOCATH 校正校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 注射注射 t T P t 10 彈丸注彈丸注 射射 肺肺 PiCCO 導(dǎo)管導(dǎo)管 如：股動脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈 注射冷鹽水注射冷鹽水(

5、 8C)或室溫鹽水或室溫鹽水( 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時都伴隨時都伴隨 EVLW的升高的升高 34 373位重癥位重癥 ICU病人中病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，人感染，49人人ARDS， 48人人 頭部創(chuàng)傷，頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。人出血性休克。 根據(jù)根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。的數(shù)值病人分成四組。 Sakka et al , Chest 2002 EVLW與死亡率與死亡率 2 ELWI ml/ kg 35 利用利用 EVLW治療病人治

6、療病人 101位肺水腫病人隨時分成肺動脈導(dǎo)管（位肺水腫病人隨時分成肺動脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（）組與血管外肺水組（EVLW），分別），分別 依據(jù)依據(jù)PCWP和和EVLW的測量結(jié)果進行治療。的測量結(jié)果進行治療。 在在EVLW組的病人在組的病人在 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。的時間和機械通氣時間都顯著降低。 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天天15 天天9 天天7 天天 * 機械通氣天數(shù)機械通氣天數(shù) 住住ICU天數(shù)天數(shù) n=101 EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組 36 有肺水腫的病人測量

7、血管內(nèi)容積和有肺水腫的病人測量血管內(nèi)容積和EVLWI。 EVLWI和和 CVP或或PCWP之間沒有相關(guān)性。之間沒有相關(guān)性。EVLWI和和GEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。之間有明確關(guān)聯(lián)。 Boussat et al, Intensive Care Med, 2002 感染病人的感染病人的ELWI和和GEDI GEDI ml/m2 500 1000 1500 2000 ELWI * ml/kg CVP mmHg ELWI* , ml/kg PAOD mmHg ELWI* ml/kg 37 血流動力容量管理決策樹血流動力容量管理決策樹 CI (l/min/m2) GEDI (ml/m2) or ITBI (

8、ml/m2) ELWI* (ml/kg) (slowly responding) 700 850 700 700 850 700 850 ELWI (ml/kg) GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2) CFI (1/min) or GEF (%) 101010101010 V+V+!V+!V+CatCat OK! V- 700 850 700-800 850-1000 253025 700-800 850-1000 Cat 30 700 850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10 V- V+ = 增加容量增加容量 (!

9、 = 慎重慎重)V- = 減少容量減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物兒茶酚胺心血管藥物 * SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人 700 850 10Optimise to SVV* (%) 101010 測測 量量 結(jié)結(jié) 果果 目目 標(biāo)標(biāo) 治治 療療 1. 2. 不承諾完全合乎您的臨床實踐不承諾完全合乎您的臨床實踐 10101010 38 案例案例 1 74歲女性，發(fā)生車禍歲女性，發(fā)生車禍1小時后被送入急診小時后被送入急診 檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛 網(wǎng)膜下腔出血網(wǎng)膜下腔出血

10、 （GCS評分評分3），雙側(cè)胸部挫傷），雙側(cè)胸部挫傷 腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液 39 血壓70/45 mmHg 心率56 次分 CVP10 cmH2O SaO298% 40 超聲檢查 = 心臟功能良好，左心室舒張末期容積（LVEDV）足夠 此時已經(jīng)補液 3487 ml 血壓70/45 mmHg 心率56 次分 CVP10 cmH2O SaO298% 低血容量? 心臟挫傷? 心肌梗死? 肺栓塞? 高位脊髓損傷? 為什么她會出現(xiàn)低血壓為什么她會出現(xiàn)低血壓? 41 由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDVLVEDV，而且病人處，而且病

11、人處 于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果 血壓131/71 mmHg 心率104 bpm CVP10 cmH2O SaO298% 42 心輸出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26% EVLWi6.5 ml/kg 鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動脈內(nèi)插入了一條PiCCO導(dǎo)管（病 人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導(dǎo)管），結(jié)果 低! 低 (800-1000) 高 (10%) 正常 (10ml/kg) 43 大量給液大量給液 CO升高升高 新鮮凍血漿新鮮凍血漿 之前補液之前補液 血代血代 Hartmann液液 44 補液后補

12、液后 SVV（每搏量變異）下降（每搏量變異）下降 45 病人生命體征（CVP）正常時，也有存在低CO的可能 低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（ SVV） 可靠地說明前負(fù)荷低 46 案例案例 2 64歲男性，感染性休克歲男性，感染性休克 ，機械通氣，機械通氣 BP 100/55mmHg HR 90次次/分分 CVP 5cmH2O 47 PiCCO血流動力學(xué)參數(shù) 2 正常 ITBVI 901ml/m2 正常 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 9% 正常 SVRI 802 偏低 GEF 27 正常 提示外周血管擴張引起低的有效循環(huán)血量 48 處理：給予去甲腎上腺素升高血壓并收縮外

13、周血管提 高有效血容量 再次測量PiCCO數(shù) 值： BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 2 ITBVI 920ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300 49 案例案例 3 95歲男性，重癥胰腺炎歲男性，重癥胰腺炎 感染性休克感染性休克 機械通氣機械通氣 PEEP 5 BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2O PiCCO血流動力學(xué)參數(shù)：血流動力學(xué)參數(shù)： 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 35 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1000 偏低 50 處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺 再次測量PiCCO數(shù)值： BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 1300 51 兩個病人都有胸片 發(fā)白 案 例 分 析 33歲病人因肝血腫破裂進行各種液體治療而出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能衰竭 EVLW 只有 5 ml/kg CT顯示大量胸腔積液 PiCCO 測量 EVLW 正常 大量胸腔積